Presentamos el caso de un paciente de 73 años diagnosticado de un aneurisma de aorta abdominal micótico que presenta un riñón en herradura. El paciente fue intervenido por vía retroperitoneal, realizándose resección del aneurisma, con postoperatorio irregular, pero finalmente siendo dado de alta sin incidencias y asintomático.
We report the case of a 73 year old man with mycotic abdominal aortic aneurysm (AAA) and a horseshoe kidney. He underwent surgery using a retroperitoneal approach and excision of aneurysm. The patient had a complicated postoperative course. However, at the time of his discharge he was asymptomatic.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 73 años sin alergias conocidas, con antecedentes de lupus eritematoso sistémico, nefropatía lúpica con afectación ungueal severa, hipertensión arterial, dislipemia, riñón en herradura y portador de marcapasos. Ingresó en un hospital comarcal por cuadro de septicemia por Salmonella (hemocultivos positivos a Salmonella entérica 0 grupo D, productora de bleas, sensible a imipenem y ciprofloxacino), tras cuadro diarreico. Por dolor abdominal, se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen, donde se objetivó un aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal de 5 cm. Debido a la persistencia del dolor, se realizó una nueva TAC con contraste intravenoso y oral, objetivándose un aumento del diámetro del AAA a 6,4 cm, con imagen sugestiva de rotura (figs. 1 y 2), por lo que se derivó a nuestro centro.
Figura 1. Aneurisma de aorta abdominal con riñón en herradura.
Figura 2. Aneurisma de aorta abdominal con riñón en herradura.
En el momento del ingreso, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con leve dolor en hipocondrio izquierdo con pulsos femorales palpables y extremidades bien perfundidas. Se revisó angioTAC y se observó un AAA fusiforme con engrosamiento de la grasa periaórtica infrarrenal, sin signos de rotura. Con el juicio clínico de aneurisma micótico por Salmonella, ingresó a cargo de cirugía cardiovascular, decidiéndose posteriormente la intervención quirúrgica por vía retroperitoneal.
Resultado
Mediante un abordaje retroperitoneal izquierdo (fig. 3), se encontró el riñón en herradura gigante, se realizó resección del AAA y bypass aorto-aórtico con injerto de Dacron de 24 mm, impregnado en plata, bañado en rifampicina, colocándose posteriormente un drenado.
Figura 3. Abordaje retroperitoneal izquierdo.
En el postoperatorio inmediato, presentó picos febriles, a pesar de antibioterapia con ciprofloxacino e imipenem. Se retiró el drenado a las 48 h tras comprobar el drenado serohemático < 100 cm3. Debido a la persistencia de la fiebre, se realizó una TAC con contraste y se asoció vancomicina. En la angioTAC se objetivó una colección en la zona del aneurisma que se extendía hacia la zona de la incisión. Tras estos hallazgos, se implantó un drenado para evaluar la naturaleza de la colección (fig. 4). Tras la implantación del drenado, se evacuó contenido serohemático. La fiebre remitió, posteriormente se retiró la antibioterapia, y unos días más tarde, el drenado implantado. Finalmente, tras una semana sin tratamiento antibiótico, fue dado de alta, permaneciendo asintomático 15 meses tras la intervención.
Figura 4. Tomografía axial computarizada postoperatoria con drenado implantado.
Discusión
El riñón en herradura es la anomalía congénita renal más común y afecta en torno al 0,15-0,25% de los recién nacidos1,2. El istmo suele tener una localización anterior a la aorta y a la vena cava, y su asociación con los AAA oscila entre el 0,5 y el 0,1%3.
El abordaje por línea media puede suponer la sección del istmo renal y con ello consecuencias no deseables. En cambio, la vía retroperitoneal permite el desplazamiento anterior, superior y medial del riñón, abordando de una manera más segura la aorta abdominal.
El término aneurisma micótico lo introdujo William Osler en el año 1885. Los aneurismas micóticos son una rara pero grave enfermedad con una incidencia entre el 0,65 y el 2% de todos los aneurismas4,5.
El tratamiento quirúrgico es la única opción de erradicar la infección; es técnicamente más complejo, y para ello es fundamental tener una buena planificación preoperatoria, junto con unas pruebas complementarias adecuadas. Tras la resección del AAA, se debe restablecer el flujo sanguíneo, ya sea mediante un bypass axilo-bifemoral o mediante un bypass aorto-aórtico; este último se recomienda que se proteja con parte del epiplon, dando así una mayor protección frente a la infección4. Nosotros optamos por un injerto recubierto de plata, que ofrece mayor resistencia a las infecciones, y en nuestra experiencia, creemos que aporta resultados aceptables. Otro método para evitar la recurrencia de las infecciones son los homoinjertos, que en nuestro caso no se utilizaron.
Conclusiones
En nuestro caso, creemos que está indicado el tratamiento quirúrgico, y dentro de las diversas opciones, la vía retroperitoneal supone un abordaje seguro y sin una dificultad técnica añadida.
Historia del artículo:
Recibido el 30 de mayo de 2012 Aceptado el 6 de diciembre de 2012
* Autor para correspondencia.
Ricardo Muñoz-García,
Avenida Carlos Haya s/n,
3.ª Planta Pabellón B (Cirugía Cardiovascular),
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
