Se presentan los resultados del Registro de Actividad de la Ablación Quirúrgica de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular del año 2007. Recogidos los datos de 13 hospitales públicos, supone un 30% de la totalidad de centros públicos con cirugía cardíaca del país. Fueron realizadas un total de 301 ablaciones quirúrgicas. La arritmia más tratada fue la fibrilación auricular, en un 98%, las otras arritmias fueron el flutter auricular (1%) y la taquicardia ventricular (1%). La cirugía de ablación fue un procedimiento primario en un 8%. El patrón de lesión auricular más frecuente fue el mini-Maze en un 41%, seguido del Maze IV en un 21%. un 6% de los procedimientos se realizaron mediante un abordaje quirúrgico de mínima invasión.
The Registry of Surgical Ablation of Cardiac Arrhythmias of the Spanish Society of Thoracic-Cardiovascular Surgery corresponding to 2007 is presented. Data were collected from 13 public hospitals, 30% of all cardiac surgical centres in the country. The total procedures reported were 301 surgical ablations. The most common treated arrhythmia was atrial fibrillation, up to 98%; other surgical arrhythmias were atrial flutter (1%), and ventricular tachycardia (1%). Surgical ablation was the primary procedure in up to 8%. the most frequent lesion pattern was atrial mini-Maze 41%, followed by the Maze IV 21%. Six percent of the procedures were performed using a mini-invasive surgical approach.
La ablación quirúrgica de las arritmias es actualmente una terapia plenamente establecida dentro de la cirugía cardíaca. En este sentido, el Grupo de Trabajo en Cirugía de las Arritmias y Estimulación Cardíaca de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular (SECTCV) ha publicado recomendaciones sobre sus indicaciones y los requerimientos mínimos técnicos y humanos que para su realización debe poseer un equipo quirúrgico1,2. Sin embargo, en nuestro país la información disponible sobre la práctica de estas técnicas ha sido, hasta el momento, muy escasa y publicada de forma individual por algunos centros.
En este artículo se presenta el Registro Nacional de Ablación Quirúrgica, realizado por el Grupo de Cirugía de las Arritmias y Estimulación Cardíaca de la SECTCV, correspondiente al año 2007, que constituye la primera referencia de la actividad en nuestro país. La finalidad de este nuevo registro es conocer en España la actividad quirúrgica en las taquiarritmias, de origen auricular y ventricular. De esta forma la SECTCV dispone de información a fin de velar por la calidad y salvaguarda de dicha actividad quirúrgica.
MétodosLos datos han sido recogidos mediante un formulario electrónico remitido por la SECTCV a todos los servicios españoles de cirugía cardíaca y cardiovascular, los cuales han participado y respondido de forma voluntaria. La recopilación es retrospectiva de la actividad quirúrgica en ablación cardíaca realizada en el año 2007. La tabla I muestra los 13 centros participantes, cuya diferente actividad depende del grado de desarrollo del programa en cirugía de arritmias. El manejo de los datos ha sido anónimo, tanto por parte de los pacientes intervenidos, como por parte de los centros participantes. Dichos datos se han centralizado en el coordinador del registro (R. Rodríguez), encargado de gestionar toda la información.
Registro nacional de ablación quirúrgica 2007. hospitales participantes
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La actividad quirúrgica realizada se ha desglosado en los siguientes seis tipos de arritmias: taquicardia auricular (focal y reentrante), flutter auricular, fibrilación auricular (FA), ablación - modulación del nodo auriculoventricular, vías accesorias auriculoventriculares y taquicardia ventricular.
El registro ha recopilado información acerca del tipo de indicación quirúrgica. Procedimiento primario y secundario, es decir, asociado a otro tipo de intervención concomitante. La cardiopatía estructural asociada o no a la arritmia. El tipo de energía de ablación: corte-sutura, radiofrecuencia (RF) unipolar, RF bipolar, microondas, crioablación, láser, ultrasonidos, diatermia u otras fuentes de energía. La cámara cardíaca sometida a ablación, aurícula y ventrículo, derecho e izquierdo. El abordaje quirúrgico: endoscópico, de mínima invasión y estereotomía, así como la realización de mapeos electrofisiológicos y/o pruebas de comprobación intraoperatorias.
Consideración especial tiene la FA, en la que se ha registrado además otra información. Concretamente, el tipo de FA, atendiendo a la clasificación de las actuales guías clínicas3, FA paroxística (<7 días de duración), persistente (duración >7 días pero tratable mediante cardioversión) y la permanente (o crónica). La variedad de patrones de lesiones quirúrgicas de ablación son definidos a continuación (Fig. 1):
Ablación de venas pulmonares: aislamiento selectivo e independiente de las venas pulmonares izquierdas y derechas.
Box lesion: aislamiento conjunto de las venas pulmonares, izquierdas y derechas, incluyendo la cara posterior de la aurícula izquierda.
Mini-Maze: supone un box lesion con las líneas de ablación del istmo mitral, la línea a la orejuela izquierda, y en la aurícula derecha tan sólo la línea del istmo cavotricuspídeo.
Maze IV: el mini-Maze, aunque con la ablación selectiva e independiente de las venas pulmonares izquierdas y derechas, es decir, el aislamiento de las venas pulmonares según el patrón 1 (no box lesion).
Maze III o biauricular: mini-Maze con la ablación completa de la aurícula derecha, es decir, además del istmo cavotricuspídeo, la línea de la fosa oval, crista terminalis, y de la orejuela derecha hasta válvula tricúspide.
Maze derecho: líneas de ablación del istmo cavotricuspídeo, crista terminalis, orejuela derecha y fosa oval.
Otros aspectos técnicos relevantes de la cirugía de ablación y que han sido recogidos son la exclusión de la orejuela izquierda, con o sin amputación de la misma, y la reducción del tamaño auricular. La definición de FA primaria incluye la no asociada a cardiopatía estructural, con independencia de su relación con la hipertensión arterial sistémica.
En este registro ha sido comunicado el porcentaje de éxito de la ablación en las distintas arritmias, aunque excluyendo la FA. El resultado final de la ablación de la FA no es recogido en este registro por no ser inmediato postoperatorio, pues requiere de un tiempo de seguimiento mínimo de 3–6 meses para concluir datos4. La mortalidad de los procedimientos es la hospitalaria, es decir, la acontecida durante los primeros 30 días del postoperatorio5.
El análisis estadístico se ha limitado a ser meramente descriptivo. Las variables cuantitativas se expresan como media, y las cualitativas en porcentajes.
ResultadosUn total de 13 hospitales públicos han colaborado con el registro, que representa un 30% de los centros públicos españoles (Tabla I). La actividad total ha sido de 301 ablaciones quirúrgicas, una media de 23 ablaciones/centro (rango entre 4–58).
Las arritmias tratadas quirúrgicamente, por orden de frecuencia, han sido: la FA en un 98%, flutter auricular 1% y arritmias ventriculares 1%. No se ha informado de ningún procedimiento de ablación en el resto de arritmias (Fig. 2).
Frecuencia relativa de los diferentes tipos de sustrato. TAF: taquicardia auricular focal; TAR: taquicardia auricular reentrante; Fl: flutter auricular; FA : fibrilación auricular; NAV: ablación del nodo auriculo-ventricular; VA: ablación de vías accesorias; TV: taquicardia ventricular.
Los procedimientos fueron asociados en su mayoría, un 92%, y en tan sólo un 8% fue una cirugía primaria de arritmias. El número de centros con programa de cirugía primaria de arritmias fue de cuatro (30%). En caso de indicación primaria fueron usadas técnicas de mínimo acceso; en un 6% (18 pacientes) de los procedimientos se realizó con abordaje epicárdico por minitoracotomía bilateral, en cuatro casos (1.5%) epicárdico unilateral por toracoscopia con tres puertos.
La fuente de energía más empleada fue la crioablación en un 49%, seguido de la RF 44% (6% unipolar y 38% bipolar), las microondas 11,5%, y los ultrasonidos 8% (Fig. 3).
Se han realizado tres ablaciones, una por flutter atípico izquierdo y dos flutter típico. En todos los casos se trató de un procedimiento asociado a cirugía valvular. Las energías empleadas fueron: radiofrecuencia unipolar, microondas y crioablación. Mortalidad hospitalaria nula.
Fibrilación auricularSe han registrado un total de 295 ablaciones, en 62 pacientes (21%) por FA paroxística, 22 persistente (7,4%) y 211 permanente (71,5%). En 24 pacientes (8%) se trató de FA aislada, y en el 92% restante FA asociada a cardiopatía estructural. El tipo de cardiopatía estructural fue isquémica en 30 casos (10%), valvulopatía en 263 (89%), enfermedad congénita en tres (1%), y en un caso por miocardiopatía dilatada.
La FA aislada se realizó mediante minitoracotomia bilateral en un 6% (18 casos), por toracoscópica puertos en 1,5% (4 casos), y esternotomía completa 0,75% (dos casos). Un 1% (4 casos) de la FA aislada se realizó con ayuda de circulación extracorpórea. La mayoría de los casos de FA aislada (95%) tenían realizada una ablación percutánea previa no exitosa. En la figura 3 están representadas las diferentes fuentes de energía empleadas en la ablación de la FA.
El patrón de lesiones auriculares más frecuente fue mini-Maze en un 41%, Maze IV 21%, aislamiento selectivo de venas pulmonares 18,5%, Maze III 16,6%, y box lesion 2,6% (Fig. 4).
En 11 casos (3,7%) se realizó alguna técnica de reducción del tamaño auricular, y en 78 pacientes (26,4%) se realizó exclusión de orejuela izquierda, con o sin exéresis de la misma. Se realizó prueba de comprobación del aislamiento de las venas pulmonares en 17 casos, todos en FA aislada. La mortalidad hospitalaria fue nula en todos los procedimientos aislados, y del 2,9% en los asociados.
Taquicardia ventricularSe ha realizado un total de tres procedimientos, todos asociados a miocardiopatía isquémica (fracción de eyección <30%). Además de la crioablación del sustrato, se realizó en todos la revascularización coronaria con un remodelado quirúrgico del ventrículo izquierdo. Escarectomía en dos de los casos. Mortalidad hospitalaria nula.
DiscusiónUno de los objetivos de este Grupo de Cirugía de las Arritmias y Estimulación Cardíaca de la SECTCV es la presentación ante la comunidad científica de los datos de la actividad anual en nuestro país. La actividad en esti-mulación cardíaca no ha sido recogida, y tan sólo son datos de la ablación quirúrgica.
Los centros participantes son la mayoría de los grupos quirúrgicos con programas en activo en ablación de arritmias, sin embargo sólo representan el 30% de los centros nacionales. Sabemos que la principal limitación de todo registro es la participación, que puede limitar su representatividad, y por ello creemos que hay que tomar estos primeros datos con cautela. Existen muchos otros centros, públicos y privados, con actividad no comunicada que, no obstante, creemos irán apareciendo en el próximo registro, ya en curso. Por ser el primer registro no podemos analizar los posibles cambios producidos respecto a años anteriores.
Creemos que la actividad de la cirugía de ablación en España, en términos absolutos, es notable, existiendo poca diferencia con el Registro Nacional de Ablación con Catéter6 de 2006, en el que se comunican 540 ablaciones realizadas en 37 centros. No tenemos constancia de otros registros internacionales con los que comparar nuestra actividad. Una de las mayores diferencias respecto al registro de ablación con catéter es el porcentaje de ablación en FA aislada, muy inferior en la cirugía. Sólo un 8% de los pacientes intervenidos lo fueron por FA aislada. En nuestro país la ablación quirúrgica de arritmias es en su mayoría un procedimiento asociado (92%), con una escasa incidencia en cirugías primaria de arritmias.
Otra importante diferencia con el registro de ablación por catéter es el tipo de arritmias. Las arritmias tratadas por la cirugía tan sólo han sido de tres tipos, y en dos con un carácter anecdótico. Es la FA la arritmia que con mayor frecuencia tratan los grupos quirúrgicos. Esto sugiere un entorno claro de actuación, que podría resumirse en que la cirugía interviene sólo sobre las arritmias de los pacientes quirúrgicos con indicaciones por otras cardiopatías, con independencia de la actividad en las unidades de electrofisiología. Deberíamos plantearnos si todos los pacientes que pueden beneficiarse de estos procedimientos terapéuticos están llegando a dicha posibilidad, pues la baja incidencia de cirugía primaria de arritmias, así como la escasa relación porcentual de otras arritmias distintas a la FA, hacen pensar que ello no suceda. También cabe pensar que, quizás, existe limitada experiencia en arritmias entre los grupos quirúrgicos, así como una mínima actividad conjunta entre cirujanos y electrofisiólogos. Como sucede en otros países de nuestro entorno, de la colaboración y trabajo conjunto de ambas especialidades surgen las indicaciones quirúrgicas en las arritmias.
La enfermedad asociada a la FA ha sido mayoritariamente valvular, lo cual podría ser reflejo de la etiopatogenia de esta arritmia en nuestro país7. En un 71% de los casos se trató de FA permanente. La FA paroxística tratada en quirófano es de nuevo en su mayoría asociada a cardiopatía estructural, siendo sólo un 1% de FA paroxística aislada quirúrgica.
Las fuentes de energía más empleadas han sido la crioablación (48%) y la radiofrecuencia bipolar (37%). Las microondas fueron empleadas en un 11,5%, y por detrás los ultrasonidos (8%). Estos porcentajes hay que valorarlos en el contexto del mercado de los productos. Los sistemas de ablación por microondas han desaparecido tecnológicamente a lo largo de 2007, y los ultrasonidos son de muy reciente aparición.
En los patrones de lesión auricular en la FA, existe una clara tendencia a la ablación de la aurícula izquierda, lo que sería el mini-Maze, con o sin caja (Maze IV) y con o sin aurícula derecha (Maze III), dejando claramente atrás los patrones que no incluyen el istmo mitral. Estos resultados en los patrones de lesión son de nuevo reflejo del tipo de FA, en su mayoría persistente-permanente asociada a cardiopatía estructural.
Finalmente, los procedimientos de mínimo acceso que, bien por toracoscopia o minitoracotomía, realizan sólo la ablación de venas pulmonares, son una técnica implantada en nuestro país aunque en escasos centros. En nuestro registro, el 6% de la FA fue abordada mediante estos procedimientos, con mortalidad hospitalaria nula.
ConclusionesEl registro de ablaciones quirúrgicas de arritmias de 2007 demuestra el creciente interés de la cirugía cardiovascular en las arritmias, un tema dominado actualmente por la FA y en constante evolución, tal y como demuestra la gran variedad de fuentes de energía y de patrones de lesión, todavía no bien definidos en términos de indicación y resultados. Futuros registros ayudarán a elucidar las incógnitas actuales.
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