Presentar los resultados de la cirugía de derivación de troncos supraaórticos como puente a la reparación torácica endovascular (TEVAR) en pacientes con enfermedad de arco aórtico.
Material y métodosSe realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes con enfermedad de arco aórtico intervenidos de derivación de troncos supraaórticos, registrando factores de riesgo, anatomía, procedimiento quirúrgico y morbimortalidad.
ResultadosSe intervino a 12 pacientes, en el período 2013-2022, realizándose derivación intratorácica desde la aorta ascendente a los troncos supraaórticos. El 91,6% eran hombres. La edad media fue de 73 años, siendo un 41,6% mayores de 75 años. La presentación clínica más frecuente fue el dolor torácico (N=7); 4 pacientes presentaron disección aórtica tipo B y 3 pacientes aneurisma de arco aórtico. El abordaje quirúrgico fue por esternotomía media. Solo en 4 casos se realizó bajo circulación extracorpórea. Las técnicas realizadas fueron: bypass intratorácico a tronco braquiocefálico+carótida izquierda (N=6), bypass a los 3troncos supraaórticos (N=5) y bypass aislado a carótida izquierda (N=1).
El éxito técnico fue del 100%. El tiempo medio entre la derivación de troncos supraaórticos y el TEVAR fue de 7 días. La estancia media hospitalaria fue de 13 días. No hubo complicaciones neurológicas. La mortalidad a 30 días fue de 8,3% (N=1), el cual falleció antes del TEVAR. Un paciente falleció durante el seguimiento, por endocarditis infecciosa.
ConclusiónLas técnicas de derivación de troncos supraaórticos son una alternativa válida y segura para favorecer zonas de anclaje más proximal para TEVAR, con buenos resultados a medio-largo plazo.
To present the results of supra-aortic trunk bypass surgery (TSA) in patients with aortic arch pathology, as a bridge to thoracic endovascular repair (TEVAR).
Material and methodsA retrospective observational study of consecutive patients with aortic arch pathology who underwent supra-aortic trunk bypass was performed. Preoperative risk, conmorbidities and anatomical characteristics, surgical procedures and morbimortality.
ResultsTwelve patients were operated on, in the period 2013-2022, performing intrathoracic bypass from the ascending aorta to the supra-aortic trunks. 91.6% were men. The mean age was 73 years, being 41.6% of the sample older than 75 years. The most frequent clinical presentation was chest pain (N=7); 4 patients presented with type B aortic dissection and 3 patients had aortic arch aneurysm. The surgical approach was through median sternotomy. Only in 4 cases the surgery was performed under extracorporeal circulation. The techniques used were: intrathoracic bypass to the brachiocephalic+left carotid trunk (N=6), bypass to the 3supra-aortic trunks (N=5) and isolated bypass to the left carotid (N=1).
Technical success was 100%. The mean time between supra-aortic trunk bypass and TEVAR was 7 days. The average hospital stay was 13 days. There were no neurological complications. The 30-day mortality was 8.3% (N=1), who died before TEVAR. 1 patient died during follow-up due to infective endocarditis.
ConclusionSupraraortic trunk bypass techniques represent a valid and safe strategy in order to allow a more proximal landing zones for TEVAR, with good medium-long term results.
La enfermedad de la aorta supone un reto para la medicina, tanto a nivel diagnóstico, como terapéutico. El volumen de variables implicadas y la complejidad de la misma han hecho que dicha enfermedad requiera un abordaje multidisciplinar1.
A pesar de ello, el tratamiento de la enfermedad del arco aórtico sigue siendo un reto y el reemplazo quirúrgico del arco aórtico se asocia a una elevada morbimortalidad1.
La cirugía híbrida con derivación de los troncos supraaórticos, seguido del tratamiento endovascular del arco aórtico (TEVAR), es una buena alternativa en pacientes con enfermedad aguda y crónica de aorta ascendente distal, arco aórtico y aorta descendente2.
Según las últimas guías de cirugía vascular, el TEVAR es en la actualidad el tratamiento de elección del aneurisma de aorta torácica descendente y disección aórtica tipo B, sobre todo en pacientes jóvenes ganando definitivamente la batalla a la cirugía convencional (fig. 1).
Para un adecuado sellado y fijación de la endoprótesis son necesarias diversas características, dentro de las cuales, cabe mencionar el diámetro adecuado (< 40mm), cubrir la longitud adecuada (solapamientos 3-5cm) y una zona de sellado sana> 2cm (landing zone). Cuando las zonas 3-4 de la aorta no garantizan un adecuado anclaje de la endoprótesis, es necesario avanzar hacia el arco aórtico, a las zonas 0,1 y 2.
La necesidad de derivación de troncos supraaórticos en la cirugía híbrida es el resultado de buscar alternativas terapéuticas que aumenten las zonas de sellado y anclaje de las endoprótesis en lesiones de arco aórtico y aorta descendente proximal para evitar endofugas (fig. 2).
Existen diferentes opciones de conexión entre la aorta y los TSA: se puede optar por una derivación con trayecto intratorácico (bypass anatómico), extratorácico (bypass extraanatómico) o una combinación de las anteriores. En el primer caso se trataría de una conexión intratorácica y en su recorrido mediastino entre la aorta ascendente proximal y uno (usualmente el TBC), 2o todos los TSA. La derivación extraanatómica supone una derivación fuera de la cavidad torácica habitualmente, que realice una conexión entre las carótidas (bypass carótido-carotídeo), entre la carótida y la subclavia (bypass carótido-subclavio) o entre la aorta y la subclavia (bypass aorto-subclavio). La combinación más frecuentemente empleada prevé la derivación anatómica del TBC y carótida izquierda y extraanatómica de la subclavia izquierda.
La cirugía híbrida se puede realizar en 1 tiempo (derivación de TSA+TEVAR en el mismo acto quirúrgico) o en 2 tiempos (derivación de TSA seguido de TEVAR las próximas 2 semanas del mismo) (fig. 3).
Objetivos
Presentar los resultados de la cirugía de derivación de troncos supraaórticos como puente a la reparación torácica endovascular (TEVAR) en pacientes con enfermedad de arco aórtico.
Material y métodosSe realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes con enfermedad de arco aórtico en los que se realizó derivación de troncos supraaórticos, registrando los factores de riesgo, la anatomía aórtica, el procedimiento quirúrgico realizado y la morbimortalidad.
ResultadosEn el período comprendido entre 2013-2022, 12 pacientes fueron intervenidos de derivación de troncos supraaórticos como puente a TEVAR. De ellos el 91,6% (N=11) eran hombres. La edad media fue de 73 años, siendo un 41,6% mayores de 75 años y solo un 8,3% (N=1) menor de 50 años. La presentación clínica más frecuente fue el dolor torácico en un 58,3% (N=7); 4 pacientes presentaron disección aórtica tipo B crónica (33,3%) y 3 pacientes aneurisma de arco aórtico (25%) (tabla 1).
Variables clínicas y demográficas analizadas
| N=12 | |
|---|---|
| Edades | |
| Edad media | 73 años |
| <50 años | 8,3% (N=1) |
| 51-60 años | 0% (N=0) |
| 61-70 años | 41,6% (N=5 |
| 71-80 años | 41,6% (N=5) |
| > 80 años | 8,3% (N=1) |
| Sexo | |
| Hombres | 91% (N=11) |
| Mujeres | 9% (N=1) |
| Presentación clínica | |
| Dolor torácico | 58,3% (N=7) |
| Patología aórtica | |
| Hallazgo casual | 8.3% (N=1) |
| Disección aórtica tipo B | 33,3% (N=4) |
| Disección aórtica tipo A | 16,6% (N=2) |
| Aneurisma de arco aórtico | 25% (N=3) |
| Seudoaneurisma arco aórtico | 8,3% (N=1) |
| Úlcera penetrante en suelo aórtico | 8,3% (N=1) |
De los 12 pacientes analizados, el 91% eran hombres, con edad media de 73 años. El dolor torácico fue la presentación clínica más frecuente. Las enfermedades más frecuentes fueron la disección aórtica tipo B y el aneurisma de arco aórtico.
Cuatro pacientes requirieron reparación híbrida de arco aórtico tipo 2 (con sustitución de aorta ascendente), por lo que fueron realizados bajo circulación extracorpórea con canulación arterial femoral. Las anastomosis se realizaron con tubos de dacrón bifurcados o trifurcados según en caso (fig. 4). En uno de los casos se utilizó una técnica Elephant Trunk con prótesis Hemashield.
Por el contrario, en el resto de los casos (N=8), la cirugía se realizó sin circulación extracorpórea. Las derivaciones de aorta a carótida izquierda o tronco braquiocefálico se realizaron con tubo de dacrón de 8mm bifurcado o de forma independiente, utilizando un pinzamiento parcial para realizar las anastomosis proximales.
Las anastomosis distales fueron realizadas bajo monitorización con oximetría cerebral, pinzando primero el TBC y tras comprobar la correcta oximetría se procedió a corte y realización de la anastomosis término-terminal, seguido de ligadura del extremo proximal.
Por su parte, la derivación de aorta ascendente a subclavia se realizó mediante tunelización intratorácica, con tubo de dacrón de 10mm desde la aorta nativa, tubo de dacrón o tubo bifurcado, según el caso, hasta el primer segmento de la subclavia, realizando anastomosis terminolateral (fig. 5).
En 6 pacientes se realizó bypass intratorácico tanto a tronco braquiocefálico+carótida izquierda. En 5 pacientes derivación a los 3troncos supraaórticos y solo en un caso se realizó bypass aislado a carótida izquierda (fig. 5 y fig. 6).
No hubo mortalidad intraoperatoria. El tiempo medio entre la derivación de TSA y el TEVAR fue de 7 días. La estancia media fue de 13 días. No hubo complicaciones neurológicas. La mortalidad a 30 días fue de 8,3% (N=1). Solo un paciente falleció antes del TEVAR, por rotura del aneurisma de arco aórtico. Un paciente falleció durante el seguimiento, por endocarditis infecciosa.
DiscusiónEl tratamiento híbrido de los aneurismas del arco aórtico se postula como una alternativa poco invasiva a la cirugía convencional abierta.
La cirugía de aorta ascendente y arco aórtico es actualmente una de las intervenciones quirúrgicas de mayor complejidad en el abanico de técnicas de nuestra especialidad, donde los tiempos de circulación extracorpórea y parada circulatoria tienen un impacto directo en la morbimortalidad de los pacientes y, por ende, en su supervivencia.
El enfoque abierto implica una amplia variedad de técnicas, como la parada circulatoria, la protección cerebral/perfusión cerebral y visceral; técnicas que requieren de una planificación adecuada y un control estricto de los tiempos de isquemia, hipotermia y perfusión cerebral. Derivados de los cuales podemos tener una respuesta inflamatoria sistémica debido a los tiempos de circulación extracorpórea y la hipotermia, que tendrá también un impacto en la supervivencia de estos pacientes.
A pesar de la mejora en las técnicas de perfusión cerebral bilateral, así como en la circulación extracorpórea, algunos pacientes por su perfil de complejidad-comorbilidad, en términos de fragilidad y riesgo quirúrgico se ven beneficiados de una técnica híbrida para la reparación total del arco aórtico.
Aunque los resultados en términos de complicaciones (infarto perioperatorio, endoleaks o embolias) pueden alcanzar cifras de entorno 5-10% en algunas series respecto a grupos experimentados en cirugía abierta1-3.
A lo largo de estos años, muchos grupos han presentado sus resultados en pacientes de perfil de riesgo moderado que recibieron tratamiento híbrido o endovascular de forma programada4,5. Con un total de 104 y 84 pacientes, las diferentes series presentan una mortalidad a 30 días que oscila entre el 5 y el 14,9%, asociando hasta un 7% de déficit neurológico precoz, un 12% de endofugas y 2 casos de trombosis de los bypasses extraanatómicos a lo largo del seguimiento. La mortalidad a 5 años se mantiene elevada siendo de hasta el 51% en algunas series, así como una incidencia de hasta el 4,9% de ictus y otras complicaciones neurológicas, como la paraplejía.
Una de las complicaciones típicas durante el seguimiento es la aparición de endofugas. La incidencia de endofugas se puede ver reducida con zonas de anclaje más amplias. En nuestra serie la anastomosis proximal de los bypasses extraanatómicas permitió un anclaje seguro con una distancia superior a 3cm de la anastomosis. La realización de bypass intratorácico —y en recorrido extra pleural, de la subclavia izquierda, y su ligadura anterior o su ligadura de forma endovascular— disminuye el riesgo de impotencia funcional, así como también de posibles endofugas originadas a este nivel que pueden tener un impacto en la evolución del paciente4,6.
Hoy en día, la cirugía abierta se sigue considerando el gold standard del tratamiento de esta enfermedad en paciente joven y de bajo riesgo, a pesar de asociarse a una mortalidad que puede alcanzar del 5 al 20%7,8 en algunas series. Sin embargo, se han publicado series que comparan el abordaje completo abierto vs. la cirugía combinada (abierto+endovascular) del arco aórtico proximal, sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad a corto y medio plazo ni en la aparición de complicaciones neurológicas, al comparar ambos grupos8.
Por otro lado, el tratamiento endovascular total, usando la técnica de endoprótesis fenestrada o ramificada, ha reportado resultados aceptables a corto plazo en pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, pero es más discutido en pacientes jóvenes por la tendencia de la enfermedad a seguir evolucionando9.
En la actualidad no existe un consenso acerca del tratamiento conjunto de la enfermedad del arco aórtico. El conocimiento del abordaje endovascular a nivel torácico o abdominal y de sus complicaciones en la evolución de la enfermedad proximal (endofugas) o distal es de vital importancia para planificar los diferentes escenarios y abordajes terapéuticos en este tipo de paciente.
La combinación de procedimientos endovasculares y abiertos permite una revascularización completa de los troncos supraaórticos, incluida la subclavia izquierda, siendo una buena estrategia para casos seleccionados que no son aptos para reparación total abierta, ya sea por su comorbilidad o para reparación endovascular total, por sus condiciones anatómicas.
ConclusiónLas técnicas de derivación de troncos supraaórticos seguidos de un TEVAR con anclaje en aorta ascendente distal/zona 0 se han convertido en una opción a tener en cuenta en el tratamiento de la enfermedad del arco aórtico.
Esta estrategia permite evitar en la mayoría de los casos la circulación extracorpórea y la hipotermia profunda, suponiendo una alternativa válida y segura en perfiles de pacientes de riesgo moderado alto, favoreciendo zonas de anclaje proximales que reducen el riesgo de endofugas con buenos resultados a medio-largo plazo.
Consideraciones éticasTodos los pacientes incluidos en el estudio han firmado el consentimiento informado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
