Presentamos el caso de un varón de 51 años que es diagnosticado de enfermedad coronaria monovaso por una obstrucción total de la arteria descendente anterior prácticamente desde el ostium de la misma. Tras ser presentado en sesión clínica se opta por un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo para la revascularización coronaria. Se realiza una disección endoscópica de la arteria mamaria y la anastomosis se efectúa a través de una minitoracotomía anterior izquierda de 5cm. El paciente presenta un postoperatorio sin incidencias y es dado de alta al día 3.° de la cirugía.
We present a case of a male 51 years old who was diagnosed with a single vessel coronary disease by a totally obstruction of the left anterior descending artery from his ostium. We discuss the case in a clinical meeting and we chose a minimally invasive surgical approach for the coronary revascularization. We proceed to do an endoscopic harvesting of the mammary artery and the anastomosis is performed through a left anterior minithoracotomy of 5cm. The patient had a successful postoperative recovery and was discharged in his 3rd postoperative day.
Presentamos el caso de un paciente varón de 51 años con clínica de dolor precordial y epigástrico típico para angina desde hace meses. Como antecedentes personales es exfumador y presenta dislipemia. En sus antecedentes quirúrgicos aparecen una amigdalectomía, cirugía de ligamentos de su rodilla izquierda y cirugía del estrabismo. Una vez ingresado el paciente se le practica una ergometría que resulta eléctricamente positiva precoz (protocolo de Bruce) y clínicamente negativa. La coronariografía muestra una lesión larga de la arteria descendente anterior de aspecto crónico desde prácticamente el ostium con relleno distal a través de heterocoronarias. El tronco coronario izquierdo no tiene lesión, y tanto la circunfleja como la arteria coronaria derecha presentan irregularidades en su trayecto sin ninguna lesión significativa. En la ecocardiografía transtorácica el paciente no presenta valvulopatías y la función de ambos ventrículos se encuentra conservada. Tras discutir el caso en sesión médico-quirúrgica se decide una intervención de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea mediante abordaje mínimamente invasivo. Para este procedimiento es necesaria la intubación selectiva con tubo endotraqueal de doble luz que permita colapsar el pulmón izquierdo durante la cirugía. El paciente es colocado en posición de decúbito supino y rotado ligeramente hacia la derecha aproximadamente 30°. Colocamos 3 puertos con trócares de 12mm (×2) y otro de 5mm. Para la visualización y disección de la mamaria nos ayudamos de una cámara 3D EinsteinVision® 3.0 (Braun) (fig. 1). Como instrumental endoscópico usamos un bisturí cuyo terminal es una espátula curva, una pinza fórceps y un aplicador de Hemoclips®. La fuente de energía fue un electrobisturí en modo coagulación a baja potencia. Tras localizar los vasos mamarios se procede a la disección que en este caso se realiza de manera pediculada (fig. 2). Se comienza con la sección longitudinal de toda la fascia medial del paquete vascular mamario. Posteriormente se secciona la fascia lateral. Se disecan los vasos mamarios aplicando Hemoclips® endoscópicos en las ramas de mayor tamaño. Una vez realizada la disección del paquete vascular se procede endoscópicamente a abrir el pericardio de forma longitudinal desde el tracto de salida del ventrículo derecho. Se localiza la arteria descendente anterior. Con la ayuda de una aguja intramuscular se visualiza la zona más adecuada para realizar la toracotomía. Tras la heparinización del paciente con 2mg/kg, la mamaria se secciona en su extremo distal. Se coloca al paciente a 0° y se realiza una minitoracotomía anterior izquierda de 5cm en el 4.° espacio intercostal. Se colocan suturas de pericardio para tracción lateral. La anastomosis se realiza sin circulación extracorpórea con ayuda de un estabilizador de presión. Se comprueba el flujo coronario con el medidor VeriQ® Medistim. Se coloca un único drenaje pleural izquierdo. El tiempo total que el paciente permanece en quirófano es de 5h y 45min (08:45 a 14:30) con una duración de cirugía de piel a piel de 4h y 10min. Tras la finalización de la cirugía, el paciente es extubado en quirófano y pasa a la unidad de recuperación postoperatoria. Al día siguiente se traslada a planta de hospitalización donde se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico y con analgesia por vía oral (EVA 3). El paciente es dado de alta a las 72h de la cirugía con la siguiente medicación: doble antiagregación con ácido acetilsalicílico 100mg y clopidogrel 75mg, bisoprolol 5mg, atorvastatina 20mg, omeprazol 20mg y metamizol 575mg. A los 10 días se le cita en consulta externa (fig. 3), habiéndose incorporado ya el paciente a su trabajo habitual.
En un esfuerzo por minimizar el acceso en cirugía cardiaca, los abordajes endoscópicos se van extendiendo en nuestra especialidad cada día más. Las ventajas potenciales de las técnicas menos invasivas como son la reducción del trauma quirúrgico, mejores resultados cosméticos, menor dolor postoperatorio y, sobre todo, tiempos de recuperación funcional más cortos han sido ya demostrados en diferentes artículos1–3.
Hoy en día el patrón oro de la cirugía coronaria mínimamente invasiva es el bypass coronario totalmente endoscópico asistido por robot (TECAB)4, pero no todos los servicios de cirugía cardiaca tienen la posibilidad de disponer de uno de estos robots. Como alternativa a esta técnica surgen variantes de realizar cirugía coronaria mínimamente invasiva con la disección de la arteria mamaria izquierda por visión directa; variante conocida por las siglas en inglés MIDCAB, o de forma endoscópica (EACAB), asociándose a cada una de ellas posibles ventajas e inconvenientes (fig. 4).
El abordaje endoscópico de la arteria mamaria permite una disección completa del injerto a nivel proximal evitando el «síndrome de robo» en relación con la división inadecuada de las ramas laterales proximales. Un beneficio adicional del abordaje endoscópico es la reducción considerable del dolor postoperatorio en comparación con la disección con visión directa, al evitar la elevación y tracción de las costillas y permitir una toracotomía más limitada5,6.
El mayor de los inconvenientes de la técnica es la adecuada selección de pacientes que limita el procedimiento a un número reducido de casos. En las primeras etapas de la curva de aprendizaje habría que evitar los pacientes obesos, coronarias finas o calcificadas, pacientes inestables y cardiomegalia. Inicialmente otro factor restrictivo es la revascularización limitada a cara anterior y lateral, sobre todo en lo que se refiere al EACAB (fig. 5).
En definitiva, la cirugía coronaria mínimamente invasiva se va extendiendo de manera progresiva, aunque lenta en nuestro medio. Las ventajas en términos de dolor postoperatorio, estéticas y, sobre todo, recuperación funcional, están ampliamente demostradas siendo una técnica reproducible con el debido entrenamiento.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
