Las asistencias ventriculares son dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria capaces de generar un flujo sanguíneo que permite apoyar o sustituir la función cardíaca en situaciones de insuficiencia cardiaca terminal y refractaria. El uso de estos dispositivos como puente al trasplante es cada vez mayor en nuestro país. La asistencia ventricular tipo Berlin-Heart EXCOR (Berlin−Heart AG, Berlin, Germany) es un dispositivo de asistencia pulsátil que se utiliza principalmente como puente al trasplante cardiaco cuando se requiere asistencia biventricular en pacientes adultos, en presencia de disfunción ventricular derecha importante. La experiencia con estos pacientes en nuestro país, dada su complejidad y frecuentes complicaciones, ha sido malos hasta la fecha. Presentamos los tres primeros casos de pacientes adultos trasplantados con éxito en España tras el implante de una asistencia biventricular de media duración tipo Berlin−Heart EXCOR. Los tres pacientes eran varones, con edad media de 65 años, y el tiempo medio de asistencia fue de 150 días. El implante de este tipo de asistencia permitió estabilizar la situación hemodinámica del primero de los pacientes (previamente en soporte con ECMO veno-arterial en situación de shock cardiogénico refractario) y normalizar las resistencias vasculares pulmonares de los otros dos (hipertensión pulmonar severa previa al implante que contraindicaba el trasplante cardiaco) permitiendo realizar el trasplante con éxito.
Ventricular assist devices provide mechanical circulatory support and are also capable of replacing cardiac function in situations of advanced heart failure. The use of these devices as a bridge to transplantation is growing in our country. Berlin Heart Excor (Berlin Heart AG, Berlin, Germany) is a paracorporeal, pneumatically driven pulsatile flow device, that is mainly used as a bridge to transplantation in adult patients when biventricular support is required, in the presence of significant right ventricular dysfunction. The experience with such patients in our country, given complexity and frequent complications, has been bad so far. We present the first three cases of adult patients successfully transplanted in Spain after Berlin-Heart EXCOR biventricular assist device implantation. All three patients were male, mean age 65 years, and mean time on support was 150 days. This support allowed hemodynamic stabilization in our first patient (previously on venoarterial-ECMO support due to refractory cardiogenic shock) and normalization of pulmonary vascular resistance in the other two (with severe pulmonary hypertension prior to implant) thus contributing to transplantation were carried out with success.
Las asistencias ventriculares son dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria capaces de generar un flujo sanguíneo que permite apoyar o sustituir la función cardíaca en situaciones de fallo cardiaco que no responde a otras terapias. El uso de este tipo de dispositivos es cada vez mayor a nivel mundial1. El implante de asistencias de media duración como puente al trasplante es cada vez más común en nuestro país, siendo clásicamente las más utilizadas las asistencias de tipo pulsátil2. Sin embargo, la experiencia hasta la fecha con dispositivos pulsátiles de asistencia biventricular como puente al trasplante no ha sido buena.
Nuestro trabajo tiene por objetivo describir las características basales de los pacientes a los que implantamos una asistencia biventricular pulsátil en nuestro centro, así como presentar la indicación de dicho dispositivo, y la evolución posterior de los pacientes durante el seguimiento.
Entre agosto de 2013 y abril de 2014 implantamos una asistencia biventricular pulsátil tipo Berlin-Heart EXCOR (Berlin-Heart AG, Berlín, Alemania; fig. 1) en 3 pacientes como puente al trasplante cardiaco. En el primero de ellos, en situación de shock cardiogénico refractario a pesar de ECMO venoarterial, el implante de este dispositivo permitió que el paciente sobreviviera a la fase aguda del shock. En los otros 2 casos, en situación de insuficiencia cardiaca refractaria con perfil Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) 2, a pesar de tratamiento médico optimizado (progressive decline), y dado que no tenían otra contraindicación para el trasplante cardiaco que la hipertensión pulmonar, se optó por el implante de una asistencia biventricular de media duración como puente al trasplante. La situación previa al implante, la indicación de asistencia ventricular y la evolución posterior se describen en la tabla 1. La edad media fue de 65años, y los 3 pacientes eran varones. En los 3 casos el implante se realizó estando el paciente intubado, en decúbito supino, tras exponer el corazón a través de esternotomía media, bajo circulación extracorpórea, sin isquemia, con el corazón fibrilando. Se conectaron las cánulas a aurícula derecha y arteria pulmonar para la bomba derecha, y a ápex de ventrículo izquierdo y arteria aorta ascendente para la bomba izquierda (el pinzamiento de aorta fue lateral para la cánula aórtica). Las cánulas se exteriorizaron a través de 4 incisiones en epigastrio, siendo importante evitar fenómenos de kinking y tensión en las anastomosis. Tras conectarse con las bombas y asegurar ausencia de aire en el interior del sistema, se activó el funcionamiento del dispositivo, que de forma progresiva se fue adaptando a las necesidades del paciente. El soporte vasoactivo se ajustó también en cada caso según las necesidades. En todo momento se monitorizaron de forma estrecha las presiones pulmonares y venosa central, siendo crucial también el estudio y control mediante ecocardiografía transesofágica. El implante fue exitoso en todos los casos.
Características y evolución de los pacientes a los que se implantó una asistencia biventricular tipo Berlin-Heart EXCOR
| Paciente | Sexo/edad | Diagnóstico | FEVI previa | Disfunción VD previa | Situación previa | INTERMACS | Objetivo | PAPm/RVP preimplante | Días en AV | PAPm/RVP pretrasplante | Trasplante | Supervivencia y alta hospitalaria |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Varón, 62 | IAM inferior Killip IV | 15% | Sí | ECMO | 1 | TC | No valorable (en ECMO) | 124 | – | Sí | Sí |
| 2 | Varón, 68 | Miocardiopatía dilatada | 10% | Sí | Inotrópicos | 2 | TC | 46/5 | 131 | 22/3,1 | Sí | Sí |
| 3 | Varón, 65 | Miocardiopatía dilatada | 17% | Sí | Inotrópicos | 2 | TC | 52/4,3 | 195 | 16/2 | Sí | Sí |
AV: asistencia ventricular; ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea (de sus siglas en inglés); FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; PAPm: presión arterial pulmonar media (mmHg); RVP: resistencias vasculares pulmonares (unidades Wood); TC: puente a trasplante cardiaco; VD: ventrículo derecho.
Es importante reseñar que los 3 pacientes presentaron múltiples complicaciones durante el tiempo que estuvieron en asistencia y en el postrasplante inicial, que se recogen en la tabla 2. Los 3 pacientes fueron trasplantados con éxito (tras un tiempo medio en asistencia de 150días), en el primer caso tras estabilizar la situación clínica y hemodinámica que presentaba, y en los otros 2 casos tras conseguirse normalización de las resistencias pulmonares.
Complicaciones en asistencia y tras el trasplante de los pacientes
| Paciente | Complicaciones en asistencia | Complicaciones tras el trasplante |
|---|---|---|
| 1 | • Hemorragia mayor en postoperatorio • Neumonía asociada a ventilación mecánica • Extubación tardía con necesidad de traqueostomía • TVMS → insuficiencia cardiaca • Insuficiencia aórtica severa • Rotura de membrana → recambio bomba • Infección local de las cánulas por P. aeruginosa • Insuficiencia renal aguda sin necesidad de TDR | • Insuficiencia renal aguda sin necesidad de TDR • Sepsis por Pseudomonas • Hemotórax derecho • Miopatía del enfermo crítico |
| 2 | • Hemorragia mayor en postopoperatorio • AIT postoperatorio • Derrame pleural derecho con necesidad de drenaje • Embolia renal con sangrado retroperitoneal • Hematoma psoas • Infección local de las cánulas por SARM • ITU por Klebsiella multirresistente • Insuficiencia renal aguda sin necesidad de TDR | • Extubación sexto día • Sepsis por SARM • Diarrea por Clostridium difficile |
| 3 | • Hemorragia mayor, necesidad de packing y reintervención por sangrado • Hemoptisis de repetición • Insuficiencia renal aguda con necesidad de TDR • Traqueostomía • Diarrea por Clostridium difficile • Rotura de membrana → recambio bomba | • Packing por sangrado • Extubación quinto día • Neumonía nosocomial por Klebsiella BLEA • Diarrea por Clostridium difficile |
AIT: accidente isquémico transitorio; ITU: infección del tracto urinario; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; TDR: terapia de depuración renal; TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
Cada vez son más los pacientes en situación de insuficiencia cardiaca terminal que reciben dispositivos ventriculares implantables bien como puente al trasplante o bien como terapia de destino3,4: más de 2.000 al año en el mundo, sobre todo de flujo continuo1. En nuestro país asistimos también a un aumento del uso de dispositivos de asistencia ventricular en los últimos años, hasta el punto de que el 11,2% de los pacientes trasplantados en nuestro país en 2013 tenían este tipo de asistencia ventricular (el 5,2% de tipo pulsátil) previo al trasplante2.
La asistencia ventricular tipo Berlin-Heart EXCOR es un dispositivo de asistencia paracorpórea, pulsátil y neumática5. Se utiliza principalmente como puente al trasplante cardiaco cuando se requiere asistencia biventricular en adultos y también en pacientes pediátricos6.
Se sabe que la situación clínica y hemodinámica de los pacientes sometidos a trasplante cardiaco condiciona el pronóstico, sobre todo en situación de INTERMACS 1 y 2 (critical cardiogenic shock y progressive decline)7. Por todo ello decidimos implantar un dispositivo de asistencia mecánica como puente al trasplante que garantizara la estabilidad clínica y hemodinámica de nuestro primer paciente, y que pudiera contribuir a disminuir las resistencias vasculares pulmonares en los otros 2 casos8,9. La elección de este tipo de dispositivos depende del perfil INTERMACS, y dado que nuestros pacientes tenían también disfunción ventricular derecha, implantamos en todos los casos un dispositivo de asistencia biventricular. Los pacientes que requieren este tipo de soporte circulatorio suelen ser pacientes muy críticos, y en líneas generales presentan una supervivencia menor que los pacientes a los que se implanta un dispositivo de asistencia univentricular izquierda, con mayores tasas de eventos adversos graves, fundamentalmente infecciones, sangrados, eventos neurológicos y fallos del dispositivo10. La adecuada selección del tipo de dispositivo y de los pacientes candidatos a los mismos, así como el manejo clínico y la elección del momento idóneo para indicar el trasplante después de su implantación, son fundamentales, como lo es también el abordaje multidisciplinar de estos pacientes. Hasta la fecha no conocemos publicaciones previas como la que se recoge en el presente texto, por lo que nuestro trabajo es novedoso al incluir los 3 primeros casos de pacientes adultos trasplantados con éxito en nuestro país tras el implante de una asistencia biventricular de media duración tipo Berlin-Heart EXCOR.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
