La estenosis aórtica (EAo) es en el momento actual la enfermedad valvular más frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia estimada en pacientes mayores de 75 años en torno al 12%1. El impacto socio-económico que genera esta patología es relevante y se espera un aumento del mismo en los próximos años debido al envejecimiento poblacional2. El número de procedimientos quirúrgicos relacionados con esta patología ha mostrado un aumento sustancial y ello ha sido posible gracias a los avances tecnológicos relacionados con la cirugía y la mejoría en los cuidados perioperatorios3. Todo ello conlleva que una mayor proporción de pacientes de alto riesgo sean intervenidos, incluyendo a pacientes con más factores de riesgo como la edad, las comorbilidades y la disfunción ventricular izquierda. Estudios recientes han mostrado resultados favorables para la población con EAo y disfunción ventricular izquierda, evidenciando que a pesar de una mortalidad perioperatoria elevada, el pronóstico a largo plazo es favorable. Tal y como muestran Candela-Navarro et al.4, del grupo del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, en su artículo publicado en este número de la revista, los resultados quirúrgicos en una población seleccionada de pacientes con EAo con disfunción ventricular son esperanzadores.
La disfunción ventricular izquierda asociada a la EAo es un fenómeno frecuente, representando el 5-10% en series recientes5,6 y su evaluación diagnóstica y el manejo terapéutico constituyen un auténtico reto para el clínico. Este tipo de EAo conlleva un riesgo aumentado de complicaciones y una supervivencia a largo plazo disminuida, especialmente si no se realiza remplazo valvular aórtico o implantación de prótesis percutánea7-9. En general, entre los principales predictores de mortalidad para los pacientes con estenosis aórtica se encuentra el deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)10,11. Uno de los principales riesgos en estos pacientes es la mortalidad perioperatoria, que en los últimos años se sitúa en el 11-21%12,13, objetivándose en las series más recientes una tasa de mortalidad más baja, probablemente debido a una mejoría en las técnicas quirúrgicas y en el manejo del paciente postoperado, que conlleva una menor incidencia de fracaso ventricular izquierdo poscirugía. La serie de Candela-Navarro et al. muestra resultados comparables con los previamente descritos, con una mortalidad perioperatoria del 7,1%.
Las guías de práctica clínica actuales recomiendan en los pacientes con EAo severa y disfunción ventricular izquierda la realización de un ecocardiograma de estrés con dobutamina durante el proceso diagnóstico, con el objetivo de descartar la seudoestenosis y a su vez evaluar la presencia de reserva contráctil14,15. La presencia de reserva contráctil se determina cuando el volumen sistólico aumenta ≥ 20% respecto al basal. Los pacientes que tienen una buena reserva contráctil han mostrado una menor mortalidad perioperatoria (5-7%) en distintas publicaciones16. Las guías de práctica clínica actuales14,15 consideran aceptable la indicación de cirugía en este subgrupo de pacientes. Por el contrario, el alto riesgo perioperatorio en los pacientes sin reserva contráctil9 puede conllevar a contraindicar el recambio valvular aórtico (RVA) en estos pacientes. Un estudio multicéntrico de Monin et al. de 136 pacientes mostró que el riesgo relativo de mortalidad perioperatoria en los pacientes sin reserva contráctil sometidos a cirugía cardiaca era 6,8 veces superior a los pacientes con reserva contráctil7. Sin embargo, y a pesar de este alto riesgo, existe evidencia que los pacientes que son sometidos a RVA tienen una mayor supervivencia a largo plazo que los pacientes manejados de forma conservadora. La serie de Tribouilloy et al. mostró que los pacientes que superaban el periodo perioperatorio (con una mortalidad elevada del 22%) tenían una probabilidad de supervivencia a 5 años significativamente mayor que los pacientes no intervenidos (54% vs. 13%, p = 0,001)17. Entre los predictores de mortalidad perioperatoria en este subgrupo de pacientes se han descrito la cirugía de revascularización coronaria asociada7,9,17, el gradiente transaórtico severamente disminuido (gradiente medio ≤ 20 mmHg)7,9,17 y comorbilidades asociadas9.
La mayoría de pacientes con disfunción ventricular izquierda que sobreviven al RVA o implantación de prótesis aórtica percutánea (TAVI) presentaran una mejoría en la fracción de eyección, lo cual se ha relacionado con una menor mortalidad a largo plazo8.9,18. Un porcentaje bajo de casos no mejoraran la función sistólica, probablemente debido a una fibrosis miocárdica extensa, miocardiopatía o enfermedad coronaria asociada. Quere et al. mostraron en una muestra de 66 pacientes con EAo severa y disfunción ventricular que sobrevivieron al RVA, una mejoría en la FEVI de +18%, sin observarse diferencias significativas entre los pacientes con y sin reserva contráctil8. La mejoría de la FEVI fue menor en mujeres, en presencia de un gradiente medio < 30 mmHg y en contexto de enfermedad coronaria multivaso8. A pesar de que la mortalidad perioperatoria en los pacientes sin reserva contráctil fue extremadamente alta, la supervivencia a largo plazo tras la cirugía tampoco fue diferente en los pacientes con y sin reserva contráctil. El grupo de Candela-Navarro et al. no aporta información sobre la reserva contráctil en su serie, pero muestran excelentes resultados a largo plazo, con un incremento postoperatorio en la fracción de eyección del 16% y una supervivencia del 100%. Aparte de relacionarse con un proceso quirúrgico adecuado, probablemente estos buenos resultados estén relacionados con la ausencia de enfermedad coronaria, la disfunción ventricular que en la mayoría de los casos era moderada y con la presencia de un gradiente medio poco disminuido. Por lo tanto, aunque la ausencia de reserva contráctil puede predecir un peor pronóstico perioperatorio, no indica de forma sistemática una disfunción ventricular irreversible. De hecho, la mayor parte de los estudios realizados en este ámbito han mostrado que en la mayoría de los casos se produce una recuperación de la función sistólica del ventrículo izquierdo y paralelamente una mejoría la supervivencia a largo plazo8,9,11,19,20.
Teniendo en cuenta que el periodo perioperatorio es el de mayor riesgo para estos pacientes, cabría pensar que el entorno de la TAVI puede ser más favorable. Distintas series han mostrado que los pacientes con EAo severa y disfunción ventricular sometidos a TAVI, a pesar de tener más comorbilidades y edad más avanzada, presentan una mejoría de la FEVI21 comparable con la que se produce tras el RVA18. Asimismo, se ha objetivado que el incremento de la FEVI se produce de forma más precoz en los pacientes sometidos a TAVI que en los pacientes sometidos a cirugía18,21. También las técnicas de deformación miocárdica han detectado en distintas series una clara diferencia temporal en la mejoría de estos parámetros18. Esta mejoría casi inmediata de la FEVI va estrechamente ligada a la mejor supervivencia de estos pacientes, a expensas de una menor mortalidad en el postoperatorio inmediato. La recuperación más precoz de la función sistólica tras la TAVI podría explicarse por el hecho de no someter a los pacientes a la circulación extracorpórea22 y por obtener un área valvular efectiva mayor en comparación con las bioprótesis convencionales. Los parámetros de deformación miocárdica también han mostrado ser de ayuda a la hora de identificar los pacientes con peor pronóstico a largo plazo. Dahou et al. objetivaron que un strain global longitudinal < 9% se asociaba a la mortalidad a largo plazo23.
Así pues, dentro del espectro de la EAo, para aquellos pacientes que se encuentran en una fase avanzada de la enfermedad, existe la posibilidad de modificar el curso natural de la misma asumiendo unos riesgos que, aunque relativamente elevados, han mejorado gracias a los avances tecnológicos recientes, y en todo caso, una vez resuelta la estenosis, pueden ofrecer una expectativa de vida similar al resto de pacientes. Los buenos resultados que se presentan en el trabajo de Candela Navarro et al. van en esta línea y apoyan que la cirugía es una alternativa adecuada en estos pacientes tan graves.
