El estudio Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) comparó los resultados clínicos y angiográficos de la cirugía de revascularización coronaria (CRC) con y sin bomba para comprobar la eficacia relativa de las 2 técnicas.
Métodos y resultadosDesde febrero de 2002 hasta mayo de 2007, el estudio ROOBY randomizó 2.203 pacientes intervenidos de CRC con y sin bomba. El seguimiento angiográfico se obtuvo en 685 pacientes sin bomba (62%) y en 685 pacientes con bomba (62%). Los angiogramas fueron analizados según la clasificación de FitzGibbon (A: ampliamente permeables, B: flujo limitado, O: ocluidos) y se valoró si la revascularización fue efectiva. Se definió como revascularización efectiva lo siguiente: cada 1 de los 3 territorios coronarios principales con lesiones significativas estaban revascularizados con un injerto de calidad FitzGibbon A en la arteria coronaria enferma más importante, y además no existían nuevas lesiones postanastomóticas. La CRC sin bomba obtuvo unas frecuencias de permeabilidad FitzGibbon A menores que la CRC con bomba para conductos arteriales (85,8 versus 91,4%; p=0,003) y para injertos venosos (72,7 versus 80,4%; p<0,001). Un menor número de pacientes sin bomba fueron revascularizados de forma efectiva (50,1 versus 63,9% con bomba; p<0,001). Al analizar cada territorio coronario, la revascularización efectiva fue peor en la CRC sin bomba que con bomba (en todos p<0,001). La frecuencia de eventos cardíacos adversos al año fue del 16,4% en pacientes con revascularización no efectiva versus el 5,9% en pacientes con revascularización efectiva (p<0,001).
ConclusionesLa CRC sin bomba obtuvo unas cifras de permeabilidad FitzGibbon A para injertos arteriales y venosos significativamente menores, y una revascularización efectiva también menor al compararla con la CRC con bomba. Al año, los pacientes con revascularización menos efectiva tuvieron una frecuencia mayor de eventos adversos.
Hattler et al.1 nos presentan los resultados angiográficos a 1 año de los pacientes incluidos en el estudio ROOBY. Los resultados iniciales fueron publicados en 2009 por Shroyer et al.2 concluyendo que la CRC sin bomba era significativamente inferior en el endpoint combinado a 1 año de muerte, infarto de miocardio y necesidad de revascularización cuando se compara con la CRC con bomba. No podemos pasar por alto el gran número de críticas que recibió dicho estudio por el bajo nivel de experiencia en CRC sin bomba de los cirujanos. El hecho de que el requisito mínimo de cirugías sin bomba para participar fuera 20, que la mayoría de las intervenciones sin bomba (55%) se realizara por un residente como primer cirujano, que la aportación media de CRC sin bomba por cirujano fuera 3,3 casos/año durante 5 años, el alto grado de conversiones a cirugía con bomba (12,4%) y la alta incidencia de revascularización incompleta (18%) demuestran que existía una asimetría evidente en la experiencia de los cirujanos entre las 2 técnicas que se compararon. Como posteriormente se ha dicho, el estudio ROOBY representa la comparación de la CRC con bomba con la curva de aprendizaje de cirujanos y residentes con poca experiencia en cirugía sin bomba. Recientemente, se han publicado los resultados a 1 año de los mayores estudios randomizados realizados hasta la fecha comparando CRC con y sin bomba: CORONARY (4.752 pacientes)3 y GOPCABE (2.539 pacientes)4. En dichos estudios, el nivel de experiencia requerido en CRC sin bomba fue muy superior. Y a diferencia del estudio ROOBY, no encontraron diferencias significativas a 1 año en los eventos adversos valorados.
En nuestro artículo, Hattler et al. no solo analizan si el injerto está permeable u obstruido, sino que, al aplicar la clasificación de Fitz-Gibbon, valoran la calidad de las anastomosis. Y encuentran que la CRC sin bomba presenta significativamente peor calidad de anastomosis (FitzGibbon tipo A) en los conductos arteriales, los venosos y en cada 1 de los 3 territorios coronarios. Puede ser interesante matizar algunos aspectos. La diferencia en la calidad de la anastomosis de los injertos venosos (72,2 vs. 80,4%; p<0,001) entre CRC sin bomba y con bomba es mucho más amplia que la de los conductos arteriales (85,8 vs. 91,4%; p=0,003). De hecho si se valora únicamente permeabilidad (abierto u obstruido), los injertos arteriales en general (92,9 vs. 94,8%; p=0,13) y las mamarias pediculadas en particular (95 vs. 96,4%; p=0,27) no presentan diferencias significativas entre CRC sin bomba y con bomba. Es necesario aplicar la clasificación de FitzGibbon para encontrar dichas diferencias.
Cuando Hattler et al. analizan los territorios coronarios, las diferencias de permeabilidad a la arteria descendente anterior (95,3 vs. 96,2%; p=0,48) y coronaria derecha (79,5 vs. 86,7%; p=0,16) no son significativas. Y cuando valoran la calidad de la anastomosis en dichos territorios, las diferencias son menores que en el territorio de la arteria circunfleja. Y es que en la CRC sin bomba, los injertos en cara anterior y a coronaria derecha son técnicamente menos demandantes y requieren una curva de aprendizaje menor; lo cual concuerda con el nivel de experiencia de los cirujanos que participaron. En manos expertas en CRC sin bomba, la permeabilidad de los injertos a 1 año en un estudio randomizado revela, no solo no encontrar diferencias entre las 2 técnicas en la permeabilidad de la arteria mamaria a la descendente anterior (97,2 vs. 98,7%; p > 0,99), sino tampoco existir diferencias en la permeabilidad de injertos venosos a la arteria circunfleja (89,7 vs. 93,4%; p=0,52)5.
De todas maneras, este artículo no deja de ser una llamada de atención a los grupos quirúrgicos que realizamos CRC sin bomba. Y es que el caballo de batalla de la CRC sin bomba no es tanto el número de injertos como la calidad de las anastomosis. El uso de shunt coronarios que sirven de tutor y evitar el pinzamiento distal de la arteria coronaria son maniobras quirúrgicas de la cirugía sin bomba que aseguran una mayor calidad de las anastomosis. En este sentido, Hattler et al. revelan la aparición de una nueva lesión distal a la anastomosis (en probable relación con el pinzamiento distal de la coronaria) hasta en el 4,3% de los injertos realizados sin bomba. Desafortunadamente, el estudio ROOBY no detalla la técnica quirúrgica de las anastomosis realizadas sin bomba y no se especifica si usaron shunt coronarios, pinzamiento distal o sopladores.
La gran aportación de este artículo es la relación que demuestran entre revascularización efectiva y eventos adversos a 1 año. El riesgo relativo de infarto de miocardio o necesidad de revascularización fue 2,77 veces más alto en pacientes con 1 o más territorios revascularizados de forma no efectiva. Y la aparición de estos eventos adversos a 1 año fue todavía mayor (19,7%) cuando el territorio revascularizado de forma no eficaz fue el anterior.
Por último, no debemos olvidar que el gran beneficio de la cirugía sin bomba se obtiene en los pacientes de alto riesgo. Y sabemos que en estudios randomizados, como el ROOBY, se incluyen pacientes muy seleccionados y de bajo riesgo, realidad que no se corresponde con la práctica clínica cotidiana. En el artículo de Hattler et al. el 99,3% eran hombres, solo el 4% presentaba disfunción ventricular severa, no se incluyeron pacientes con insuficiencia renal y el número de reoperados fue muy escaso (0,2%). En este tipo de población la CRC sin bomba difícilmente puede mejorar la morbimortalidad esperada.
En conclusión, el artículo de Hattler et al. nos deja diferentes puntos de discusión. El grado de experiencia de los cirujanos en CRC sin bomba es importante a la hora de valorar los resultados. Habría que aclarar qué grado de experiencia en cirugía sin bomba es necesario para igualar los resultados de la CRC con bomba en pacientes de bajo riesgo. Es interesante continuar realizando estudios que testen con angiografías la calidad de las anastomosis que realizamos. La cirugía sin bomba ofrece un beneficio muy importante en morbimortalidad a los pacientes de alto riesgo y por tanto debe contemplarse en el repertorio de cualquier equipo quirúrgico cardíaco.
