Introducción: La incidencia y las causas de implantación de marcapasos definitivo (PPM) tras cirugías de las arritmias siguen siendo poco conocidos debido a la variedad de patrones de lesión y fuentes de energía reportados en series cortas. Este estudio define la incidencia, las indicaciones y los factores de riesgo de PPM tras realizar una ablación tipo Cox-MazeIV (CMIV) cuando se realiza ya sea de forma exclusiva o como un procedimiento concomitante.
Métodos: Se realiza un análisis retrospectivo de 340 pacientes sometidos a CMIV ya sea de forma exclusiva (n=112) o concomitante (n=228). Se evaluaron la incidencia, la indicación y las variables asociadas a la PPM tras el primer año de la operación. El seguimiento se realizó a los 30días y al año, con un 90% de seguimiento.
Resultados: La incidencia de PPM tras un procedimiento CMIV exclusivo fue del 5%. Los pacientes con operaciones cardíacas concomitantes tuvieron un incremento no estadísticamente significativo de PPM a los 30 días (11 vs 5%, p=0,14) y tras un año (15 vs 6%, p=0,06) en comparación con los pacientes con CMIV exclusiva. De los pacientes que requirieron marcapasos, la disfunción del nódulo sinusal estuvo presente en el 79% (35/44) de los pacientes en toda la serie, y en el 88% (8/9) tras CMIV exclusivo. En los pacientes con PPM, el 84% (37/44) permanecían estimulados en el último seguimiento. El análisis multivariado identificó la edad (odds ratio=1,10 [1,06-1,14], p<0,001) como la única variable asociada con un mayor riesgo de un PPM después de cualquier procedimiento CMIV.
Conclusiones: El riesgo de PPM después de un procedimiento CMIV exclusivo es del 5% y aumenta con la edad. La necesidad de un PPM después de un CMIV es en gran parte debida a la disfunción del nodo sinusal, aparentemente irrecuperable. Estos datos deben ayudar a los médicos que aconsejan a los pacientes sobre los riesgos perioperatorios asociados con el CMIV.
ComentarioEn este estudio retrospectivo observacional el equipo «heredero» del Dr. Cox ilumina un poco más el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular (FA). Numerosos son los patrones de ablación y energías empleadas en el tratamiento quirúrgico de la FA. Consecuentemente se hace complejo el análisis de resultados y de complicaciones posibles a dichos tratamientos dada su multiplicidad, los escasos tamaños de las series o la equívoca equivalencia terminológica empleada, entre otros.
El estudio describe que en su experiencia (no desdeñable) a lo largo de 10años (entre 2002 y 2011) la incidencia de necesidad de implantación de marcapasos tras cirugía tipo Cox-MazeIV mediante ablación bipolar apoyada con crioablación es del 5% de los pacientes a los que se realiza una ablación exclusivamente (n=112). Este porcentaje se incrementa hasta el 11% (aunque sin llegar a ser una diferencia estadísticamente significativa) en el caso de los pacientes en los que se realiza dicho procedimiento de forma concomitante (n=228). El seguimiento se realizó durante los 30 primeros días tras la intervención y al año de la misma, en un 90% de la población estudiada. Al año de seguimiento la necesidad de marcapasos se incrementó al 6 y al 15%, respectivamente (p=0,06). Este resultado mejora el obtenido por el mismo grupo1 mediante la técnica predecesora de corte-sutura Cox MazeIII con incidencias del 8 al 23% de necesidad de marcapasos. También mejora sustancialmente los resultados publicados recientemente tras ablación percutánea2.
El grupo de pacientes que precisó de marcapasos fue claramente de mayor edad media (71±9 frente a 61±12años), presentaron una mayor presencia de enfermedad vascular periférica (20 vs 9%, p=0,03) y menores tamaños auriculares (5,0±1,1 vs 5,3±1,1cm, p=0,05). No hubo diferencia alguna en cuanto al tipo de FA, a la duración de la misma o a la realización de ablación previa (percutánea, se supone). El análisis multivariado mostró que la edad es el único factor independiente predictor de necesidad de marcapasos.
Si observamos el subgrupo de pacientes intervenidos de FA de forma exclusiva, estos fueron más jóvenes (56±11 vs 66±11años, p<0,001), tenían una FA de mayor duración (88±78 vs 60±75meses, p<0,001) y menores tamaños auriculares (4,8±1,1 vs 5,6±3,4cm, p=0,001). De estos, además, el 47% ya habían recibido al menos una ablación percutánea previa.
En cuanto a la indicación de implantación de marcapasos, en el 68% fue por disfunción del nódulo sinusal, solo el 20% mostraron disfunción del nódulo AV y el 11% disfunción combinada de ambos nódulos. Esta proporción se mantuvo similar en ambos grupos: el de cirugía exclusiva y el de cirugía concomitante. En todos los casos el tratamiento fue la implantación de un marcapasos DDD (incluidos los que se hallaban en FA, ante la expectativa de su retorno a ritmo sinusal).
En su comentario hacen hincapié en la mejora de los resultados frente a la ablación tipo Cox-MazeIII (que como ellos definen es similar pero mediante corte y sutura), debido a una mayor precisión de la ablación bipolar. No encuentran explicación clara del mecanismo por el que la edad es factor predictivo de necesidad de marcapasos, intuyendo que la edad conllevaría una mayor probabilidad de anormalidades de conducción, así como infartos preoperatorios.
Desgraciadamente, ellos mismos admiten que no pueden opinar sobre el papel que juegan las lesiones auriculares derechas en esta necesidad de marcapasos (recordemos que la mayoría lo son por disfunción del nódulo sinusal), dado que no poseen población con lesiones limitadas a aurícula izquierda.
Llama la atención en la discusión su limitación al tratamiento con antiarrítmicos en el postoperatorio solo a pacientes con «razonable» frecuencia cardíaca.
Echamos en falta un mínimo apunte sobre resultados de la ablación y otras complicaciones del procedimiento, aunque entendemos que no es la finalidad de esta publicación. Recomendamos la lectura de dicho análisis realizado por el mismo grupo en otra publicación3.
Si comparamos los resultados publicados con los del registro español (RECA 2011)4, curiosamente apuntan en la misma dirección, puesto que la necesidad media de implantación de marcapasos fue del 4,1%, y curiosamente similar en todas las fuentes de energía empleadas. No obstante, dada la escasez de la muestra, no puede ser afirmado de forma categórica.
Para resumir, creemos que este estudio ayuda a esclarecer, de la mano de uno de los grupos pioneros en ablación quirúrgica, uno de los posibles efectos adversos de la ablación quirúrgica pero actualizado a las actuales tecnologías de ablación y con menor incidencia que tras ablación percutánea. Queda por elucidar si entre las causas de necesidad de estimulación se encuentra el abordaje biauricular.
