El íleo biliar es una causa infrecuente de oclusión intestinal (1-4%), producida al migrar un lito por una fístula bilioentérica. El tratamiento consiste en reanimación hídrica, enterolitotomía, cierre de fístula y colecistectomía.
ObjetivosDeterminar las condiciones de presentación clínica de pacientes con íleo biliar y su evolución posterior al manejo médico-quirúrgico.
Material y métodosEstudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal de pacientes ingresados con el diagnóstico de oclusión intestinal, debida a íleo biliar. De mayo del 2013 a octubre del 2014, registramos las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, duración del cuadro clínico, estancia preoperatoria y postoperatoria, imagenología, resultados de laboratorios, manejo quirúrgico, ubicación y tamaño de litos, complicaciones, recidiva, seguimiento postoperatorio y mortalidad.
ResultadosSe obtuvieron 10 pacientes (relación hombre: mujer 1:4), edad media 61.9 años, media de tiempo de cuadro clínico 15.4 días, estancia preoperatoria 2 días; el 80% presentó leucocitosis y neutrofilia, falla renal el 70%. La cirugía más realizada fue enterolitotomía con cierre primario (50%). El 80% de los litos se localizaron en íleon terminal. Hubo 2 recidivas. Media de estancia postoperatoria de 6.3 días y mortalidad del 20%.
ConclusionesEl íleo biliar se presentó en mujeres de la séptima década de la vida, con cuadro de oclusión intermitente de larga evolución. Al ingreso presentaban datos de respuesta inflamatoria sistémica, desequilibrio hidroelectrolítico y alteraciones en pruebas funcionales hepáticas. Se debe realizar una adecuada reanimación hidroelectrolítica y tomografía en todos los casos. El mejor procedimiento, en nuestra experiencia, es enterolitotomía y cierre primario; este último es el que presenta menor morbimortalidad.
Gallstone ileus is a rare cause of intestinal obstruction (1-4%). It results from the migration of a gallstone through a bilio-enteric fistula. Treatment begins with fluid therapy, followed by enterolithotomy, fistula closure, and cholecystectomy.
ObjectivesTo determine the clinical presentation in patients with gallstone ileus and subsequent medical -surgical management outcomes.
Material and methodsA retrospective, observational, descriptive and transversal study was conducted on patients diagnosed with intestinal obstruction secondary to a gallstone ileus from May 2013 to October 2014. The following variables were recorded: age, sex, comorbidities, mean time of onset of symptoms, length of preoperative and postoperative stay, imaging studies, biochemical tests, type of surgical management, stone location and size, complications, mortality, and postoperative follow-up.
ResultsThe study included 10 patients (male: female ratio 1:4), with a mean age of 61.9 years. The mean time of onset symptoms 15.4 days, and preoperative stay was 2days. On admission, 80% of patients had leukocytosis and neutrophilia, and 70% with renal failure. The most common surgical management was enterolithotomy with primary closure (50%), finding 80% of the stones in the terminal ileum. Recurrence was found in 2 cases. Mean postoperative hospital stay was 6.3 days. Mortality was 20%.
ConclusionsGallstone ileus most commonly presented in women in the seventh decade of life, with intermittent bowel obstruction. On hospital admission, they presented with systemic inflammatory response, electrolyte imbalance and abnormal liver function tests. Initial treatment must include fluid-electrolyte replacement, and tomography scans must be made in all cases. In our experience, the best procedure is enterolithotomy and primary closure, which presented lower morbidity and mortality.
El íleo biliar, de acuerdo con Beuran et al.1 fue descrito por Bartholin en 1654 en una necropsia1; es una obstrucción mecánica intestinal debida a la impactación de uno o más litos biliares en el tracto gastrointestinal, secundaria a una fístula biliodigestiva2,3. El primer caso de obstrucción duodenal fue escrito por Bonnet en 1841, pero no fue hasta 1893 cuando Bouveret estableció el diagnóstico preoperatorio de una situación similar. El primer caso reportado de una obstrucción en colon fue en 1932, por Tunner1–3.
Desde 1990, el íleo biliar se ha descrito como una complicación rara de colelitiasis que ocurre en el 1-4%, y representa hasta el 25% de los casos de obstrucción intestinal en mayores de 65 años4. Aproximadamente el 50% de los pacientes con íleo biliar presenta historia de colelitiasis, pero solo el 0.3-1.5% de los pacientes con colelitiasis llega a presentar íleo biliar5,6.
Puede presentarse desde los 13 hasta los 97 años, con más frecuencia en mujeres (relación mujer-hombre desde 2.3:1 hasta 16:1)7.
El mecanismo aparentemente más frecuente de íleo biliar es la migración de un lito desde la vesícula al duodeno a través de una fístula colecistoduodenal (68-95%)1; sin embargo, se menciona también la posibilidad de fístulas que involucran al estómago y al colon2; las medidas promedio de los litos son de 2.5 cm1.
Comúnmente el lito migrado se enclava en el íleon terminal o en la válvula ileocecal, segmentos del intestino en donde hay menor movilidad y calibre1.
Hay 3formas de presentación clínica: aguda, corresponde a la clásica presentación del íleo biliar; subaguda, presentada como oclusión parcial intestinal y crónica, conocida como síndrome de Karewsky, caracterizada por episodios repetidos de dolor que remiten conforme pasa el lito a través del intestino1.
Las alteraciones bioquímicas más frecuentes son: hipopotasemia (60%), hiponatremia (40%) y alcalosis metabólica (40%)5. El tratamiento se basa en la reanimación hidroelectrolítica del paciente y el manejo quirúrgico propio de la enfermedad1. Tradicionalmente el manejo se realizaba con laparotomía exploradora más enterolitotomía. De acuerdo con Ravikumar y Williams2, en 1929 se realizó la primera descripción por Holz del procedimiento denominado en «una etapa» para prevenir la recurrencia de íleo biliar.
La morbimortalidad es alta, llega a ser de hasta el 21%, asociada a edad avanzada y a la presencia de enfermedades crónico degenerativas8.
ObjetivoDeterminar cuáles son las condiciones generales de presentación clínica al ingreso de los pacientes con íleo biliar, así como su evolución, con base en el manejo médico quirúrgico otorgado.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal del 1 de mayo del 2013 al 30 de octubre del 2014, en el servicio de Cirugía General de Urgencias del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, en la Ciudad de México.
Se incluyó a todos los pacientes operados con diagnóstico de íleo biliar, tomando en consideración las variables: edad, sexo, comorbilidades, duración del cuadro clínico, tiempo de estancia preoperatoria, estudios imagenológicos, pruebas bioquímicas al ingreso, tipo de manejo quirúrgico, ubicación y tamaño de litos, estancia postoperatoria, complicaciones, recidiva, seguimiento postoperatorio, sintomatología al egreso y mortalidad. Se excluyó a aquellos pacientes de los que no se logró recabar todas las variables.
Se compararon los datos con el número total de colecistectomías realizadas en el mismo periodo de tiempo, así como con el número total de pacientes intervenidos mediante laparotomía por oclusión intestinal. Para cada una de las variables analizadas se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión; se realizó dicho análisis en Microsoft Excel 2010.
ResultadosObtuvimos un total de 10 pacientes en el periodo de tiempo; no hubo ningún paciente excluido del estudio. Del total, 8 fueron mujeres (80%) y 2 hombres (20%). La edad promedio de presentación fue de 61.9 años, con una desviación estándar (DE) de±15.8, el 70% de los pacientes fueron mayores de 55 años.
En total, en el mismo periodo de estudio se registraron 484 laparotomías por oclusión intestinal, de las cuales el íleo biliar corresponde al 2.06% de los casos. Además, se realizaron 402 procedimientos quirúrgicos por enfermedad litiásica vesicular, de los cuales 2.48% fueron por íleo biliar.
De los 10 pacientes, únicamente 2 presentaban comorbilidades asociadas, uno presentaba etilismo crónico y taquicardia paroxística y otro paciente, neuropatía vegetativa como complicación de diabetes mellitus tipo 2.
El tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta la llegada al Servicio de Urgencias presenta un rango de entre 4 y 30 días, con una media de 15.4 y una DE±12.86. Es de importancia mencionar que ninguno de los pacientes que se presentan en esta serie tenía antecedentes de cólico vesicular ni episodios de colecistitis aguda. La sintomatología presentada en el total de los pacientes corresponde al cuadro clínico de oclusión intestinal.
Al ingreso se efectuaron diversos estudios de laboratorio y se encontró que el 80% de los pacientes presentaba leucocitosis y neutrofilia, con una media de 13.89×103cel/μL (DE±4.95) y 82.31% (DE±8.87), respectivamente. El 70% de los pacientes presentaba datos de falla renal aguda, con una cifra media de creatinina de 2.1mg/dl (DE±1.15) y urea de 82.94mg/dl (DE±51.31). Las alteraciones hidroelectrolíticas fueron frecuentes: de nuestra serie, el 80% presentó hiponatremia, el 40% hipopotasemia y el 50% hipocloremia. En relación con las pruebas funcionales hepáticas, únicamente 4 de los 10 pacientes presentaban elevación discreta de bilirrubinas totales, con una media de 1.15mg/dl (DE±0.42), el 50% presentó elevación en la fosfatasa alcalina y el 50%, elevación en la gama glutamil transpeptidasa (tabla 1).
Resultado de mediciones de laboratorios determinados al ingreso
| Leucocitos totales ×103 cel/μl | Neutrófilos % | Fosfatasa alcalina mg/dl | Bilirrubina total mg/dl | GGT mg/dl | Sodio mg/dl | Creatinina mg/dl | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | 13.89 | 82.31 | 128.8 | 1.15 | 83.1 | 130.19 | 2.1 |
| DE (±) | 4.94 | 8.87 | 67.1 | 0.42 | 99.43 | 6.78 | 1.15 |
DE: desviación estándar; GGT: gamma glutamil transpeptidasa: mg/dl: miligramos/decilitros.
El tiempo preoperatorio medio de estancia en el Servicio de Urgencias fue de 2 días (DE±1.84). Dentro de este tiempo se realizaron radiografías de abdomen en 2posiciones a todos los pacientes; en ningún caso se encontró la tríada de Rigler. Al 90% de los pacientes se le realizó tomografía computada abdominal: en el 100% de estos se encontró la tríada de Rigler positiva (figs. 1 y 2).
El 90% de los pacientes fueron intervenidos por laparotomía con diagnóstico previo de íleo biliar (fig. 3). El principal procedimiento realizado fue enterolitotomía con cierre primario (figs. 4 y 5). El resto del manejo se resume en la tabla 2.
Manejo quirúrgico realizado en el servicio de urgencias
| Procedimiento | Número realizado | Recurrencia | Mortalidad |
|---|---|---|---|
| Procedimiento de una etapa (ELT+CP+cierre de fístula+colecistectomía) | 1 | 1 | 0 |
| ELT+CP | 5 | 1 | 1 |
| Resección+anastomosis termino terminal | 3 | 0 | 0 |
| Resección+estoma terminal | 1 | 0 | 0 |
| Total | 10 | 2 | 1 |
ELT+CP: enterolitotomía+cierre primario.
Se presentó recidiva en 2pacientes de los 10 del estudio. El primer paciente presentó recidiva a los 15 días del primer procedimiento (enterolitotomía con cierre primario) y el segundo paciente recidivó a los 30 días del primer procedimiento quirúrgico (procedimiento en una etapa). En la tabla 3 se resumen los procedimientos realizados y la mortalidad posterior al segundo procedimiento.
La localización de los litos fue en el 80% íleon y en un 20% de los casos, en el yeyuno. La media del tamaño de los litos fue de 4.5cm en su eje mayor (fig. 6).
El periodo de internamiento promedio postoperatorio fue de 6.3 días (DE±4.19). Tres de los pacientes presentaron sepsis, 2por dehiscencia de enterorrafia y otro más por neumonía secundaria a broncoaspiración. Del total de nuestros pacientes, 2fallecieron en el internamiento, uno por sepsis abdominal posterior a la recidiva y otro por cuadro neumónico por aspiración.
Realizamos el seguimiento postoperatorio de los 8 pacientes restantes; en 2 casos no fue posible concluirlo. Del resto de los pacientes se realizó seguimiento con una media de 6.1 meses, en el transcurso de los cuales una paciente tuvo un internamiento a los 3 meses del postoperatorio a causa de pielonefritis, desarrolló urosepsis y falleció. Del resto, 4 se encuentran en seguimiento.
Dentro de la sintomatología postoperatoria, un paciente presentó dolor abdominal en hipocondrio derecho de intensidad leve, uno más estreñimiento y otro prurito y granuloma en herida quirúrgica.
DiscusiónEl íleo biliar representa una causa poco frecuente de oclusión intestinal y una complicación rara de litiasis vesicular. Se presenta en la mayoría de los casos en pacientes por encima de la sexta década de la vida. Habitualmente predomina en el sexo femenino. En nuestra serie el 70% de los casos son mayores de 55 años, con relación hombre mujer 1:4, lo que coincide con lo reportado en la literatura.
Fisiopatológicamente se acepta que los cálculos de tamaño grande y solitarios erosionan la pared de la vesícula biliar y del intestino, produciendo inflamación crónica, lo cual reduce el flujo arterial, drenaje venoso y linfático, favorece la necrosis y predispone a la formación de fístulas biliodigestivas9. Comúnmente el lito migrado se enclava en el íleon terminal o en la válvula ileocecal, segmentos del intestino en donde se dispone de menor movilidad y calibre1. Las concreciones biliares incrementan el tamaño conforme avanzan a lo largo del tubo digestivo, por la adición del contenido intestinal, hasta llegar al punto de enclavamiento. Esto último pasa cuando el lito mide más de 2.5 cm10. En nuestra serie todos los litos medidos fueron superiores a 2.5cm.
Según reportes, esta enfermedad presenta una proporción del 0.9% de los ingresos hospitalarios a los Servicios de Urgencias con motivos quirúrgicos, con un promedio de estancia hospitalaria de 14 días (estancia postoperatoria de 9.5 días)11. En nuestra serie la estancia promedio postoperatoria fue menor, con 6.3 días y global con 8.3 días.
Únicamente en el 50-60% de los casos se logra establecer el diagnóstico previo a la intervención quirúrgica6,7. En nuestro hospital, el protocolo de estudio de los pacientes con oclusión intestinal incluye: la realización de tomografía abdominal con contraste oral e intravenoso (siempre que sea posible, dependiendo de la función renal), por lo que el diagnóstico preoperatorio se logró en el 90% de los casos. En nuestra experiencia, el tener un estudio tomográfico de los pacientes permite una mejor planeación del procedimiento quirúrgico.
La imagen diagnóstica característica es la tríada de Rigler (únicamente presente en un 15% de los casos en radiografías de abdomen)12. Esta comprende: dilatación de asas intestinales proximales con niveles hidroaéreos (típicamente en cuadrante superior izquierdo), neumobilia e imagen de lito calcificado (en cuadrante inferior derecho)13. Se agregan, como otros 2signos, el cambio de posición del lito y la evidencia de nivel hidroaéreo en la vesícula biliar. La presencia de 2o más de estos signos se considera patognomónica de íleo biliar3. La baja sensibilidad reportada por las radiografías simples de abdomen concuerda con nuestros resultados, en los que ninguna de las radiografías presentaba la tríada de Rigler. El ultrasonido de hígado y vías biliares puede detectar neumobilia y litos ectópicos. Su uso junto con la radiografía de abdomen incrementa la sensibilidad hasta un 74%1.
La tríada de Rigler se puede encontrar hasta en el 80% de los casos con uso de tomografía computada (TC) abdominal temprana12, y evidencia la presencia de: neumobilia, litos ectópicos en el intestino, colecistitis crónica y fístula colecistoentérica1. Algunas series de casos reportan mejora en la certeza y rapidez diagnóstica con el uso de TC abdominal (93% de sensibilidad)2. A 9de nuestros pacientes se les realizó TC abdominal: en el 100% de los casos encontramos la tríada de Rigler.
La adecuada reanimación hidroelectrolítica es la piedra angular del tratamiento médico, ya que, como se observó en nuestros resultados, la mayor parte de los pacientes presentan desequilibrio hidroelectrolítico y falla renal aguda al momento del diagnóstico. Martínez et al.11 reportaron que en el 12.5% de sus pacientes (n=40), el lito fue expulsado por vía rectal, posterior a la terapéutica inicial a base de descompresión mediante sonda nasogástrica, manejo hidroelectrolítico y medidas de soporte.
El manejo quirúrgico del íleo biliar es controversial, hay como opciones: enterotomía o resección intestinal, con extracción del lito; en ambos casos se puede optar por completar el procedimiento con cierre de la fístula biliar y realización de colecistectomía4. Los pacientes ancianos y con múltiples comorbilidades (ASA III) representan un verdadero reto, ya que presentan un incremento considerable de fugas, tanto intestinales como biliares, al realizar el procedimiento en una sola etapa10. A esto último se le debe prestar especial atención al momento de la toma de decisiones en el transoperatorio. En pacientes con expectativa de vida mayor, sin comorbilidades y con mayores facilidades técnicas, es posible plantear la resolución del padecimiento en una etapa11.
La mortalidad reportada por Martínez et al.11 fue del 11%, que alcanzó hasta el 25% en pacientes con comorbilidades. Los mismos autores no encontraron diferencia entre las complicaciones quirúrgicas de los pacientes tratados con enterolitotomía y aquellos que fueron tratados con enterolitotomía y cierre de fístula. Una serie croata de 30 pacientes reportó una morbilidad postoperatoria del 61.1%, cuando se procedió a realizar tratamiento en una sola etapa vs. 27.3% cuando se realizó únicamente enterolitotomía, con una mortalidad del 10.5 vs. 9%, respectivamente2,14. Riesner y Cohen publicaron la serie más grande de casos, en la que reportan una mortalidad del 16.9 y del 11.7% para los procedimientos de reparación de una etapa y enterolitotomía, respectivamente15.
Algunos reportes de casos mencionan que el íleo biliar puede presentarse hasta 8 meses tras la colecistectomía16. La revisión detallada de todo el trayecto del intestino delgado durante la cirugía por íleo biliar es fundamental, a fin de evitar recurrencias17. Si durante la enterolitotomía se encuentra un lito facetado, es primordial hacer una revisión amplia del intestino con la finalidad de encontrar un lito adicional7. En nuestra serie reportamos 2recidivas, con máximo tiempo de presentación de 30 días. Es importante mencionar que, aunque se haga el procedimiento en una etapa, puede presentarse recidiva, como en uno de nuestros casos.
El tratamiento en una etapa puede realizarse cuando se ha valorado que la colecistectomía es técnicamente sencilla, con la realización siempre de una colangiografía para valorar la integridad de la vía biliar y cerrando el duodeno en uno o 2planos, en forma transversal18. En más del 50% de los casos ocurre cierre espontáneo de la fístula biliodigestiva, posteriormente al manejo con enterolitotomía4.
El tratamiento laparoscópico es posible, con particular atención en la introducción del primer trocar, ya que las asas intestinales se encuentran dilatadas y pueden ocurrir lesiones. Recomendamos la técnica abierta para la colocación del primer trocar. Puede realizarse exteriorización de las asas intestinales no dilatadas, por un puerto de apoyo, y realizar enterolitotomía mediante un cierre primario transverso19.
Los métodos alternos de manejo terapéutico incluyen: la litotricia colónica láser, litotricia extracorpórea con onda de choque, litotricia extracorpórea con onda de choque+argón, láser y litotricia hidroeléctrica endoscópica. Estos métodos son posibles únicamente cuando el lito se encuentra en el colon, duodeno proximal o estómago1.
Históricamente, la infección de herida quirúrgica y la dehiscencia de cierre o anastomosis representan las complicaciones más comunes, con un 25-50% de los casos; otras son: falla renal aguda, infección urinaria, fugas anastomóticas, abscesos abdominales y choque séptico. Cohortes retrospectivas y revisiones de literatura reportan malignidad en la vía biliar hasta en el 2-6% de los casos4.
ConclusionesEn la serie encontramos que los pacientes típicamente son mujeres, en la séptima década de la vida, sin comorbilidades de importancia, con cuadro de 2 semanas de duración en promedio típico de oclusión intestinal. En ningún caso se presentaron episodios de cólico vesicular o colecistitis aguda. Al ingreso presentan: leucocitosis y desviación de la curva de distribución a la izquierda, datos de falla renal prerrenal, desequilibrio hidroelectrolítico y, en el 50% de los casos, elevación de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa, sin hiperbilirrubinemia.
En nuestra experiencia, se recomienda una reanimación hidroelectrolítica estricta al ingreso de los pacientes, así como realizar TC abdominal a los pacientes en quien se sospeche de dicho cuadro. Consideramos que el procedimiento quirúrgico que debe ser practicado de primera instancia es la enterolitotomía con enterorrafia primaria y, en los casos en los que se encuentren datos de isquemia intestinal o no sea posible una enterotomía satisfactoria, debe realizarse la resección del segmento y entero-enteroanastomosis.
La principal morbilidad en el postoperatorio inmediato fue el desequilibrio hidroelectrolítico y sepsis, por el diagnóstico de base o broncoaspiración.
La toma de decisiones debe partir de las condiciones generales del paciente. Al ser una enfermedad predominantemente presentada en adultos mayores, se debe ser juicioso al tratar de realizar el procedimiento en una sola etapa. En nuestra experiencia se presenta una menor tasa de morbimortalidad al realizarse únicamente enterolitotomía y cierre primario.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.