En pacientes con estenosis aórtica severa que van a ser sometidos a implante de prótesis transcatéter por vía transapical y que presentan enfermedad coronaria significativa de la arteria descendente anterior no apta para tratamiento percutáneo, la combinación del implante valvular aórtico transapical y la revascularización miocárdica quirúrgica mínimamente invasiva mediante toracotomía anterolateral izquierda es una opción segura. Presentamos un caso realizado en nuestro centro.
In patients with severe aortic stenosis who are going to undergo transcatheter transapical prosthesis implantation and who present significant coronary artery disease of the anterior descending artery unsuitable for percutaneous treatment, the combination of transapical aortic valve implantation and minimally invasive surgical myocardial revascularization by means of left anterolateral thoracotomy is a safe option. We present a case performed in our center.
En los pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) la presencia de enfermedad coronaria es frecuente1, y las técnicas de revascularización percutánea no siempre son posibles en estos casos. El abordaje híbrido combinando TAVI transapical y revascularización coronaria mínimamente invasiva mediante minitoracotomía anterolateral izquierda es una alternativa quirúrgica factible en pacientes sin accesos periféricos para el implante valvular transcatéter y no aptos para revascularización coronaria percutánea2.
DescripciónPaciente de 66 años con estenosis valvular aórtica severa y enfermedad coronaria de 2 vasos (estenosis del 99% en arteria descendente anterior media y oclusión crónica de arteria coronaria derecha), sintomático por disnea y angina de moderados esfuerzos. El paciente presenta como comorbilidades un adenocarcinoma de pulmón, pendiente de realización de lobectomía superior derecha por parte de cirugía torácica, y arteriopatía periférica con presencia de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 46mm de diámetro con trombo mural circunferencial y calcificación extensa de ambas arterias ilíacas. Durante el cateterismo diagnóstico se objetiva una importante tortuosidad y calcificación de la arteria subclavia derecha y una aorta ascendente en porcelana, así como una estenosis al menos moderada en el origen de la arteria subclavia izquierda y de la carótida izquierda. Las características de las lesiones coronarias son descritas como desfavorables para tratamiento con stent. Por todo esto, el paciente es remitido a cirugía cardíaca para cirugía combinada de implante de TAVI por vía transapical y cirugía de bypass coronario a arteria descendente anterior.
El procedimiento se realizó bajo anestesia general con intubación orotraqueal selectiva en quirófano híbrido. Inicialmente, y mediante abordaje arterial humeral izquierdo, se descartó la presencia de estenosis significativa en el eje arterial subclavio izquierdo y arteria mamaria izquierda. A continuación, mediante abordaje por minitoracotomía anterolateral izquierda a través del cuarto espacio intercostal (fig. 1) y ventilación unipulmonar se diseca y se extrae la arteria mamaria interna izquierda. Tras heparinización sistémica (1,5mg/kg) y con el empleo de un estabilizador epicárdico (Octopus®, Medtronic) (fig. 2) se realiza la anastomosis del injerto arterial in situ a la arteria descendente anterior distal (fig. 3), comprobándose su permeabilidad con medidor de flujo Doppler. Posteriormente se procedió al implante de una prótesis valvular aórtica transcatéter SapienTM 29mm (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EE. UU.) a través del ápex (fig. 3), con comprobación del correcto posicionamiento y la ausencia de fugas perivalvulares mediante ecocardiograma transesofágico intraoperatorio. Finalmente se administró protamina y se realizó hemostasia quirúrgica, saliendo el paciente extubado a la unidad de reanimación. La evolución posterior transcurrió sin complicaciones pudiendo pasar a planta de hospitalización a las 24h postintervención y siendo alta a su domicilio al cuarto día.
Discusión
En pacientes de alto riesgo remitidos para TAVI la enfermedad coronaria está presente entre un 40-70% de los casos, y afecta negativamente a los resultados del procedimiento y a la supervivencia a largo plazo3. En los pacientes con indicación de TAVI con enfermedad coronaria concomitante no aptos para revascularización percutánea y en aquellos con indicación de cirugía combinada valvular aórtica y de revascularización coronaria que presentan aorta en porcelana y ausencia de accesos periféricos, el abordaje híbrido de implante valvular transapical y cirugía coronaria mínimamente invasiva sin circulación extracorpórea por minitoracotomía anterolateral, como el descrito en nuestro caso, así como la serie publicada por Lourdes Montero et al. en esta revista4, es una alternativa terapéutica segura y con excelentes resultados.
Responsabilidades éticasPara la elaboración y publicación de este artículo se obtuvo el consentimiento informado del paciente por escrito y su permiso para la utilización de las imágenes que se incluyen.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
