No parece claramente demostrada la inferioridad del recambio mitral frente a la reparación mitral en el tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica crónica. Este estudio multicéntrico pretende proporcionar una contribución a esta cuestión.
MétodosDe los 1.006 pacientes con insuficiencia mitral isquémica crónica y disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%) intervenidos en 13 instituciones italianas entre 1996 y 2011, 298 (29,6%) fueron sometidos a reemplazo de la válvula mitral, mientras que 708 (70,4%) recibieron reparación de la válvula mitral. Los grados de propensión se calcularon por un modelo de regresión logística multivariable no parsimonioso, y 244 pares de pacientes fueron emparejados con éxito usando calibradores de anchura 0,2 desviación estándar de la logit de los grados de propensión. La mediana de la diferencia postemparejamiento estandarizada fue de 0,024 (rango, 0–0,037) y en ninguna de las covariables superó el 10%.
ResultadosLas muertes tempranas fueron del 3,3% (n=8) en la reparación de la válvula mitral en comparación con el 5,3% (n=13) en la sustitución de la válvula mitral (P=.32). La supervivencia a los 8 años fue de 81,6±2,8% y el 79,6±4,8% (P=.42), respectivamente. La ausencia de reoperaciones por todas las causas y reoperación relacionada con la válvula eran 64,3±4,3% frente al 80±4,1% y 71,3±3,5% frente a 85,5±3,9 en la reparación de la válvula mitral y el reemplazo de la válvula mitral, respectivamente (P < 0,001). La actual ausencia de complicaciones relacionadas con la válvula fue de 68,3±3,1% frente a 69,9±3,3% en reparación de la válvula mitral y el reemplazo de la válvula mitral, respectivamente (p=.78). La función ventricular izquierda no mejoró significativamente, y fue comparable en los 2 grupos después de la intervención (36,9 vs. 38,5%, p=0,66). En el análisis de regresión por competencia, la reparación de la válvula mitral resultó ser un fuerte predictor de reintervención (razón de riesgo, 2,84, P <0,001).
ConclusionesLa sustitución de la válvula mitral es una opción adecuada para los pacientes con insuficiencia mitral isquémica crónica y deterioro de la función ventricular izquierda. Proporciona mejores resultados en términos de ausencia de reoperaciónes con comparables tasas de complicaciones relacionadas con la válvula
El papel de la cirugía en la insuficiencia mitral isquémica crónica es muy controvertido, donde existen publicaciones que hablan a favor de la reparación mitral con anillo restrictivo1 o con los anillos diseñados específicamente para dicho fin, pero con recurrencia de dicha patología en frecuencia no desdeñable, y el recambio valvular mitral, con o sin respetar el aparato subvalvular, donde la mortalidad postoperatoria puede ser algo mayor a cambio tiene menos recurrencia de la insuficiencia mitral2.
Este trabajo multicéntrico fue diseñado para dar algo de luz sobre dicha controversia, es un trabajo retrospectivo donde se ha podido analizar un grupo de 244 pacientes sometidos a reparación valvular mitral frente a otro de 244 pacientes sometidos a sustitución valvular mitral.
Es llamativo que la mortalidad postoperatoria precoz es bastante baja y no difiere, siendo algo mayor en la sustitución, aunque en muchos de los pacientes con sustitución no se haya preservado el aparato subvalvular, se han empleado válvulas mecánicas y biológicas. La recurrencia de la insuficiencia mitral en el grupo reparado ha sido significativamente mayor que el grupo con sustitución. Es interesante señalar que los anillos empleados en la mayoría de los pacientes no son los diseñados específicamente para la reparación mitral isquémica, y la técnica empleada ha sido a criterio del cirujano. Uno de los puntos menos fuertes de este trabajo es que no detalla o no estudia por qué se ha elegido una técnica u otra, ya que es interesante saber en qué pacientes ha habido recurrencia de la reparación y sus mecanismos; los autores lo achacan a no disponer de ecos previas detalladas en pacientes intervenidos hace más de 15 años.
La supervivencia a largo plazo ha sido similar en ambos grupos, y la función ventricular no ha experimentado mejoría en ninguno de los 2 grupos, y dentro del grupo de sustitución no se ha encontrado diferencia significativa entre la preservación total de válvula, del velo posterior y la no conservación de la misma. Este resultado es similar al de otros autores donde no encuentran diferencia en la supervivencia según el empleo de la reparación o el recambio mitral3.
El papel de la reparación mitral en la patología degenerativa es bien definido y con buenos resultados, siendo de elección por delante del recambio mitral. Pero no parece aplicable a la insuficiencia mitral isquémica con disfunción ventricular, cuyos resultados no son tan buenos con tasa de recurrencia alta, en pacientes con cirugía coronaria y de alto riesgo, donde la reintervención supondría un desafío y un importante riesgo de mortalidad. Este artículo, con sus limitaciones, trata de dar luz sobre el tratamiento que se ha de realizar y concluye que el recambio mitral es una opción adecuada y con menos tasa de recurrencia que la reparación, teniendo en cuenta que la mortalidad precoz, la supervivencia y la función ventricular no se ven influidas por la técnica empleada. Pero es importante identificar los mecanismos y las causas que hacen que falle la reparación, o dicho de otro modo, sería importante para los cirujanos identificar qué técnica es más adecuada para qué enfermo, y esa respuesta no la da este trabajo.
