Una de las principales ventajas de la cirugía de derivación coronaria (CABG) con respecto al intervencionismo coronario percutáneo es su durabilidad; sin embargo, en la actualidad, hay información escasa acerca de la tasa y predictores de revascularización coronaria de repetición después de la cirugía de derivación coronaria.
Métodos y resultadosSe incluyeron los pacientes de edad igual o superior a 65 años de la Base de Datos Nacional de Cirugía Cardíaca de Adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos que fueron sometidos a una primera CABG aislada desde 1991 hasta 2007 (n=723.134, mediana de edad 73 años). Después de vincular los datos procedentes de Medicare, se examinaron los resultados a largo plazo de la CABG (hasta 18 años después de la cirugía) se examinaron usando las curvas de incidencia acumulada. Se utilizó el análisis multivariable de riesgos proporcionales de Cox para identificar los factores asociados con las tendencias de repetición de revascularización y variabilidad a 1 y 5 años. Se encontró que la tasa de supervivencia general a los 18 años fue del 20%. La incidencia acumulada de la revascularización de repetición (intervencionismo coronario percutáneo o CABG, más a menudo intervencionismo coronario percutáneo) fue 2, 7, 13, y 16% a 1, 5, 10, y 18 años después de la cirugía, respectivamente. La tasa de repetición de los procedimientos de CABG es bastante baja para los mismos momentos de seguimiento (0,1, 0,6, 1,3, y 1,7%, respectivamente). El género femenino, la gravedad de la enfermedad representada por una historia de intervención coronaria percutánea, la diálisis preoperatoria y la revascularización parcial se asociaron fuertemente con una tasa de revascularización más alta, mientras que la edad avanzada, la enfermedad del tronco común y el tabaquismo se asociaron con una tasa más baja. Aproximadamente hubo una variación de 2 veces en la tasa de repetición de revascularización entre centros a 1 año (rango intercuartil 1,7–3,6%) y 5 años (rango intercuartil 6,7–12,0%).
ConclusionesInfrecuentemente se repite la revascularización en los pacientes mayores sometidos a CABG; sin embargo, las proporciones varían de manera sustancial según los subgrupos de pacientes y los centros.
El presente estudio se centra en la necesidad de una nueva revascularización en pacientes mayores de 65 años tratados previamente con cirugía coronaria. Para ello, se utiliza la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, buscando los pacientes con una primera cirugía de revascularización aislada (no emergente) intervenidos entre 1991 y 2007 y con seguimiento vinculado al programa Medicare. Se excluyen, por tanto, los pacientes más jóvenes de 65 años y los ya reintervenidos. Además, se crea un subgrupo específico de pacientes operados entre los años 2001 y 2003 para analizar los factores contemporáneos asociados al hecho de la reoperación. Además, se quiso estudiar la variación en la necesidad de revascularización según centros, precoz (antes del primer año) y tardía (entre el primer y el quinto año), para lo que se escogieron hospitales con más de 100 intervenciones al año entre los años 2001 y 2003.
La mediana de edad de los pacientes fue de 73 años y el 75,8% fueron varones. La mediana de seguimiento fue de 8 años con un máximo de 18 años. Para el subgrupo de pacientes intervenidos entre 2001 y 2003, la mediana de seguimiento fue de 6,9 años.
La supervivencia de la serie a 18 años fue del 20% con unos índices acumulados de revascularización de 2, 7, 13 y 16%, a 1, 5, 10 y 18 años, respectivamente. La mayoría de los procedimientos de revascularización (93%) se llevaron a cabo de manera percutánea, mientras que los índices acumulados de cirugía de revascularización fueron del 0,1, 0,6, 1,3 y 1,7% a 1, 5, 10 y 18 años, respectivamente. Para el grupo de pacientes más jóvenes (entre 65 y 69 años), la necesidad de revascularización a 18 años fue del 30%, de la cual solo el 4,5% correspondía a cirugía. Los pacientes mayores de 80 años solo se revascularizaron un 11% a 18 años, y solo se reintervinieron un 0,5%.
Los factores que se asociaron a revascularización fueron: pacientes jóvenes, género femenino, diabetes, intervencionismo coronario previo y revascularización subóptima (incompleta). El género femenino y la revascularización incompleta se asociaron tanto a revascularización precoz como tardía y la obesidad se asoció con la tardía.
Hay varias razones por las que reintervenir a un paciente sometido a cirugía de revascularización previa. Una es la progresión de la enfermedad, ya sea a nivel de los vasos nativos o a nivel de los injertos1. Otra es la revascularización incompleta que, ocasionalmente, puede causar inestabilidad clínica y obligar a tratar de nuevo. Sobre la progresión de la enfermedad poco podemos hacer. Debemos aconsejar a los pacientes que eviten y controlen los factores de riesgo clásicos, enseñándoles la importancia de la dieta y del ejercicio físico y, cómo no, que resulta fundamental el cumplimiento del tratamiento farmacológico. No solo los antiagregantes, sino también las estatatinas tienen un papel fundamental en el control de la placa y la progresión de la enfermedad arterial2.
Obviamente que al intervenir a un paciente nuestra intención debe ser conseguir una revascularización lo más completa posible. Pero no es menos cierto que los pacientes que se nos refieren para cirugía coronaria en la actualidad acostumbran a tener una enfermedad muy evolucionada, con afectación multivaso y difusa, con posible intervencionismo previo y, ocasionalmente, con vasos límites para ser injertados. Honestamente, no siempre se puede conseguir una revascularización completa. Lo que realmente es importante es que los injertos que se puedan hacer se hagan bien. Es fundamental el control en quirófano del f lujo de los injertos y repetirlos si es necesario, y pensar en utilizar injertos arteriales siempre que sea posible, sobre todo en los pacientes más jóvenes3.
Si, a pesar de todo, un paciente necesita ser revascularizado de nuevo, no siempre la mejor opción será la quirúrgica. Las reintervenciones son, por lo general, laboriosas y conllevan un mayor riesgo. El desarrollo del intervencionismo percutáneo en la actualidad permite tratar a estos pacientes con unas posibilidades de éxito elevadas y con menor riesgo, en general. Incluso el tronco común es fácilmente abordable de manera percutánea en un paciente con un injerto permeable a la arteria descendente anterior4.
Así se evidencia en el presente estudio, probablemente un reflejo fiel de la situación actual también en nuestro medio. Conocemos cuántas intervenciones de cirugía coronaria se realizan en España, pero no cuántas de ellas corresponden a reintervenciones5. Este estudio está bien diseñado, buscando no tanto un número elevado de pacientes (que lo es, sin duda) como un seguimiento suficiente. Marca, claramente, qué objetivos se quieren conseguir y conlleva un trabajo estadístico correcto. Es cierto que, por las características de la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y del programa Medicare, se pueden quedar muchos pacientes en el tintero. Además, las conclusiones son aplicables a los pacientes mayores y no a los más jóvenes, aunque la mediana de edad de los pacientes que se intervienen de cirugía coronaria en Estados Unidos es de 65 años, por lo que este estudio puede considerarse representativo.
