En este número de la revista, la Dra. Polo López y el equipo de La Paz1 revisan su experiencia a lo largo de 23 años en la reintervención de un grupo de pacientes adultos, tras reparación de la tetralogía de Fallot. Un 26% de los pacientes supervivientes de la corrección de la tetralogía, a lo largo de la historia del servicio, precisaron reintervención. La principal causa de reintervención fue la presencia de insuficiencia pulmonar con dilatación del ventrículo derecho. La reparación de la tetralogía de Fallot a finales de los 50 fue todo un hito en la historia de la cirugía cardiaca, y abrió la puerta a la reparación de las cardiopatías más complejas. El objetivo de conseguir un tracto de salida lo más amplio posible, y sin gradientes llevó, en muchos casos, a la práctica de parche transanular que inevitablemente producía insuficiencia valvular pulmonar. Era una idea muy extendida el concepto de que la insuficiencia pulmonar no tenía trascendencia clínica. Kirklin en 1983 ya consideraba el uso de parche transanular factor de riesgo para la mortalidad operatoria2. Aunque en la actualidad se utilizan técnicas menos agresivas como la reparación transatrial-transpulmonar, preservando la válvula pulmonar, estamos viendo como una nueva epidemia, la necesidad de reintervenir pacientes, en teoría curados, con dilatación ventricular progresiva del ventrículo derecho. El advenimiento de la resonancia magnética posibilitó medir con precisión la fracción de eyección, y los volúmenes sistólico y diastólico del ventrículo derecho, así como el cálculo de la fracción regurgitante pulmonar. Se considera un índice de volumen telediastólico de 150ml/m2 indicación de sustitución valvular pulmonar incluso en ausencia de síntomas. La sustitución valvular pulmonar, al eliminar el volumen regurgitante, produce un remodelado inverso del ventrículo derecho que regresa a volúmenes cuasi normales, sin necesidad de actuaciones más complicadas como la restauración ventricular o anuloplastia tricúspide. El dilema que se plantea es la elección del sustituto. Hay tendencia a utilizar bioprótesis en posición pulmonar. En este trabajo se implantaron bioprótesis porcinas sin mortalidad operatoria, y con buena durabilidad a medio plazo: 61 de 62 están normofuncionantes a un seguimiento medio de 6 años. Pero, en pacientes adolescentes o jóvenes no es una solución definitiva, pues todas degeneran a medio o largo plazo. Es de esperar que a partir del 10.° año de seguimiento las bioprótesis vayan degenerando, y haya necesidad de re-reintervención. Otra opción es el implante de prótesis mecánicas que, aunque no presentan problemas de degeneración, no están exentas de complicaciones como la trombosis valvular y obliga a un control estricto de la anticoagulación y es una opción minoritaria. Existe una opción prometedora, la válvula pulmonar «inyectable» que es una válvula porcina sobre un stent autoexpandible que se implanta periventricular, sin circulación extracorpórea, sin necesidad de transfusión, y extubación en quirófano3. Finalmente existe la opción intervencionista con el implante de prótesis percutánea, en concreto la válvula de vena yugular bovina sobre un stent Melody® (Medtronic, EE.UU.)4. Su uso es limitado por el pequeño tamaño de la prótesis, su talla máxima es 20mm, y en estos pacientes la arteria pulmonar está dilatada precisando prótesis mayores. La indicación más frecuente es su implante en conductos valvulados estenóticos.
En la actualidad debemos considerar que la sustitución valvular pulmonar en pacientes en situación Fallot o similar no es la operación definitiva, y que muchos pacientes necesitarán varias reintervenciones. La recomendación actual es el uso de bioprótesis soportadas bien convencionales o autoexpandibles «inyectables» que permiten su implante con muy baja morbimortalidad y excelente hemodinámica a medio plazo. La ventaja adicional es que, si finalmente degeneran a largo plazo, habremos dejado la plataforma ideal (el stent de la bioprótesis) para implantar una prótesis percutánea de mayor tamaño como las TAVI, disminuyendo de esta forma el número de reintervenciones.
