4.a Reunión Nacional de Medicos Residentes de Cirugía

ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUJANOS

Organiza: Sección de Formación Posgraduada

Con la colaboración de

Viernes 6 de octubre

 

MESA REDONDA

 

SITUACION ACTUAL DE LA FORMACION EN CIRUGIA

 

1. Estudio de la participación de los residentes de cirugía en las intervenciones urgentes

 

I. Durán Ferreras, C. Bernal Bellido y J.M. Álamo

Departamento de Cirugía (T. Charlo). Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

 

Introducción: El papel de la urgencia en la formación del cirujano ha sido siempre de gran importancia y fundamental para su completo aprendizaje tanto teórico como práctico. Los programas de posgrado completan la formación en la urgencia quirúrgica hospitalaria, tanto a nivel de consulta, intervención y control postoperatorio.

 

Objetivo: El objetivo del presente estudio nos es otro que el de valorar el grado de participación de los residentes de nuestro servicio en las intervenciones urgentes.

 

Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente las intervenciones realizadas en nuestros quirófano de urgencia durante 6 meses consecutivos (1 de diciembre-1999 a 31 de mayo-2000); esto es según el año de residencia y el grado de responsabilidad delegada.

 

Resultados: Se realizaron en el período de tiempo anteriormente citado un total de 1.584 intervenciones, de las cuales 1.104 (69%) corresponden a urgencias ambulatorias y la 480 restantes a cirugía mayor. En las intervenciones ambulatorias, la participación de los residentes de forma exclusiva fue mayoritaria con 918 intervenciones (83,15%), destacando como procesos más frecuentes los drenajes de 516 abscesos en localizaciones varias (56,2%), 108 casos de limpieza de escaras (11,76%) y 60 fisuras anales (6,53%). La participación de forma exclusiva por parte de los cirujanos de plantilla se produjo en 186 ocasiones (16,84%) siendo los procesos más frecuentes el drenaje de abscesos en 48 casos (25,8%) y 214 fisuras anales (12,9%). Las intervenciones de cirugía mayor de urgencia ocurrieron en un número total de 480 (31% del total de 1.584). En ellas diferenciamos la participación de los residentes como cirujanos en un total de 216 (45%). Dependiendo del año de residencia destacan las 67 apendicitis agudas de los R1 (31%). Los R2 participan como cirujanos en 14 apendicitis agudas (6,48%) y 9 abdómenes agudos (4,16%). Los R3 operaron 15 abdómenes agudos (6,94%), 13 apendicitis agudas (6,01%) y 12 hernias (5,55%). Los R4 y R5 participaron como cirujanos en 23 hernias (10,64%), 21 apendicitis agudas ­6 de ellas laparoscópicas­ (9,7%), 11 abdómenes agudos (5,1%) y 2 heridas por arma blanca (0,9%). La participación de los residentes como ayudantes se llevó a cabo en 187 intervenciones, destacando 74 apendicitis agudas ­25 laparoscópicas­ (39,5%) y 14 peritonitis (7,5%). Las intervenciones donde la participación de los adjuntos se ha llevado a cabo sin la participación de residentes han sido 77 (16%). En ellas hay 28 obstrucciones intestinales (36,4%), 18 abdómenes agudos (23,4%), 16 apendicitis agudas ­13 de ellas laparoscópicas­ (20,8%).

 

Conclusiones: En nuestro medio, la participación de los residentes en la cirugía de urgencias, tanto ambulatoria como mayor, se puede considerar adecuada en vista a los resultados obtenidos. Es necesario establecer un registro de la actividad quirúrgica realizada por los residentes para poder ir asumiendo mayores responsabilidades quirúrgicas.

 

 

 

PRIMERA MESA

 

INFECCIONES EN CIRUGIA

 

 

2. Factores de riesgo relacionados con las complicaciones infecciosas de la cirugía de repetición abdominal

 

E. Álvarez, C. Emparan, A. Larzabal y L.F. Perdigo

Servicio de Cirugía General B. Hospital de Cruces (Vizcaya).

 

Introducción: Aquellos pacientes con patología abdominal que requieren múltiples intervenciones quirúrgicas presentan una susceptibilidad especial a presentar complicaciones infecciosas. Pretendemos analizar los factores de riesgo que presentan estos pacientes asociados a su morbimortalidad infecciosa.

 

Material y métodos: 110 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el período 1998-2000 y sometidos a cirugía abdominal de repetición, fueron comparados con 110 pacientes controles intervenidos por procesos similares pero sin presentar complicaciones. En todos ellos se recogieron factores demográficos, clínicos, diagnósticos, los procedimientos quirúrgicos, la estancia pre y postoperatoria en planta y unidades de terapia intensiva, terapia con ventilador, vías centrales y otros procedimientos invasivos. Terapéuticas antimicrobianas, complicaciones infecciosas, cultivos y antibiogramas de aquellas muestras remitidas a laboratorio para estudio. Con todos los datos recogidos se analizó el riesgo relativo y la odds ratio de cada una de las variables estudiadas y su peso específico a la hora de inducir complicaciones infecciosas durante el transcurso de las laparotomías de repetición.

 

Resultados: Los pacientes de edad avanzada, con comorbilidades médicas específicas (diabetes), con cirugía inicial de urgencias y múltiples cambios en la terapéutica antimicrobiana (tendente a presentar más resistencias antibióticas y sobreinfecciones fúngicas) tuvieron una mayor tendencia a presentar procesos infecciosos en el postoperatorio de sus laparotomías de repetición. Durante las tres primeras laparotomías se observó una progresiva incidencia de infecciones por estreptococos, que se invierte a partir de la cuarta a favor de infecciones por Candida. Los procedimientos sobre el colon y recto presentan una gran incidencia global de cirugía de repetición, pero la cirugía biliopancreática de urgencia presenta un mayor riesgo. Finalmente, la morbimortalidad por complicaciones infecciosas de los pacientes reintervenidos por evisceración es notablemente superior a los grupos estudiados.

 

Conclusiones: Los pacientes de edad, diabéticos y sometidos a cirugía colorrectal o biliopancreática de urgencia presentan una elevada morbimortalidad por complicaciones infecciosas durante el postoperatorio. Durante las tres primeras intervenciones la incidencia de infecciones por enterococo se incrementa y posteriormente lo hace de Candida albicans, siendo paralelo a la morbimortalidad asociada.

 

 

3. Gangrena de Fournier. Análisis retrospectivo de 11 casos

 

J. Blanco, J.I. Rodríguez Hermosa, A. Codina Cazador y F. Tuca

Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. Girona.

 

Introducción: La gangrena de Fournier es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta la zona genital, periné y pared anterior del abdomen. Pueden estar implicados gérmenes aerobios y anaerobios. Se trata de una enfermedad poco frecuente y potencialmente letal.

 

Métodos: Estudiamos de forma retrospectiva los 11 casos de gangrena de Fournier tratados en nuestro centro desde 1994 hasta el 2000. En la recogida de datos figuran: filiación, edad y sexo; antecedentes patológicos; factores predisponentes; causas; clínica; analítica; tratamiento médico y quirúrgico; gérmenes aislados; antibioterapia; estancia hospitalaria; ingreso en UCI y resultados.

 

Resultados: Todos los pacientes eran varones, con una edad media de 63 años. Todos tenían importante patología orgánica de base y presentaban factores predisponentes, destacando la diabetes mellitus (6 casos) y el consumo crónico de alcohol (6 casos). Las etiologías fueron: absceso perianal (4 casos), instrumentación urológica o rectal (2 casos), enfermedades génito-urinarias (2 casos), idiopática (2 casos) y traumatismo (1 caso). La clínica fue similar en todos los casos, con una zona de celulitis inicial y dolor local en escroto y posterior diseminación perineal, crepitación y fiebre. Todos presentaron leucocitosis franca. En todos los pacientes se instauró antibioterapia y se realizó desbridamiento quirúrgico en una o varias sesiones, así como medidas de soporte metabólico y nutricional. En 4 casos se practicó ileo/colostomía derivativa y en 2 casos cistostomía suprapúbica. En todos los casos la infección fue polimicrobiana, siendo los gérmenes más aislados E. coli, seguido de B. fragilis. El quimioterápico más usado fue piperacilina/tazobactam. La estancia media fue de 25 días. Requirieron ingreso en UCI 6 pacientes. Fallecieron 5 pacientes (45,5%), todos ellos a causa de la sepsis. De los cinco, 3 llevaban estoma (colostomía).

 

Conclusiones: La gangrena de Fournier es una enfermedad con alta morbimortalidad, especialmente en personas mayores, con factores predisponentes como diabetes mellitus y alcoholismo y cuya causa desencadenante es una enfermedad perirrectal o urogenital que no ha sido tratada satisfactoriamente. El pronóstico es incierto, llegando en nuestra serie a una mortalidad del 45,5%, por lo que el diagnóstico precoz y la terapéutica temprana agresiva son esenciales (desbridamiento quirúrgico, antibióticos de amplio espectro y cuidados intensivos).

 

 

4. Perfil actual de la infección asociada al trasplante hepático

 

M.J. Castro, P. Vázquez e I. González

Hospital Carlos Haya de Málaga.

 

Introducción: Las complicaciones infecciosas constituyen una causa frecuente de morbimortalidad en los pacientes sometidos a trasplante hepático, aceptándose que del 40 al 60% de los pacientes van a sufrir al menos un episodio de infección en el período posquirúrgico inmediato. Sin embargo, en los últimos años, con el empleo sistemático de protocolos de profilaxis antimicrobiana, la utilización más racional de la terapia inmunosupresora ­con la disponibilidad de nuevos fármacos­, la estandarización del procedimiento quirúrgico, y una mejor selección de los candidatos, estamos asistiendo a un cambio en el perfil de la infección asociada al trasplante hepático.

 

Objetivo: Analizar la incidencia de infecciones, así como las características de las mismas, en una cohorte de pacientes sometidos a trasplante hepático.

 

Material y métodos: En el período comprendido entre marzo de 1997 (inicio de nuestro programa) y marzo del 2000, se realizaron 125 trasplantes hepáticos en 117 pacientes. La edad media de los mismos fue de 50 años (r: 17-65), siendo el 70% varones y el 30% mujeres.

Los criterios diagnósticos seguidos fueron los siguientes:

1. EPISODIO DE INFECCIÓN: aislamiento microbiológico del germen (bacteria, hongo o virus) en sangre, catéter, líquido orgánico o estudio necrópsico, o la positividad en la prueba de antigenemia para el CMV.

2. INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER INTRAVASCULAR: aislamiento de germen en cultivo de la punta del mismo, o bien cuando un episodio febril sin foco aparente se ha controlado simplemente con la retirada de aquél.

3. INFECCIÓN RESPIRATORIA: aislamiento de germen en cultivo de broncoaspirado o esputo y asimismo en los casos de anormalidad en radiografía de tórax, junto a fiebre y/o leucocitosis, con buena respuesta a tratamiento antibiótico empírico aunque no pudiera aislarse germen alguno.

 

Resultados: La indicación de trasplante fue en el 72% de los casos una cirrosis de etiología hepatocelular (por alcohol, virus C, virus B o asociación de los mismos). En un 10% lo fue por neoplasia y en un 6% se trató de retrasplante. En el 12% restante fueron diversas.

Registramos un total de 115 episodios infecciosos, que afectaron a 58 pacientes, lo cual da una incidencia global del 46,6%. Hubo un episodio infeccioso en 298 casos, dos en 13 casos, tres en 8, cuatro en 4 y cinco en 4 casos.

El 62% de los episodios de infección fueron de etiología bacteriana, el 30% vírica y el 8% fúngicas. La localización más frecuente de infección bacteriana fue el catéter intravascular (42%, con un 14% de bacteriemias), seguida de la respiratoria (26%). En cuanto a la microbiología de la infección bacteriana, los aislamientos más frecuentes fueron los gérmenes Gram (+), con un 29% de estafilococos (epidermidis 16%, haemoliticum 6%, aureus 4%, hominis 3%) y un 13% de enterococos. La incidencia de Acinetobacter fue del 7%, y E. coli y Pseudomona en un 6%, respectivamente. En el 28% de los casos no logramos identificar germen responsable. Sólo presentaron infección de la herida quirúrgica dos pacientes (1,6%), y asimismo sólo dos pacientes hubieron de ser reintervenidos por complicaciones infecciosas intraabdominales.

Con respecto a las infecciones víricas en el 44% de los casos se trató de infección/enfermedad CMV, y en otro 44% asociada a herpes virus.

En cuanto a la mortalidad asociada a infección, el 10% de las infecciones bacterianas, el 22% de las fúngicas y el 11% de las víricas fueron responsables del fallecimiento de los pacientes, lo que supone que el 43% de las muertes en nuestro programa son de causa infecciosa.

 

Conclusiones: 1. La infección bacteriana continúa siendo la más frecuente en el paciente trasplantado hepático. Sin embargo, detectamos cambios en cuanto a su localización más habitual (catéteres intravasculares), así como en su microbiología (gérmenes Gram +). 2. Los protocolos de profilaxis quirúrgica aseguran una muy baja incidencia de infección de la herida quirúrgica (1,6%), así como complicaciones de infecciones abdominales. 3. Las complicaciones de naturaleza infecciosa son responsables de una elevada mortalidad en los pacientes trasplantados hepáticos (43%) con una especial gravedad de las infecciones fúngicas.

 

 

5. Actitud terapéutica ante los abscesos intraabdominales postoperatorios

 

M. Enguix, R. Iglesias y A. Salvador

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario. Valencia.

 

Con la introducción de la radiología intervensionista, el tratamiento de los abscesos intraabdominales postoperatorios (AIP) es pluridisciplinario.

El objetivo de la comunicación es revisar nuestros resultados en el tratamiento del AIP siguiendo una pauta de actuación protocolizada y prospectiva en los últimos cinco años.

Durante el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 1999 se han diagnosticado en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital General Universitario de Valencia (Prof. R. Trullenque Peris), 86 abscesos intraabdominales, de los que 74 (86%) fueron postoperatorios, con una distribución por sexo de 37 varones y 49 mujeres y una edad media de 52 años.

Los AIP supusieron el 1,26% de las laparotomías realizadas en el mismo período (74/5.883).

En el momento del diagnóstico, siguiendo la clasificación ASA, 10 (13,5%) eran ASA I, 29 (39,1%) eran ASA II y 35 (47,2%) eran ASA III de los 74 AIP.

El tipo de cirugía previa realizada en los mismos fue urgente en el 63,95% y electiva en el resto.

Según la clasificación de Altemeier, 11 (14,8%) cirugía limpia, 13 (17,5%) limpia-contaminada, 27 (36,4%) contaminada y 23 (31,1%) sucia.

Se encontró más de un factor de riesgo postoperatorio (disección extensa, sangrado importante, no profilaxis antibiótica o tiempo quirúrgico > 2 horas) en el 56,1% de los pacientes.

El síntoma predominante fue la fiebre que se constató como manifestación clínica inicial en el 82,55% de los pacientes, apareciendo dolor abdominal en más de la mitad (56,9%), presentaron distensión abdominal el 10,4% y derrame pleural reactivo el 16,2%.

El intervalo transcurrido entre la intervención y el diagnóstico del absceso intraabdominal postoperatorio fue de 14,2 días de media.

Las exploraciones que confirmaron el diagnóstico y la localización fueron: la ecografía en 35 pacientes (47,2%), la TAC en 32 (43,2%) y la laparotomía en 7 (9,4%).

El tratamiento practicado fue médico en 13 casos (17,5%), drenaje percutáneo en 34 (45,9%) y 27 (36,4%) con drenaje quirúrgico.

De los AIP tratados mediante drenaje percutáneo hubo necesidad de practicar nuevo drenaje en 4 de los guiados por ecografía y en 4 por TAC.

La mortalidad global de la serie fue de 4 pacientes (4,6%).

En conclusión, el enfoque terapéutico multidisciplinario de los abscesos intraabdominales ha mejorado nuestros resultados con una importante reducción de la morbimortalidad.

 

 

6. Infección nosocomial en un servicio de cirugía general y digestiva

 

I. Durán Ferreras, C. Bernal Bellido y J.A. Guerra

Departamento de Cirugía (T. Charlo). Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

 

Introducción: Para controlar la presencia de infecciones nosocomiales (IN) se plantea la necesidad de una vigilancia epidemiológica continuada, que incluya un protocolo de profilaxis preoperatoria para prevenir la aparición de la misma, o en su defecto llevar a cabo una detección precoz y un correcto tratamiento.

 

Objetivo: El objetivo del presente estudio es valorar la frecuencia de presentación de IN en un servicio de cirugía general y digestiva dentro de un hospital de tercer nivel.

 

Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo de 5.140 pacientes intervenidos en cirugía mayor en un período de tiempo de 4 años consecutivos (enero-96 a diciembre-99), controlados durante un mes del curso postoperatorio. Se estableció la presencia de infección según los criterios recogidos por los CDC de Atlanta.

 

Resultados: La incidencia de IN en el total de pacientes estudiados fue de 184, que representa un 3,5%. La edad medias de los pacientes fue de 57 años, con un rango que varía entre 12 y 95. De todos ellos más del 60% eran varones y un 35% mujeres. La participación del servicio fue próxima al 80% cumplimentado en los 5.140 pacientes del total de 6.684 intervenidos en ese período de tiempo. Por patologías intervenidas hallamos el término incidencia de infección del cociente resultante de dividir el número de casos con IN entre el total de intervenciones realizadas de esa patología. Así obtenemos los siguientes resultados: apendicectomía (44/1.104) con un 4%; apendicectomía laparoscópoica (2/44) 0,045%; colecistectomía (8/472) 1,7%; colecistectomía laparoscópica (4/372) 0,01; Herniorrafia (16/760) 2,1%; resección colo-recto (76/1.036) 7,3%; cirugía de tiroides (4/304) 1,3%; cirugía esofagogástrica (36/336) 10,7% y la cirugía de mama (2/96) 0,02%. El índice de infección dependiendo del grado de contaminación fue del 0,95% (20/2.112) en el caso de cirugía limpia, 1,8% (34/1.868) en la limpia-contaminada, 6,4% (65/1.010) de cirugía contaminada y 8,3% (12/150) casos de cirugía sucia. En cuanto a la clasificación de la intervención como programada o urgente observamos una incidencia de IN de más del doble en el segundo caso (2% frente al 4,5%). El tipo de IN más frecuente ha sido el de la herida quirúrgica con más de un 90%, frente a otras localizaciones que no llegan al 10% restante (ITU, infección de catéter venoso, neumonía y bacteriemia). Como gérmenes más frecuentes en nuestros pacientes destacan los Gram­ en casi el 80% de todos los microorganismos aislados, seguidos de los Gram+, anaerobios y hongos.

 

Conclusiones: En nuestro servicio de cirugía general y digestiva, la presencia de infección nosocomial presenta una incidencia que puede catalogarse como de normal. La puesta en marcha de un protocolo de profilaxis antibiótica preoperatoria, así como de un control epidemiológico exhaustivo, permite por una parte disminuir el riesgo de IN, y por otra llevar a cabo un diagnóstico precoz, al ser posible microbiológico, para un correcto tratamiento.

 

 

7. Estudio controlado con grupos paralelos y abierto de la eficacia clínica y microbiológica de piperacilina-tazobactam frente a metronidazol + gentamicina en cirugía colorrectal urgente. Resultados preliminares

 

J. Ferrer, E. Bombuy y C. Fondevila

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínic. Barcelona.

 

Introducción: La administración precoz de agentes antimicrobianos efectivos en los procesos infecciosos intraabdominales produce una mejoría significativa de la tasa global de infección. Los gérmenes patógenos que con más frecuencia afectan las defensas del huésped en la infección intraabdominal son aerobios del tipo de E. coli (enterobacterias) y anaerobios como B. fragilis (gramnegativos) que además suelen actuar de forma sinérgica. Tradicionalmente para el tratamiento de las infecciones intraabdominales se han utilizado agentes antimicrobianos combinados, tales como un aminoglucósido con un agente anaerobicida. Con la introducción de agentes que incluyen en su fórmula combinaciones tales como penicilinas e inhibidores de betalactamasas, se ha cuestionado la utilización de combinaciones de fármacos que contienen un único principio activo.

 

Objetivo: Determinar la eficacia clínica y microbiológica con intención terapéutica de una pauta antibiótica compuesta por piperacilina-tazobactam (grupo A) en pacientes sometidos a cirugía colorrectal urgente, comparándola con una pauta terapéutica ya establecida: metronidazol-gentamicina (grupo B).

 

Pacientes y método: Se incluirán pacientes mayores de edad que deban ser sometidos a cirugía colorrectal o apendicular urgente (apendicitis evolucionada) con signos y síntomas de la existencia de infección intraabdominal. Se excluirán pacientes embarazadas o en período de lactancia, pacientes que hubieran recibido tratamiento antibiótico previo o con hipersensibilidad a los fármacos del estudio, pacientes con insuficiencia renal o patología grave asociada. El tratamiento antibiótico se inicia 30-60 minutos antes de la intervención quirúrgica y finaliza al desaparecer los signos y síntomas del paciente con un mínimo de entre tres y cinco días de duración del mismo. Las variables principales de evaluación son las complicaciones infecciosas que aparecen en el seguimiento clínico del paciente realizando cultivos si procede y las respuestas adversas al tratamiento.

 

Resultados: Se analizan los 72 primeros pacientes incluidos en el protocolo (39 en el grupo de tazocel y 33 en el de metronidazol-gentamicina, con edades medias de 50,6 ± 20,9 y 53,9 ± 22,6 años). Los diagnósticos fueron: patología apendicular evolucionada en 45 casos, diverticulitis perforada en 7 casos, colitis isquémica en 2 casos y neoplasia oclusiva de colon en 18 casos. Se practicaron 45 apendicectomías, 19 sigmoidectomías-hemicolectomías izquierdas, 4 hemicolectomías derechas y 4 colectomías subtotales. En 18 pacientes se realizó colostomía terminal. Presentaron infección de la herida quirúrgica 13 pacientes (4 en el grupo A y 9 en el B) (p = 0,06) e infección persistente intraabdominal 8 pacientes (3 en el grupo A y 5 en el B) (p = 0,31). Hubo 2 neumonías, una en cada grupo. Fallecieron por shock séptico y fallo multiorgánico 4 pacientes, 3 de ellos en el grupo A (p = 0,62). Entre los gérmenes aislados, en 12 casos se trataba de gramnegativos (5 en el grupo A, todos sensibles al tratamiento antibiótico y 7 en el grupo B, de los cuales 5 eran resistentes) (p = 0,03).

 

Conclusión: Tras el análisis de estos resultados preliminares, no parecen existir diferencias en la incidencia de infección postoperatoria para ambos grupos de pacientes aunque el grupo B casi duplica el número de casos de infección global (11 infecciones en el grupo metronidazol-gentamicina frente a 6 en el grupo tazocel). Esto podría explicarse por el hecho de la alta incidencia de resistencias de los bacilos gramnegativos a los aminoglucósidos en nuestro estudio (71,5%).

 

 

8. Infección de herida quirúrgica tras apendicectomía por apendicitis aguda

 

M.E. Gonzalvo, A. Martínez, M.P. Santero y V. Ferreira

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

Introducción: La apendicitis aguda consiste en una inflamación del apéndice cecal que evoluciona hacia un infección supurada del mismo. Constituye la urgencia quirúrgica más frecuente. Su máxima incidencia se sitúa entre la segunda y tercera décadas de la vida. Su tratamiento es quirúrgico.

La complicación más habitual es la infección de la herida quirúrgica, que depende fundamentalmente del tipo anatomopatológico de la apendicitis. Si el apéndice está perforado o es gangrenoso, el riesgo de infección es cinco veces mayor que en los primeros estadios de la enfermedad. Resulta extraordinariamente difícil determinar el estadio patológico del apéndice antes de la intervención (e incluso, en ocasiones durante la misma) por lo que se recomienda el empleo de antibioterapia parenteral como profilaxis en todos los casos en que existe sospecha de proceso apendicular agudo.

La mayoría de las infecciones son superficiales, afectando únicamente a la piel y el tejido subcutáneo, aunque pueden afectar todas las capas de la pared abdominal. El tratamiento consiste, fundamentalmente, en la cura local de la herida, asociando antibióticos en ocasiones.

 

Material y método: Hemos realizado una revisión de 115 pacientes a los que practicó apendicectomía por apendicitis aguda, en el Servicio de Cirugía "A" del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Los factores estudiados han sido: el sexo y la edad de los pacientes, la forma de presentación de la enfermedad, el informe anatomopatológico, los antibióticos administrados, la presencia de infección y las estancia media.

 

Resultados: Se realizaron 115 apendicectomías por apendicitis. El 33% (38 casos) fueron mujeres y el 67% (77 pacientes) fueron varones, con una relación varon-mujer de 2 a 1. La edad media fue de 32,4 años, con un rango de 14 a 88 años de edad.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, el dolor fue un dato constante, en la mayor parte de los casos en fosa ilíaca derecha, aunque también apareció en hipogastrio, hipocondrio derecho, e incluso en testículos.

El tiempo de evolución de la enfermedad desde la aparición de los primeros síntomas hasta el momento de la intervención quirúrgica fue de 22 horas, con un rango de 7 horas a 5 días. La temperatura media axilar fue de 37,2 grados centígrados (rango 36 a 39,3 ºC). Analíticamente apareció leucocitosis con neutrofilia en el 94% de los casos (más de 10.000 leucocitos y neutrófilos superiores al 75%).

Con respecto a la anatomía patológica, hemos encontrado 60 apéndices flemonosos (52,17%), 23 apéndices ulceroflemonosos (20%), 16 apéndices gangrenosos (13,9%) y 16 ulcerogangrenosos (13,9%). En 10 casos el apéndice estaba perforado.

Como profilaxis antibiótica se empleó metronidazol en 42 casos, tobramicina y metronidazol en 16, amoxicilina-clavulánico en 48, y gentamicina y ornidazol 8 pacientes.

La estancia media fue de 5,2 días, con un rango de 2 a 18 días.

Se produjo infección de la herida quirúrgica en 20 pacientes, con una edad media de 46 años (rango 14-88); el 30% de las mismas se produjeron en mujeres y el 70% en varones. El tiempo medio de evolución de la enfermedad fue de 32 horas. La temperatura media de los enfermos fue de 37,5 grados centígrados. En cuanto a la anatomía patológica de los pacientes con infección de herida, 6 apendicitis eran flemonosas, 3 eran ulceroflemonosas; en 7 pacientes el apéndice estaba gangrenoso y en 4 ulcerogangrenoso. El apéndice se halló perforado en 4 pacientes. La antibioterapia consistió en metronidazol en 9 casos, amoxicilina-clavulánico en otros 9 y gentamicina y ornidazol en 2 enfermos. En las apendicitis flemonosas se utilizó metronidazol sólo en 6 enfermos, y amoxicilina-clavulánico en 3.

La infección se manifestó entre el tercer y octavo días postoperatorios, siendo los síntomas más frecuentes el dolor y enrojecimento de la herida. La localización fue subcutánea en 15 casos, subaponeurótica en 4 y en un paciente fue intraabdominal. El germen hallado con mayor frecuencia fue E. coli. Aparecieron también estreptococo, Pseudomona, Klebsiella, Morganella y bacteroides. El tratamiento consistió en cura local, con apertura de la herida en 18 casos. Un paciente requirió amplio desbridamiento con drenaje en quirófano bajo anestesia general, y otro reintervención por absceso intraabdominal.

La estancia media fue de 8,2 días (rango de 4 a 18 días).

 

Conclusión: La infección de la herida quirúrgica se relaciona fundamentalmente con el estado patológico del apéndice, siendo en nuestro estudio seis veces más frecuente la presencia de infección en los casos de apéndice gangrenoso y/o perforado. En los casos de apendicitis flemonosas, fue dos veces mayor la aparición de infección con el empleo de metronidazol que con la amoxicilina-clavulánico.

 

 

9. Complicaciones fúngicas en cirugía biliopancreática

 

A. Larzabal, C. Emparan, E. Álvarez, S. Gruber, J. Brockmann, J. Díaz Aguirregoitia, N. Senninger y L.F. Perdigo

Servicios de Cirugía General B. Hospital de Cruces (Dres. Larzabal, Emparan, Álvarez, Perdigo). División de Trasplante de Órganos e Inmunología. Universidad de Texas-Houston, EE.UU. (Dres. Emparan y Gruber), Departamento de Cirugía General, Universidad de Muenster, Alemania (Dres. Emparan, Brockmann, Senninger).

 

Introducción: La infección fúngica en el paciente quirúrgico es una complicación con un elevado nivel de morbimortalidad cuya incidencia se ha incrementado en los últimos tiempos.

 

Pacientes y métodos: 20 pacientes que recibieron trasplantes de páncreas (UT-Houston), 20 pacientes trasplantados renales sobre los que se realizaron cirugías biliares (UT-Houston/Cruces/Muenster), 20 pacientes HIV sobre los que se realizó cirugía biliar (Cruces), y 20 pacientes sobre los que se realizó cirugía pancreática resectiva (Houston-Cruces-Muenster) operados por el mismo cirujano fueron incluidos en una base de datos prospectiva interesada en factores de riesgo quirúrgicos. En todos ellos se realizó una subpoblación linfoide, evaluación nutricional y similar profilaxis preoperatoria. Sólo aquellos pacientes que recibieron un trasplante de páncreas recibieron profilaxis fúngica. En caso de signos clínicos de infección se remitieron muestras a estudio. Cada 2 días se remitieron muestras de orina para descartar colonización fúngica urinaria.

 

Resultados: El 10% de los trasplantes de páncreas tuvieron algún tipo de infección fúngica (uno murió de candidiasis diseminada), 15% de los trasplantes renales (10% herida, 5% catéter), 15% de los VIH (10% cultivos biliares, 5% hemocultivos) y el 5% de las pancreatectomías (fístulas). Todos los pacientes presentaron concomitantemente una infección bacteriana (60% S. epidermidis) en el momento de ser infectados por el hongo. Aquellos pacientes con cultivos previos positivos, prolongada antibioterapia de amplio espectro y depresión severa de la inmunidad celular tuvieron un incrementado riesgo de infección fúngica. Los pacientes con infecciones fúngicas presentaron las siguientes características: 1) inmunodepresión de su población celular CD4 (trasplantes renales, pancreáticos y VIH) 2) niveles de glucemia incrementados en el perioperatorio que requirieron de tratamiento con insulina. 3) prolongada antibioterapia de amplio espectro (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam), y 4) cultivos positivos previos a la infección clínica, recogidos de la bilis o del tracto duodenal intraoperatorio.

 

Conclusiones: Los cultivos intraoperatorios, la antibioterapia prolongada y la depresión del sistema linfoide inducen una elevada incidencia de infecciones por hongos con significativa morbimortalidad. La profilaxis fúngica se recomienda en pacientes de riesgo sometidos a cirugía biliopancreática.

 

 

 

10. Factores de riesgo de infección de catéteres venosos centrales de larga duración tipo Hickman en trasplantados de médula ósea

J. Perea, J.R. Martín y J. Plasencia

Servicio de Cirugía General I. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid.

 

Introducción: Los catéteres venosos centrales de larga permanencia, como el tipo Hickman, proporcionan un adecuado acceso a la hora de administrar cierto tipo de terapias, como es el caso de los pacientes que son trasplantados de médula ósea. Sin embargo, una de las más importantes complicaciones que pueden presentar es la infección y la consiguiente diseminación hematológica.

 

Objetivos: Evaluar la asociación de ciertos factores que presentan estos enfermos en relación con la aparición de infección relacionada con el catéter, en especial los vinculados con la neutropenia.

 

Material y métodos: Estudio retrospectivo desde junio de 1996 a marzo de 1999 de sujetos a los que se implantó el catéter, siendo subsidiarios de trasplante de médula ósea. Se lleva a cabo el análisis estadístico de un total de siete variables con el objetivo de demostrar asociaciones que logren alcanzar los objetivos propuestos. Se efectuó por medio del test de la Chi cuadrado y el test exacto de Fisher según el tipo de variable. Para el estudio de correlación se empleó el coeficiente de correlación de Pearson.

 

Resultados: Se insertaron 66 catéteres tipo Hickman con una media de supervivencia de 153,8 días, de los que 33 (50%) desarrollaron complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter. La presencia de neutropenia a la inserción, 38 pacientes (57,6%), se asoció de manera significativamente estadística al motivo de retirada = complicación (p = 0,046), y más concretamente a la variable complicación = infección (p = 0,002). El tiempo medio de neutropenia fue de 57,25 días, y fue significativa de forma estadística su asociación con las variables motivo de retirada = complicación (p = 0,012), y complicación = infección (p = 0,039). De la misma manera, la vida media del catéter se relacionó significativamente con las variable motivo de retirada = complicación (p = 0,035). La variable neutrófilos a la inserción no se asoció de forma significativa con ninguna de las otras variables estudiadas. Las correlaciones fueron significativas para las variables tiempo de neutropenia y tiempo total de catéter: correlación de Pearson = 0,909 y p=0,01.

 

Conclusiones: Según nuestros resultados, de los factores de riesgo de infección estudiados, la presencia de neutropenia a la inserción, así como la duración de la misma, se relacionarían con la aparición de dicha complicación, no siendo así la intensidad de la neutropenia. La prevención de las complicaciones infecciosas de los catéteres habría de intensificarse en aquellos pacientes que presentasen neutropenia a la inserción del catéter, así como en aquellos con neutropenia prolongada, reseñándose en ciertas publicaciones la posibilidad de la administración de factores de crecimiento de granulocitos para atenuar el riesgo de infección.

11. Bronquiectasias en población juvenil. Estudio clínico y social. Factores pronósticos

 

F. Regueiro, D. Pérez y A. Cantó

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario. Valencia.

 

Introducción: Bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles del árbol bronquial. La base fisiopatológica está en la destrucción de los componentes elástico y muscular de la pared bronquial, ocasionado por un proceso inflamatorio crónico.

La presentación clínica de las bronquiectasias es extremadamente variable; desde hallazgos radiológicos casuales hasta cuadros de infecciones respiratorias de repetición. La evolución natural irremediable del árbol bronquial afectado por bronquiectasias es hacia la insuficiencia respiratoria progresiva, que lleva a los enfermos a la muerte.

Al igual que ha sucedido con otras enfermedades, el control de los factores predisponentes conocidos para bronquiectasias ha dado como resultado un descenso en la incidencia de esta alteración. Entre estos factores, la vacunación infantil universal contra patógenos respiratorios ha contribuido a evitar las infecciones respiratorias de la infancia, relacionadas con la destrucción del árbol bronquial, que lleva a la constitución de bronquiectasias.

Presentamos el resultado de una revisión realizada en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital General Universitario de Valencia sobre los casos de bronquiectasias detectadas e intervenidas en edad infantil y juvenil.

 

Material y método: La revisión de la casuística global del servicio ha proporcionado datos de características epidemiológicas y médicas acerca de los pacientes que requirieron intervención quirúrgica en edad temprana por la existencia de bronquiectasias. A través de un estudio retrospectivo sobre la base de datos de enfermos intervenidos, se seleccionaron los pacientes menores de 30 años sometidos a intervención quirúrgica debido a bronquiectasias. No se han tenido en cuenta aquellos pacientes en que las bronquiectasias son hallazgo casual en el estudio anatomopatológico de la pieza de resección.

Los enfermos han sido revisados en una entrevista personal, en la que rellenaron un cuestionario con preguntas referentes a su calidad de vida después de la intervención y a la satisfacción personal con la misma. Asimismo se les realizó una espirometría en la misma cita.

 

Resultados: Cuatro pacientes menores de 30 años han sido intervenidos por bronquiectasias. La relación de géneros resulta un varón por tres mujeres. La edad media a la hora de la intervención fue de 18 años. El motivo de consulta más constante fueron las infecciones respiratorias de repetición desde temprana edad. Sólo en una enferma se relacionó el origen de la enfermedad con un proceso catarral padecido en la edad infantil. La prueba diagnóstica más usada ha sido la tomografía axial computarizada. Una paciente fue sometida a broncografía. La afectación se localizaba en el lóbulo medio en dos enfermos y en el lóbulo inferior izquierdo en los otros dos. En todos los casos se realizó toracotomía con exéresis de los segmentos afectados. La única complicación postoperatoria fue una atelectasia en una enferma, que obligó a fibrobroncoscopia. En ningún caso hubo necesidad de proceder a una nueva toracotomía.

El tiempo medio de seguimiento de los enfermos fue de XX, con un rango desde 22 a 115 meses. Los enfermos presentan un buen estado general; no han precisado ingresos por nuevos episodios infecciosos respiratorios. Se han incorporado a un ritmo de vida normal, incluido el mercado laboral. Todos mostraban un alto grado de satisfacción con la opción terapéutica elegida.

 

Discusión: Las bronquiectasias han experimentado un descenso en su incidencia, debido a razones médicas y sociales. Por las mismas razones se ha producido un cambio en la distribución de la etiología de las bronquiectasias. Los avances en los medios diagnósticos de genética molecular e inmunología permiten detectar alteraciones en enfermos con bronquiectasias. La prueba diagnóstica más eficiente es la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR). El tratamiento médico es universalmente aplicado a los enfermos con bronquiectasias. La intervención quirúrgica está indicada en bronquiectasias localizadas y en casos de clínica persistente o complicaciones, una vez se hayan descartado causas de tratamiento médico. En la serie presentada destaca la buena evolución postoperatoria global y funcional de los enfermos. Factores de buen pronóstico son la edad joven en el momento de la intervención, la limitación de la enfermedad a los segmentos basales de un pulmón y la ausencia de sinusitis, rinitis y factores de obstrucción de la vía aérea. La intervención quirúrgica exerética de un proceso localizado e irreversible en pacientes con una función pulmonar adecuada ha permitido evitar complicaciones futuras y la evolución hacia la insuficiencia respiratoria.

 

12. Coste-eficacia de la profilaxis antibiótica

 

V. Scholz, A. del Fresno, A. Caffarena y G. Carranque

Servicio de Cirugía A. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

 

Introducción: En nuestro centro, el protocolo de profilaxis antibiótica recomendado por el comité de infecciones sigue los esquemas aceptados de dosis única en cirugía esofagogastroduodenal, biliopancreática, cirugía con gran lisis tisular, esplenectomías y hernioplastias con mallas, el fármaco elegido es la cefazolina 1 g i.v., y en cirugía colorrectal, empleamos un protocolo de limpieza mecánica con polietilenglicol (12 sobres/528 pesetas) y cefoxitina 1 g i.v. que se prolonga durante 24 h (3 dosis en total).

Resultados: El precio de adquisición de los antibióticos en el hospital fue de:

Cefazolina 1 g i.v.347

Cefoxitina 1 g i.v.761 x 3 = 2.283 pesetas

Cefuroxima 750 mg/i.v.469

Metronidazol 500 mg/i.v.411

Eritromicina 1 g i.v.804

 

Distribución por tipo de cirugía y profilaxis antibiótica

 

No intervenidos quirúrgicamente29 pacientes

LimpiaSin profilaxis91 pacientes

LimpiaCon profilaxis31 pacientes

Potencialmente contaminadaSin profilaxis6 pacientes

Potencialmente contaminadaCon profilaxis52 pacientes

ContaminadaSin profilaxis7 pacientes

ContaminadaCon profilaxis61 pacientes

Sucia35 pacientes

 

AntibióticoN.º dosisCoste

Cefazolina5318.300 pts.

Cefoxitina11285.232 pts.

Metronidazol1411 pts.

Eritromicina21.608 pts.

Total167105.551 pts.

 

Análisis de eficacia y coste-eficacia, según la clase de cirugía

CirugíaAntibióticoPacientesPPIIPPAICEaFR %

LCefazolina281001,003470,0

P ­ CCefazolina101001,003470,0

P ­ CCefoxitina40951,0523975

CCefazolina21001,003470,0

CCefoxitina4989,791,11253416,33

L: limpia, P-C: Potencialmente contaminada, C: Contaminada. PPI: % protección de infección. IPPA: índice de protección por profilaxis antibiótica. ICEa: índice coste-eficacia absoluto. FR%: fracaso de protección porcentuado.

 

Discusión: El porcentaje de protección de la infección (PPI) es elevado, con un índice de protección por profilaxis antibiótica (IPPA) bajo y con un índice coste-eficaz absoluto que se aproxima al coste directo de los antibióticos evaluados. En cualquier caso, el precio de un antibiótico es insignificante comparado con el coste de la infección hospitalaria prolongada causada por la infección de la herida. El cumplimiento de los protocolos de profilaxis quirúrgica proporciona la mejor relación coste-eficacia, disminuyendo las desventajas potenciales, tales como superinfección por organismos resistentes; toxicidad o alergias; e incremento de los presupuestos hospitalarios innecesariamente. Pensamos que los estudios farmacoeconómicos sobre los protocolos de profilaxis antibiótica en cirugía deben ser contemplados por los comités de infección hospitalaria en su labor de seguimiento y control de estos protocolos, aunque pensamos que la mejor opción es la creación de unidades de infecciones quirúrgicas

 

13. Etiología microbiana e incidencia de la infección nososomial en pacientes quirúrgicos de un hospital de tercer nivel

 

I. Durán Ferreras, C. Bernal Bellido y J.M. Álamo

Departamento de Cirugía (T. Charlo). Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

 

Introducción: Una de las principales preocupaciones del médico tras la intervención de un paciente es la presencia de infección que pueda alterar el normal desarrollo postoperatorio del mismo. Por ello, actualmente no se discute la necesidad de una vigilancia epidemiológica continuada, que permita detectar de forma precoz y objetiva cualquier aumento en el índice de infecciones esperadas y valorar las posibles variaciones tanto cualitativas como cuantitativas.

 

Objetivo: Se trata de valorar la incidencia y etiología de infección nosocomial (IN) en pacientes intervenidos de diferentes especialidades quirúrgicas para compararlas entre sí, así como con otros centros dentro de un período de tiempo continuo y determinado.

 

Material y métodos: Se realiza un control prospectivo de 9.274 pacientes durante un período de 4 años consecutivos (enero-96 a diciembre-99). Todos ellos son pacientes intervenidos de cirugía mayor en diferentes servicios como son cirugía general, cirugía cardiovascular, cirugía de tórax, urología, oftalmología y otorrinolaringología. Para la inclusión de infección nosocomial se usaron los criterios del CDC de Atlanta. Se realiza un control diario de los pacientes por parte del personal de enfermería, que semanalmente son recogidos por un médico para su procesamiento y estudio estadístico para ser distribuidos los resultados por los diferentes servicios participantes del estudio.

 

Resultados: La tasa global de infecciones fue de un 3,26% (303 pacientes de 9.274). En el caso de cirugía digestiva fue del 4,69% y del 3,14% en el resto de servicios. La participación media de los servicios fue del 60,58% (81,16% en cirugía general y 40% en resto de especialidades). En cuanto al grado de contaminación, se detectó la presencia de IN en el 1,2% de la cirugía limpia, en el 3,15% de la limpia contaminada, 8,1% de la contaminada y en el 6,5% de la sucia. En cuanto al carácter urgente/programado, la incidencia de IN es del 4,92%/3%, respectivamente. La localización más frecuente de este tipo de infecciones se hallaba en la herida quirúrgica en 255 casos, seguida de la infección urinaria en 20 casos, la respiratoria en 17 y el catéter intravenoso 11. En cuanto a la tasa por técnicas llevadas a cabo encontramos la laringectomía con 90 casos (14,4%), la esofagogastrectomía 221 (11,7%), y la cirugía exerética del colon con 662 (10,1%). Por el contrario, las de menor incidencia son las correspondientes a la colecistectomía laparoscópica, la cirugía de mama, la resección transuretral y la cirugía oftalmológica con incidencias próximas a cero. En 157 pacientes fue posible el cultivo de algún germen (51,58%). Éstos los podemos distribuir en 63 Gram+ (40,12%), 81 Gram­ (51,59%), 6 anaerobios (3,82%) y 7 hongos (4,45%). En cuanto a la distribución por gérmenes aislados hallamos E. coli en 34 ocasiones (24,5%), E. fecalis 22 (14,1%), S. aureus 20 (12,7%), A. baumannii 10 (6,6%) y P. aeruginosa en 9 casos (5,6%). La incidencia por servicios mostró una mayor frecuencia de los gérmenes cocos Gram+ en el servicio de urología. Por el contrario, en los servicios de cirugía vascular y digestiva fueron los Gram­ los más incidentes.

 

Conclusiones: La incidencia global de IN en cirugía es baja. La causa principal de infección es la herida quirúrgica. Los bacilos Gram­ son los gérmenes más implicados en la infección de pacientes operados, salvo en urología donde son los cocos Gram+. Es necesario un control evolutivo permanente para mantener la infección quirúrgica dentro de unos límites razonables. Así se puede crear un verdadero mapa epidemiológico y una política antibiótica sensible y adecuada a la vez que un sistema de educación continuado, lo que conlleva una mejora de la calidad asistencial.

Sábado 7 de octubre

 

 

SEGUNDA MESA

 

INVESTIGACION EN CIRUGIA

 

 

 

 

14. Asociación de enfisema pulmonar y carcinoma broncogénico. Implicaciones diagnósticas y terapéuticas

 

F. Regueiro y A. Cantó

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario. Valencia.

 

Introducción: La cirugía reductora de volumen pulmonar (lung volume reduction surgery, LVRS) constituye una técnica quirúrgica de relativamente reciente incorporación al tratamiento del enfisema pulmonar severo, en estadio terminal. El objetivo es conseguir aliviar la disnea importantísima que padecen estos enfermos y conseguir mejorar su calidad de vida. La resección de segmentos pulmonares hiperinsuflados y no funcionantes reduce el volumen de la caja torácica y consigue mejorar la mecánica de la misma y del diafragma.

El enfisema pulmonar y el carcinoma broncogénico comparten como factor etiológico fundamental el tabaco. El hallazgo de un nódulo pulmonar en un paciente fumador y con importante enfermedad pulmonar obstructiva plantea un problema clínico importante.

Los autores comunican el caso clínico de un enfermo sometido a LVRS por enfisema pulmonar bulloso, en el que el estudio anatomopatológico de la pieza de resección demostró la existencia de un nódulo maligno. La revisión bibliográfica, con publicaciones de los centros de referencia mundial para esta patología e intervención quirúrgica, no ofrece muchos datos sobre el tema.

 

Caso clínico: Un varón de sesenta y seis años con obstrucción crónica el flujo aéreo (OCFA) conocida fue sometido a toracotomía para resección de parénquima pulmonar izquierdo destruido por grandes bullas. El diagnóstico se realizó por tomografía axial computarizada (TAC). Durante la intervención se localiza un nódulo en el segmento 6, que se extirpa mediante resección atípica. El postoperatorio transcurre sin incidencias. No fue necesaria la instauración de oxigenoterapia domiciliaria. El estudio anatomopatológico de las piezas de resección describe el nódulo como adenocarcinoma.

El enfermo es ingresado en el servicio de neumología siete años más tarde, debido a incremento de su disnea habitual, asociada a dolor en el hemitórax izquierdo. La radiografía simple de tórax descubre una masa pulmonar izquierda. La TAC confirma la existencia de una masa infrahiliar izquierda de 6,5 x 4 centímetros de diámetro. El paciente es sometido a fibrobroncoscopia, que no descubre signos de lesiones neoformativas bronquiales. La tabla que sigue describe la evolución de los valores espirométricos en estos años:

 

 

VEMSVEMS/FVC

1993580 (19%)69%

2000932 (34%)44%

 

 

Discusión: Los enfermos candidatos a LVRS poseen un elevado riesgo de desarrollar carcinoma broncogénico (CB). Aproximadamente el 40 % de los enfermos tienen nódulos pulmonares; alrededor de un 6 a 8% de los nódulos resecados son malignos. Se han descrito factores de riesgo que obligan a extremar las medidas diagnósticas: edad mayor de 65 años, tabaquismo superior a 50 cajetillas anuales y VEMS entre 20 y 30% del valor predictivo. Las pruebas complementarias deben incluir TAC y exploración broncoscópica preoperatoria. El tipo de resección que se puede aplicar a estos enfermos suelen ser resecciones atípicas, debido a la mala función respiratoria; sin embargo, aumenta el riesgo de recidiva local.

15. Abdomen agudo de origen tuberculoso. Caso clínico

 

M.L Marco Orrios, S. Cantín Blázquez, V. Duque Mallén y A. Serrablo Requejo

Sº B de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

Introducción: La tuberculosis es una patología cuya frecuencia está aumentando debido al resurgimiento de casos no tratados en la comunidad, el aumento de emigrantes con tuberculosis no tratada, al mayor número de casos en niños y adultos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida, y a la aparición de cepas resistentes a los fármacos habituales. Todo ello conlleva a su vez que un mayor número de pacientes debutan o se acompañan de tuberculosis de localización atípica, como la tuberculosis abdominal.

 

Caso: Paciente de 46 años, natural de Guinea, y residente en España desde hace 30 años, no habiendo vuelto desde entonces a su lugar de origen, que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal, náuseas y vómitos de 48 horas de evolución. A la exploración se objetiva peritonismo difuso, y en las pruebas complementarias se encuentra distensión de asas intestinales centroabdominales, abundante líquido libre por ecografía y Blumberg (+) ecográfico. En la analítica de sangre destaca anemia de 26% de hematócrito con 8 g de hemoglobina, leucocitos de 7.930 y ligera DI del 78%. Bioquímica y hemostasia normales. Dada la posibilidad de abdomen agudo de origen ginecológico se solicita valoración por el servicio de ginecología, que descarta patología aguda a este nivel, objetivando un útero miomatoso con anejos normales.

Se decide la intervención quirúrgica urgente de la paciente con la sospecha de peritonitis aguda de causa no filiada. Se realiza laparatomía exploradora ese mismo día encontrando dolicosigma, 1.300ml de líquido libre peritoneal, y epiplón edematoso, con una lesión nodular, tumoral frenta a inflamatoria; se practica resección parcial del epiplón mayor y aspirado del líquido ascítico, remitiendo muestras de ambos a anatomía patológica y a microbiología. Los resultados obtenidos fueron de crecimiento de Staphylococcus aureus en el líquido ascítico con citología de peritonitis subaguda, y la lesión de epiplón correspondía a lesión crónica granulomatosa con BAAR, todo ello compatible con peritonitis subaguda por TBC.

Posteriormente se descubrió afectación a nivel pulmonar, pasando a ser tratada por el servicio de infecciosas con tuberculostáticos, siendo la evolución favorable, tras sobrepasar un íleo paralítico postoperatorio y una hepatitis tóxica por dichos fármacos.

 

Comentario: La tuberculosis abdominal se caracteriza por la presencia en casi un 100% de ascitis en cantidad variable y de otros hallazgos típicos como adenopatías abdominales, masa y/o enteritis ileocecal, y masa en omento mayor (todos ellos tejidos ricos en componente linfático). Su diagnóstico se realiza por cultivo y biopsia de dichas lesiones. Tiene un buen pronóstico en los casos diagnosticados y tratados.

 

 

 

16. Dispositivo intrauterino como causa de actinomicosis pélvica

 

R. Jiménez, J.L. Elorza y J.M. Enríquez Navascués

Servicio de Cirugía General. Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebastián. Guipúzcoa.

 

La actinomicosis es una enfermedad crónica, supurativa y granulomatosa, no contagiosa y que se caracteriza por la formación de microabscesos y fístulas. El patógeno más común es Actinomyces israelii, comensal de la cavidad oral y del tubo digestivo del hombre. Clásicamente, se describen tres síndromes clínicos: la actinomicosis cérvico-facial, la abdominal y la torácica. La actinomicosis pélvica es una forma sindrómica rara que se relaciona casi exclusivamente con la presencia de un dispositivo intrauterino (DIU). Se presentan dos casos clínicos de actinomicosis pélvica que han ocurrido en dos mujeres portadoras de DIU, así como una revisión de la bibliografía más reciente sobre el tema.

Primer caso clínico: Mujer de 46 años que había sido portadora de DIU durante 8 años. Dos meses antes, se retiró el dispositivo intrauterino por presentar aumento del flujo vaginal.

Clínica sugestiva de cuadro oclusivo de 5 días de evolución. La exploración física evidenció una gran distensión abdominal con timpanismo generalizado. Las pruebas de imagen demostraron un cuadro oclusivo a nivel de sigma. Se decidió intervención quirúrgica urgente.

Intraoperatoriamente, se evidenció una obstrucción completa por una tumoración de sigma de aspecto inflamatorio que infiltraba útero y vejiga. Se realizó una resección del sigma, incluyendo la tumoración, sin criterios oncológicos, preservando y biopsiando la pared vesical y uterina.

 

Segundo caso clínico: Mujer de 52 años portadora de un DIU desde hacía 7 años.

Cuadro clínico de dolor abdominal en fosa ilíaca derecha de 4 días de evolución, que en las últimas 24 horas se acompañó de vómitos y febrícula. A la exploración abdominal, se palpó una masa irregular no dolorosa en fosa ilíaca derecha. Leucocitosis de 23.600 con desviación a la izquierda. La radiografía de abdomen mostró una imagen típica de obstrucción mecánica de intestino delgado. Se realizó una ecografía abdominal que mostró líquido libre peritoneal, hidronefrosis derecha y una pequeña masa líquida en fosa ilíaca derecha. La tomografía axial computarizada abdominal evidenció una obstrucción intestinal por una tumoración en anejo derecho con una hidronefrosis derecha. Se decidió cirugía urgente.

La laparotomía mostró una gran tumoración pélvica que englobaba íleon terminal, ciego, anejo derecho y retroperitoneo produciendo una estenosis completa en el íleon terminal. Se realizó resección en bloque incluyendo íleon terminal (60 cm), ciego y anejo derecho con criterios oncológicos.

El análisis anatomopatológico de la pieza operatoria evidenció la presencia de colonias de Actinomyces con un infiltrado inflamatorio agudo.

Ambos casos presentaron características anatomopatológicas idénticas asociadas a cultivos microbiológicos negativos que confirmaron el diagnóstico de actinomicosis. En los dos casos, se realizó tratamiento postoperatorio con antibioterapia con derivados de la penicilina, primero por vía intravenosa y luego oral hasta 6 meses. Posteriormente ambas estaban asintomáticas.

 

Discusión: Actualmente se está produciendo un descenso de la actinomicosis abdominal, coincidiendo probablemente con el mejor uso de antibióticos y mayor higiene bucal, observándose un incremento de infecciones pélvicas por Actinomyces en mujeres portadoras de dispositivo intrauterino. La patogenia es por infección ascendente. Al colocar el DIU, se produce colonización del útero por Actinomyces de la zona perianal. El DIU induce una respuesta inflamatoria a cuerpo extraño en el endometrio con necrosis focal y ambiente de anaerobiosis. La colonización del endometrio es progresiva en el tiempo, siendo máxima el octavo año de presencia de un DIU (30% de las mujeres portadoras).

Las citologías positivas para Actinomyces en frotis cérvico-vaginal son muy frecuentes en portadoras de DIU y sólo en pacientes con clínica ginecológica se debe retirar el dispositivo intrauterino. Cuanto mayor es la colonización del endometrio mayor riesgo de desarrollar una actinomicosis pélvica. El riesgo de actinomicosis pélvica es directamente proporcional al tiempo que permanece el DIU en el endometrio, por lo que diversos autores recomiendan la retirada del dispositivo intrauterino a los 4 años.

Se puede presentar de múltiples formas clínicas y, por ello, se ha considerado como "una gran imitadora", siendo necesario que la actinomicosis pélvica figure en el diagnóstico diferencial de procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos pélvicos.

El diagnóstico preoperatorio en la literatura revisada es del 10%. Esta dificultad radica en la baja especificidad de las pruebas de imagen y los cultivos. Únicamente en 3 de los 40 casos de actinomicosis abdomino-pélvica encontrados en la bibliografía revisada, se pudo realizar diagnóstico preoperatorio. El diagnóstico definitivo se realiza con el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica.

El tratamiento suele ser quirúrgico realizando exéresis amplias. Tras el diagnóstico definitivo, el tratamiento quirúrgico se completa con antibióticos derivados de la penicilina durante períodos de 6-12 meses. La mortalidad por actinomicosis varía entre 5-16%.

17. Tiroidectomía profiláctica basada en el diagnóstico genético en pacientes con síndrome MEN 2A

 

M. Balsalobre, N. Torregrosa y P. Galindo

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.

 

Introducción: El estudio genético del protooncogén RET ha modificado el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del cáncer medular de tiroides (CMT) (MEN 2A), ya que se relaciona con estadios menos avanzados del tumor. Clásicamente, el método de diagnóstico se basaba en la elevación de la calcitonina basal y postestímulo, siendo pruebas poco sensibles para el diagnóstico precoz. Es por ello que se aconseja la realización de tiroidectomía profiláctica en los pacientes con mutación del protooncogén RET, aunque clínicamente estén asintomáticos y los valores de calcitoninas sean normales.

 

Objetivo: Valorar los resultados obtenidos en 22 pacientes pertenecientes a 8 familias MEN 2A, que presentaban alelos mutados del protooncogén RET con pruebas de calcitonina basal (CTb) y postestímulo (CTp) normales, y que fueron intervenidos realizándose una tiroidectomía profiláctica.

 

Material y métodos: De 95 pacientes con CMT ( MEN 2A) intervenidos en nuestro centro, en un período de 15 años , a 22 se les realizó una tiroidectomía profiláctica (RET +, test de calcitonina basal y postestímulo normales y asintomáticos). Se estudió: edad, sexo, mutación de RET, ecografía tiroidea, test de laboratorio (CTb, CTp, CEA), cirugía, histología (CMT, hiperplasia de células C, tamaño, bilateralidad, multifocalidad, adenopatías y marcadores inmunohistoquímicos), TNM y tasa de curación. Se realizó estudio estadístico intentando relacionar la edad y los valores de calcitonina con la presencia de CMT y de hiperplasia de células C (test de la *²).

 

Resultados: Los 22 pacientes pertenecen a 8 familias con MEN 2A. La edad media es de 15,1 años (rango 5-36). La mutación RET identificada fue Cys*feTyr en el exón 11 codón 634 en 21 casos y Cys*feArg en el exón 11 codón 634 en el caso restante. Los valores de CTb y CTp preoperatorios fueron de 38,77 (rango 15-75) y 140,91 (rango 15-250), respectivamente. Se realizó tiroidectomía total en 8 casos (edad ¾ 10 años) y tiroidectomía total más vaciamiento central en 14 (edad > 10 años). El estudio anatomopatológico informó de 15 (68,2%) casos de CMT (8 unilaterales y 7 bilaterales) y 7 (38,8%) casos de hiperplasia de células C. El tamaño medio del nódulo tumoral fue de 0,3 cm (rango 0,1-0,7). En un caso (4,5%) se encontraron adenopatías metastásicas. Según la clasificación TNM: 7 casos eran estadio 0, 14 estadio I y un caso era estadio III. El tiempo medio de seguimiento fue de 23 meses (rango 6 -57). Los valores de CTb y CTp posquirúrgicos fueron normales en todos los pacientes, siendo nuestra tasa de curación de un 100%. El estudio estadístico demostró una relación entre la edad menor de 10 años y CTp ¾ 100, y la presencia de hiperplasia de células C (p < 0,001).

 

Conclusión: La tiroidectomía profiláctica, definida como la tiroidectomía total realizada a pacientes con mutación del protooncogén RET, valores de CTb y CTp normales y asintomáticos, nos permite conseguir una curación que puede llegar al 100% aunque los estudios anatomopatológicos de las piezas revelen la presencia de CMT. Según nuestra experiencia, aconsejamos la realización de la tiroidectomía profiláctica a partir de los 5 años, siendo recomendable asociar tiroidectomía total y vaciamiento del compartimiento central en pacientes mayores de 10 años y en aquellos casos que presentan CTp entre 100-250 (independientemente de la edad), ya que esto se asocia a mayor incidencia de CMT.

 

 

18. Adenoma túbulo-velloso en duodeno

 

J. Fernández, C. Hernández y M.I. Correa

Hospital Infanta Cristina. Badajoz.

 

El adenoma velloso de duodeno es una patología poco frecuente, de localización preferente en región periampular, aunque puede aparecer en cualquier porción duodenal. Suele ser asintomático, o con una clínica muy anodina, que hace que su diagnóstico se demore en un alto porcentaje.

Presentamos el caso de una paciente con un adenoma velloso de 2ª-3ª porción duodenal, que fue diagnosticada tras su extirpación.

Mujer de 85 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y talasemia minor.

Ingresa en junio del 98 para estudio y tratamiento de una anemia refractaria, presentando sangre en heces, síndrome constitucional, gastropatía ulcerosa, intolerancia al hierro oral y dolor de localización precordial y epigástrico. Se le realiza un EED y es diagnosticada de leiomioma, pendiente de estudio endoscópico. La paciente se niega a dicha prueba, por lo que se procede a su alta.

En enero del 2000 ingresa de nuevo por cuadro de opresión intratorácica y disnea, sin otra clínica acompañante. Las pruebas complementarias (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría ECG, radiografía de tórax y ecografía abdominal) son normales con respecto a su enfermedad de base. En la exploración abdominal se palpa masa en epigastrio dolorosa, presentando vómitos durante su estancia. Ante la nueva negativa de la paciente a realizarse una endoscopia, se le realiza un nuevo EED: reflujo gastroesofágico, pequeña ampolla epifrénica, grandes defectos submucosos en el antro gástrico y una imagen en el marco duodenal en 2ª-3ª porción duodenal sospechosa de linfosarcoma o leiomioma. En la TAC abdominal: entre vesícula y cabeza pancreática, situación anatómica del duodeno, existe tumoración algo mayor de 5 cm, bien delimitada, que parece no infiltrar órganos vecinos. Densitometría compatible con neoplasia. Resto normal.

Ante los hallazgos y el deterioro progresivo de la paciente por su intolerancia oral, se decide intervención quirúrgica, realizándose laparotomía media supraumbilical, liberación del duodeno y apertura del mismo, emergiendo de su interior una masa polipoidea de unos 7 cm de longitud de aspecto adenomatoso. Se extirpa la tumoración y se reconstruye el asa de duodeno.

La anatomía patológica fue: adenoma túbulo-velloso, con focos de carcinoma in situ. Base de implantación libre.

El postoperatorio cursó sin complicaciones encontrándose actualmente asintomática.

El adenoma velloso a pesar de ser una neoplasia benigna tiene alta frecuencia de malignidad, además por su crecimiento puede producir complicaciones, por lo que el tratamiento siempre será la extirpación quirúrgica. Además, el diagnóstico enndoscópico con biopsias no siempre es evidente, y es necesaria una biopsia de la pieza operatoria.

 

 

19. Cistoadenocarcinoma mucinoso de apéndice encubierto bajo plastrón apendicular

 

M. Elía, E. Lagunas y M.C. Artigas

Servicio de Cirugía "B" (Prof. Martínez). Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.

 

Introducción: Los tumores del apéndice son una patología poco frecuente. Dentro de ellos, el adenocarcinoma se puede presentar de tres formas diferentes: cistoadenocarcinoma, 20% de los tumores malignos del apéndice; adenocarcinoma, 10% y el muy poco frecuente carcinoma de células en anillo de sello.

El cistoadenocarcinoma mucinoso es más frecuente que en la localización colónica y en muchas ocasiones resulta difícil su diferenciación macroscópica del mucocele benigno.

 

Caso clínico: Paciente de 62 años con antecedentes de artrosis, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hepatopatía alcohólica, herniorrafia inguinal izquierda y resección de epitelioma espinocelular de labio inferior.

Ingreso hospitalario por dolor en hipocondrio derecho y febrícula de 37,4 ºC de 5 días de evolución. Fue diagnosticado como una colecistitis aguda, aunque en la ecografía abdominal no existían alteraciones significativas. Un mes después reingresa por febrícula y dolor en FID de 4 días de evolución sin otra clínica acompañante. La ecografía no mostró hallazgos de interés. El enema opaco no evidenció ocupación de espacio en ciego. En la TC abdominal existía un absceso retroperitoneal en el compartimiento del psoas ilíaco probablemente secundario a proceso inflamatorio apendicular.

El absceso se drenó por radiología intervencionista y en el cultivo se aislaron Proteus vulgaris y Bacteroides fragilis.

Reingresa nuevamente un mes después tras la aparición de una fístula crónica de ciego secundaria a la retirada ambulatoria del pig-tail. En la ecografía realizada se observó un trayecto fistuloso con imagen en reloj de arena de unos 6 cm de profundidad sin imagen definida de absceso.

Se programó intervención quirúrgica en la que se halló un trayecto fistuloso y una tumoración apendicular distal con contenido mucinoso en su interior. No existía extensión neoplásica en la cavidad abdominal. Se realizó hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica laterolateral con sutura mecánica y parietectomía, resecando la piel circundante del orificio fistuloso.

La anatomía patológica informó de cistoadenocarcinoma mucinoso de apéndice T₃N₀M₀ (estadio B₂).

Posteriormente el paciente fue sometido a quimioterapia con pauta de 5FU e isovorin permaneciendo asintomático y libre de enfermedad 6 meses después de la intervención.

 

Comentario: Algunos casos de los tumores malignos de apéndice (como el que presentamos) se manifiestan como apendicitis aguda, que incluso se diagnostican tardíamente reconociéndose en fase de plastrón, siendo difícil filiar el auténtico proceso causal hasta que no se realiza el examen anatomopatológico de la pieza extirpada.

Cuando se diagnostican en una forma localizada el tratamiento que se debe realizar es la hemicolectomía derecha.

 

 

20. Seroma tras linfadenectomía axilar por cáncer de mama: utilidad del vendaje compresivo y del drenaje aspirativo

 

P.J. Galindo, A. Ríos y N. Torregrosa

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo I. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.

 

Introducción: un aspecto fundamental en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama es la linfadenectomía axilar, tanto por su valor pronóstico como en la estadificación y determinación del tratamiento coadyuvante. No obstante, no es un gesto inocuo, y gran parte de la morbilidad de esta cirugía se debe a complicaciones relacionadas con ella, destacando por su frecuencia el desarrollo de seromas.

 

Objetivos: Estudiar los parámetros relacionados con el uso del drenaje quirúrgico que puedan resultar predictivos del desarrollo de seromas tras la linfadenectomía axilar, así como la influencia, sobre la producción de seroma, del vendaje compresivo y la técnica quirúrgica.

 

Pacientes y métodos: Estudio prospectivo de 100 pacientes, intervenidas por carcinoma de mama. La técnica más utilizada fue la mastectomía radical modificada con linfadenectomía axilar de los tres niveles de Berg. En todas las pacientes se colocó un drenaje axilar aspirativo y en 81 pacientes también un drenaje aspirativo en el lecho de la mastectomía o la cuadrantectomía. En 87 pacientes se utilizó apósito-vendaje axilar compresivo, frente a 13 pacientes en las que el apósito axilar no fue compresivo. De cada paciente se registraron los siguientes datos: edad; uso de apósito axilar compresivo o convencional; duración y débito del drenaje axilar y anterior; técnica quirúrgica; número de ganglios axilares aislados, y desarrollo de seroma que precisase punciones evacuadoras. Se realizaron las siguientes comparaciones: análisis discriminante de las variables cuantitativas utilizando la variable "seroma" como dependiente, y análisis de la influencia en la producción de seroma de las variables cualitativas (técnica utilizada y vendaje compresivo) mediante el test de la chi-cuadrado aplicando, en caso de existir relación, un modelo logit-lineal para el cálculo del riesgo relativo.

 

Resultados: Veintidós pacientes (22%) desarrollaron seroma postoperatorio que precisó drenaje mediante punciones evacuadoras. En el análisis multivariante, sólo el débito medio del drenaje axilar en los tres últimos días resultó diferente con significación estadística entre ambos grupos, destacando que débitos menores a 50 ml de media no propiciasen la formación de seromas. También se vio relación entre el uso de vendaje no compresivo y el desarrollo de seroma (riesgo relativo de 5,6). No se observaron diferencias en la producción de seromas en relación con que la técnica quirúrgica utilizada fuera o no conservadora.

 

Conclusiones: A pesar del uso del drenaje axilar, el 22% de las pacientes desarrollaron seromas postoperatorios tras la linfadenectomía por cáncer de mama. La retirada del citado drenaje axilar cuando su débito medio en los tres últimos días sea menor de 50 ml, así como el uso de vendaje compresivo, son dos medidas eficaces en la prevención de seromas postoperatorios en estas pacientes.

 

 

 

21. Resultados a largo plazo de las resecciones locales en el cáncer de recto

 

P. Cardeñoso, F. Martínez y J.M. Figueroa

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

 

Objetivo: Valoración de los resultados obtenidos en el tratamiento del cáncer de recto mediante la resección local.

 

Introducción: El aumento progresivo en el número de casos diagnosticados de cáncer de recto, la edad más avanzada y la mayor precisión del tratamiento radioterápico hace que, si los tumores cumplen una serie de condiciones (distancia al orificio anal menor de 8 cm, diámetro no superior a 3 cm, no adherido a planos profundos y bien diferenciado en la biopsia endoscópica), se pueda considerar la resección local como tratamiento de elección.

 

Material y métodos: Entre septiembre de 1990 y diciembre de 1994 se han intervenido 512 tumores colorrectales, de los cuales 174 estaban localizados en recto, de ellos en 17 casos (8%) estimamos que se daban las condiciones para una resección local.

Dos vías han sido utilizadas: a) la vía endoanal en 9 casos, y b) la vía de Masson modificada (respetando esfínteres y extirpando cóccix) en los 8 casos restantes. Posteriormente fueron tratados con radioterapia.

 

Resultados: Con un seguimiento mínimo de 5 años y máximo de 9 hemos obtenido 3 recidivas, 2 tratadas mediante amputación abdominoperineal y la restante con nueva resección local.

En los últimos 5 años hemos incorporado al diagnóstico la ecografía endoanal y la TAC helicoidal y al tratamiento la radioterapia preoperatoria, los primeros estudios no muestran diferencias significativas en los resultados.

 

Conclusiones: Con una selección adecuada de los pacientes y con un seguimiento reglado creemos que las ventajas de esta técnica pueden superar al inconveniente del teóricamente mayor porcentaje de recidiva.

 

 

 

22. Ganglioneuroma. A propósito de un caso

 

G. Bellver, R. Blasco y M. Borrego

Hospital Universitario La Fe. Valencia.

 

Introducción: El ganglioneuroma es una neoplasia benigna de las células de la cresta neural cuyas localizaciones son médula adrenal y cadena ganglionar paravertebral.

De incidencia desconocida, aparece en niños y adultos jóvenes. Suelen ser clínicamente silentes, por lo que se detectan casualmente por técnicas de imagen indicadas por otras causas.

 

Caso clínico: Paciente varón de 19 años, obeso y con hipertensión arterial resistente a tratamiento médico. No tenia otros antecedentes patológicos de interés. A la exploración física se palpa una tumoración en fosa renal izquierda. Como exploraciones complementarias se realizan ecografía abdominal, la cual informa de tumoración suprarrenal izquierda.

Las imágenes obtenidas tanto en la TAC como en la RMN, fueron las típicas del ganglioneuroma, es decir, calcificaciones periféricas, necrosis central y aspecto heterogéneo. La analítica general fue normal, y el estudio hormonal también salvo una discreta elevación de la dopamina. El resultado de la anatomía patológica fue macroscópicamente tumor de 18 x 16 x 12 cm de tamaño y 1.262 g de peso; microscópicamente proliferación fusocelular benigna incluida en estroma hialina de aspecto neural junto a células ganglionares simpáticas. Se planteó tratamiento quirúrgico realizándose laparotomía con suprarrenalectomía más tumorectomía izquierda.

 

Conclusiones: Debido a su baja incidencia el ganglioneuroma no se suele incluir en el diagnóstico diferencial del incidentaloma. Se debería considerar el diagnóstico de ganglioneuroma cuando aparecen imágenes de TAC o RMN típicas. El tratamiento indicado en este caso, es decir, la extirpación del tumor, es el correcto y se considera curativo.

 

 

 

23. Radioquimioterapia preoperatoria en el cáncer de recto. Resultados preliminares

 

G. Valero, B. Agea y G. Torres

Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.

 

Introducción: La radioquimioterapia preoperatoria en el cáncer de recto presenta numerosas ventajas como es el aumento en el porcentaje de la cirugía conservadora de esfínteres, la disminución significativa de las recidivas locales, e incluso algunos autores comunican un aumento de la supervivencia.

 

Objetivos: El objetivo de este estudio es revisar la disminución de la estadificación, la técnica quirúrgica utilizada, las complicaciones y las recidivas de los casos de cáncer de recto a los que se ha administrado radioterapia y quimioterapia de forma preoperatoria.

 

Pacientes y método: Se estudian 57 pacientes con cáncer de recto sometidos a radioterapia y quimioterapia preoperatoria en nuestro servicio entre enero 1998 y febrero 2000. Todos los pacientes recibieron radioterapia: 45 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas asociada a quimioterapia con 5-flurorouracido y ácido folínico, siendo intervenidos 4-6 semanas después de finalizar el tratamiento. Los pacientes cumplían los criterios de inclusión para este tipo de tratamiento y a todos se les realizó previamente analítica general, marcadores, ecografía anorrectal y escáner tóraco-abdominal. Se utiliza la clasificación TNM.

 

Resultados: De los 57 pacientes 33 eran varones (58%) y 24 mujeres (42%), con una edad media de 59 años (24-75). El estadio preoperatorio era II en 27 casos (47,4%) y III en 30 (52,6%). La técnica quirúrgica utilizada fue resección anterior en 43 pacientes (75,4%), amputación abdominoperineal en 13 casos (22,8%) y 1 caso de colostomía por tumor irresecable (1,7%). El estadio postoperatorio fue 0 en 6 casos (11,3%), I en 5 pacientes (9,4%), II en 29 (54,7%) y III en 15 casos (28,3%). Al analizar el cambio en el estadio, 26 pacientes (45,6%) disminuyeron en un estadio o más, 28 casos (49,1%) mantuvieron el preoperatorio y en 3 casos (5,2%) aumentó. Se produjeron 18 complicaciones postoperatorias (31,6%) de las cuales 9 eran leves: 5 infecciones de herida, 2 íleos paralíticos y 2 infecciones de orina; 8 complicaciones moderadas: 2 evisceraciones, 2 hemoperitoneos, 2 fugas anastomóticas, 1 fístula rectovaginal y 1 insuficiencia respiratoria; ninguna complicación grave y un fallecimiento. Tras un seguimiento medio de 14,8 meses (1-26), se han encontrado 9 recidivas: 5 metástasis hepáticas, 3 metástasis pulmonares, 1 caso de metástasis hepática y recidiva local y 1 caso de metástasis hepática y pulmonar; de las cuales 5 fueron irresecables. Se han producido 3 fallecimientos secundarios a las recidivas.

 

Conclusiones: El tratamiento neoadyuvante del cáncer de recto disminuye el estadio tumoral en el 50% de pacientes, aumentando la cirugía conservadora de esfínteres sin aumentar la tasa de complicaciones y con una disminución de la incidencia de recidivas locales, aunque somos conscientes de que el seguimiento de la serie es corto.

24. Cirugía laparoscópica. Coledocolitiasis. Estrategia de tratamiento. Protocolo del servicio

 

J.M. Martínez, C. Herrera y F. Carbonell

Hospital Universitario La Fe. Valencia.

 

Introducción: El tratamiento de la litiasis de la VBP desde la perspectiva de la cirugía laparoscópica tiene varias opciones. Valoramos la esfinterotomía endoscópica previa con extracción de cálculos, seguida de colecistectomía laparoscópica. Los estudios previos a la instauración del protocolo que describimos no demuestran una mayor morbimortalidad en este procedimiento en nuestro medio, en relación con otras técnicas laparoscópicas ni comparado con el "patrón oro" de la cirugía laparotómica.

 

Objetivo: Valorar resultados y complicaciones de esta opción terapéutica mediante un estudio prospectivo.

 

Material y métodos: Hemos estudiado a 50 pacientes con litiasis de la VBP en 5 años, 33 mujeres y 17 varones, con edades comprendidas entre 21 y 86 años (media 63,41). Hemos separado a los pacientes en tres grupos de riesgo según unos datos clínicos, analíticos y radiológicos (introduciendo la RMN ´98).

 

Resultados: CL tras EE realizada de media a los 6,24 días. Fracaso de la ERCP 10%. Sospecha de coledocolitiasis con ERCP normal 8%.

 

Conclusiones: La EE + CL se demuestra como una buena opción en nuestro medio para el tratamiento de la litiasis de la VBP. No ha habido mortalidad. La morbilidad de las 2 técnicas es del 0%. No hay litiasis residual en nuestra serie y los controles posquirúrgicos son óptimos.

 

 

25. Mastectomía subcutánea como profilaxis del cáncer de mama en pacientes de alto riesgo

 

A.C. Navarro, A. Güemes y J. Torcal

Servicio de Cirugía "A". Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

Introducción: El riesgo de padecer un cáncer mamario se puede cuantificar con arreglo a una serie de parámetros de diversa índole (epidemiológicos, histológicos, radiográficos, etc.), de tal modo que podemos predecir, por medio de una serie de fórmulas, el riesgo relativo de una persona individual de padecer un cáncer mamario a lo largo de la vida. Existe una determinada población en la que este riesgo está muy por encima del resto. Sobre esta población estaría indicado un seguimiento exhaustivo o una acción profiláctica primaria (quimioprofilaxis o cirugía). La realización de biopsias mamarias y su seguimiento, así como el reconocimiento de la existencia de lesiones histológicas que predisponen a la aparición del cáncer de mama, nos ha permitido conocer la evolución natural de la enfermedad.

 

Objetivos: El propósito de nuestro trabajo ha sido revisar retrospectivamente los hallazgos histológicos de las mastectomías profilácticas practicadas en nuestro servicio por alto riesgo de padecer cáncer mamario.

 

Pacientes y métodos: Desde el año 1996 hasta la actualidad hemos intervenido a 32 pacientes de una mastectomía profiláctica, en nuestro Servicio. Las indicaciones para la cirugía fueron: biopsia previa de hiperplasia atípica (ductal o lobulillar), biopsia previa de carcinoma ductal o lobulillar in situ, carcinoma lobulillar infiltrante diagnosticado previamente, historia familiar de carcinoma de mama en dos familiares de primer grado o en uno de primer grado y 2 familiares de segundo (bilateral o antes de la menopausia), múltiples biopsias previas (más de dos) en mamas con difícil exploración física o mamográfica catalogadas como mastopatía fibroquística.

Aunque en algunos pacientes coexistían varios de los factores de riesgo se consideró como indicación la lesión más grave. La técnica quirúrgica consistió en una mastectomía con conservación de la piel siguiendo el trazado cutáneo de la mamoplastia de reducción con injerto libre de areola. La reconstrucción se practicó mediante prótesis de silicona colocadas debajo del pectoral mayor.

 

Resultados: En 24 pacientes se practicó cirugía profiláctica bilateral y en el resto mastectomía profiláctica unilateral. La edad media de las pacientes fue de 42 años (rango: 29-53). Todas las intervenciones fueron practicadas por el mismo equipo quirúrgico y las piezas de mastectomía extirpadas fueron examinadas por el mismo patólogo. El resultado estético fue evaluado favorablemente por todas las pacientes. Analizamos el número de lesiones preneoplásicas halladas y el tipo histológico de éstas según la indicación para mastectomía profiláctica.

Indicación prioritariaN.º pacientes Pacientes con lesiones intervenidospreneoplásicas

N.º%

 

Hiperplasia atípica3266,6

Ductal in situ 8562,5

Lobulillar in situ44100

Ca lobulillar infiltrante3266,6

Historia familiar22100

MFQ + > 2 biopsias12541,6

Total322062,5

 

Indicación de cirugía profiláctica (n.º de pacientes)

HallazgosHiperplasiaCa Ca Ca HistoriaMFQ +

atípicaDuctallobulillarlobulillarfamiliar> 2

in situ in situinfiltrantebiopsias

Hiperplasia atípica (5)1121

Ca ductal in situ (5)131

Ca lobulillar in situ (8)233

Ca lobulillar infiltrante (2)2

 

Conclusiones: Hemos encontrado, en nuestra serie, un alto porcentaje de lesiones consideradas preneoplásicas. La eliminación del tejido mamario en estas pacientes debe disminuir el riesgo de padecer un cáncer mamario y asemejarlo al menos al de la población general. Creemos que una selección más rigurosa nos permitiría encontrar más pacientes con lesiones preneoplásicas.

 

 

26. Carcinoma de colon familiar. Estudio genético

 

N.M. Torregrosa, A. Ríos y G. Valero

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

 

Introducción: El cáncer de colon hereditario no polipósico (HNPCC) o síndrome de Lynch supone entre el 5-15% de los casos de cáncer de colon. Los criterios para su diagnóstico eran inicialmente clínicos ("criterios de Amsterdan"), habiéndose demostrado éstos demasiado estrictos. Actualmente, se ha relacionado la "inestabilidad de microsatélites" con una mayor probabilidad de presentar afectación familiar. Además, se ha implicado en su génesis la afectación de determinados genes reparadores del ADN: MLH1, MSH2, MSH6, PMS1 y PMS2.

La determinación de mutaciones en estos genes permite el diagnóstico de los posibles casos familiares y, a partir de éstos, realizar un cribado familiar.

 

Objetivo: El diagnóstico genético de HNPCC en pacientes seleccionados previamente según criterios clínicos.

 

Material y métodos: Se han estudiado 45 muestras de ADN germinal (sangre) de pacientes con carcinoma de colon menores de 50 años o con antecedentes familiares evidentes. Mediante técnicas de DGGE se analizan los genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS1 y PMS2. En aquellos casos sugestivos se realiza una secuenciación específica para diagnosticar la mutación en los genes implicados. Una vez detectada la mutación, se realiza el cribado familiar de los casos diagnosticados.

 

Resultados: De todas las muestras analizadas se han encontrado siete casos de HNPCC. El estudio del ADN nos ha revelado cuatro tipos de mutaciones distintas: dos en el gen MSH2 (exón 10 y 4) y, las otras dos en el gen MLH1 (exón 9 y 16). Tras la detección en cada familia de su mutación específica se procedió al estudio familiar encontrando la alteración genética hasta en un 70% de los sujetos estudiados.

 

Conclusión: El estudio genético es el método de elección para la detección de pacientes con HNPCC. Además, con el cribado familiar se puede conseguir el diagnóstico precoz de portadores sanos que serán susceptibles de seguimiento clínico y la exclusión definitiva de los no portadores.

 

 

27. Trasplante pancreático. Estudio comparativo de la solución de preservación multiorgánica a distintas presiones y volúmenes

 

A. Calvo, C. Zazpe y S. Montón

Sº Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital de Navarra. Pamplona.

 

Introducción: En el trasplante de páncreas, la técnica convencional de preservación multiorgánica en donantes adultos se realiza con 4 litros (50-80 ml/kg) de solución de preservación de la Universidad de Wisconsin (UW) a 50-60 mmHg. Se ha sugerido que este volumen y presión podría ser causa de lesión de preservación del injerto pancreático en forma de pancreatitis. Para confirmarlo, diseñamos un modelo experimental de preservación y trasplante heterotópico de páncreas en cerdos midiendo en sangre, orina y tejido pancreático distintos parámetros de inflamación pancreática y de lesión tisular por isquemia-reperfusión.

 

Material y métodos: Se realizó alotrasplante heterotópico duodenopancreático en cerdos Large-White, de 25 a 30 kg de peso bajo anestesia general previo ayuno de 24 horas con acceso libre al agua, cumpliendo las normas internacionales de utilización de animales de experimentación. La preservación multiorgánica se realizó con solución UW en dos grupos de trabajo: grupo I (8 experiencias) con 1 litro (30-40 ml/kg) a 30 mmHg de presión y grupo II (8 experiencias) con 2 litros (60-80 ml/kg) a 50 mmHg. El tiempo de isquemia mediante clamplaje de arteria esplénica y gastroduodenal fue de 6 horas en ambos grupos, y el tejido del páncreas se mantuvo a 5 ºC.

Se toman en sangre, orina y tejido pancreático muestras basales, 1, 5 y 24 horas después de la revascularización, determinándose en sangre: glucosa, amilasa, lipasa, proteína C reactiva (PCR), lacticodeshidrogenasa (LDH), malondialdehído (MDA) y glutatión reducido (GSH). En el tejido pancreático se determinó MDA, GSH, adenosín trifosfato (ATP) y mieloperoxidasa (MPO). En orina se midió MPO. En ambos grupos se compararon los resultados bioquímicos en cada fase respecto a la anterior, así como en cada momento (basal, 1, 5 y 24 horas posrevascularización) entre los grupos I y II.

Resultados y discusión: No existen cambios en la glucosa, amilasa, lipasa, PCR y LDH.

En ambos grupos se produjeron incrementos significativos del nivel del MDA plasmático y urinario a la hora de la reperfusión respecto a la basal.

Sólo en el grupo I hubo un aumento significativo del MDA urinario a las 5 horas respecto a 1 hora posreperfusión.

En el tejido pancreático, las únicas alteraciones fueron incrementos del MDA a las 5 horas en el grupo II y del MPO a las 24 horas en el grupo I.

No se produjeron cambios destacables en el resto de los parámetros de isquemia-reperfusión.

No hubo diferencias en ninguna de las fases al comparar entre sí los dos grupos.

Se observó una tendencia a encontrar niveles más bajos de ATP en el grupo I respecto al II tanto a 1 hora (0,29 ± 0,24 frente a 0,46 ± 0,18), a las 5 horas (0,17 ± 0,11 vs 0,33 ± 0,27) y a las 24 horas (0,15 ± 0,14 frente a 0,32 ± 0,22) tras la revascularización.

Hallamos diferencias próximas a la significación estadística en los valores medios de MPO en el páncreas a las 24 horas de la revascularización (5,89 ± 9,64 frente a 23,72 ± 18,34) y niveles mayores en el grupo II.

 

Conclusiones: Los resultados sugieren que la preservación y trasplante de páncreas provocan una lesión significativa detectable muy precozmente por la activación de la lipoperoxidación de la membrana.

28. Valor de la ecografía endorrectal en la estadificación de los tumores de recto: ¿cómo se puede mejorar su precisión?

 

M.J. Palacios, J.M. Ramírez y V. Aguilella

Servicio de Cirugía. Sección de Coloproctología. Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

Introducción: En la actualidad el tratamiento más adecuado del cáncer de recto, que sigue siendo fundamentalmente quirúrgico, pasa por individualizar cada paciente ofreciendo la mejor alternativa en cada caso. Desde su introducción en la práctica clínica, la ecografía endorrectal (EER) se ha convertido en el principal método en la estadificación preoperatoria de los tumores de recto lo que supone un nuevo enfoque a la hora de la estrategia quirúrgica; en este sentido son cada vez más los autores que apoyan la cirugía local en casos seleccionados de carcinomas y la aplicación de terapias neoadyuvantes. Las principales imprecisiones de la EER se producen por sobre o infraestadificación de los tumores y error en la interpretación de los ganglios linfáticos. El conocimiento de los posibles errores de la EER y sus causas pueden ayudar a mejorar la precisión de ésta.

 

Objetivo: El objetivo de este trabajo es evaluar la precisión de la ecografía endorrectal en la estadificación de los tumores de recto así como analizar los motivos de los errores cometidos.

 

Material y métodos: Desde marzo de 1996 a agosto de 1999 se han estadificado mediante EER a 120 pacientes con tumores de recto. Las exploraciones se realizaron en régimen ambulatorio y como preparación se utilizó un enema de limpieza. El equipo usado fue un B&K modelo 2003, multifrecuencia que produce una imagen transversa de 360º alrededor del eje del instrumento. Utilizamos la clasificación "uTNM" de Hildebrandt. Los resultados de la ecografía fueron prospectivamente comparados con los del informe anatomopatológico de la pieza de exéresis, excluyendo los pacientes sometidos a radioterapia y los intervenidos con carácter paliativo. En los casos de error diagnóstico se revisó de nuevo la pieza de exéresis y sus características clínico-patológicas, así como los datos registrados de la ecografía endorrectal.

 

Resultados: De los 120 pacientes con tumores de recto estadificados mediante ecografía endorrecta l,41 se clasificaron con uTis-T1, 10 uT2, 60 uT3 y 9 uT4. La correlación ecográfica y la anatomía patológica fue del 90% (108/120) en cuanto a la penetración tumoral en la pared rectal. En 31 pacientes se estableció el diagnóstico ecográfico de afectación ganglionar (uN1) y en 89 pacientes no se detectaron ganglios tumorales (uNo). La correlación en el diagnóstico de invasión ganglionar fue del 70%. Hubo 12 errores en la estadificación, 7 pacientes fueron sobreestadificados y 5 infraestadificados. Los principales errores se cometieron en los tumores grandes y estenosantes con dificultades en el llenado del globo así como en los cercanos al margen anal. Ocurrieron también problemas cuando el tumor se alejaba más de 15 cm del margen anal debido a la dificultad en centrar la sonda y establecer contacto acústico con la pared rectal. Son también fuentes de error los cambios desmoplásicos que produce el tumor y los artefactos en la exploración. Pero sin duda, las mayores imprecisiones sucedieron en la valoración linfática ganglionar al ser muy difícil su diferenciación entre inflamatorios o metastásicos.

 

Conclusiones: Hay muchas causas de error en la estadificación de los tumores de recto mediante ecografía endorrectal. Algunas de ellas son difíciles de evitar, pero en general el conocimiento de los errores y las limitaciones de la ecografía endorrectal pueden ayudarnos a mejorar su precisión y contribuir a la decisión terapéutica más adecuada.

 

 

29. La radioterapia neoadyuvante no modifica la continencia anorrectal en los pacientes con cáncer de recto

 

G. Torres, M. Balsalobre y A. Lage

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.

 

Introducción: La radioterapia neoadyuvante usada en el tratamiento del adenocarcinoma de recto ha aumentado las posibilidades de resecabilidad, mejorando el control local del tumor y disminuyendo las tasas de recidiva local de la enfermedad. Según algunos autores el uso de radioterapia previa a la cirugía da lugar a la aparición de incontinencia anorrectal.

 

Objetivo: Valoración clínica y manométrica de la función anorrectal antes y después del tratamiento con radioterapia y quimioterapia preoperatoria.

 

Material y método: En los últimos dos años, de todos los pacientes intervenidos en nuestro servicio de adenocarcinoma de recto, 70 han sido incluidos en el protocolo de radioterapia y quimioterapia preoperatoria. De éstos a 23, 9 mujeres y 14 varones con una edad media de 47,5 años (rango: 35-70), se les ha realizado valoración clínica de la función anorrectal (test Pescatori) y manometría anorrectal antes y después del tratamiento con quimioterapia y radioterapia preoperatorias. El estadio tumoral determinado por ecografía anorrectal ha sido: T3N0 en 14 pacientes (60,8%), T3N1 en 7 (30,4%) y T3N2 en 2 (8,7%).

 

Resultados: Prerradioterapia clínicamente todos los pacientes presentaban un grado de continencia normal, siendo el número medio de deposiciones diarias es de 2,17 (rango 1-6); sólo un paciente precisó el uso de pañal y en todos los casos su calidad de vida no se vio afectada. Los datos obtenidos en las manometrías prerradioterapia son: longitud media del canal anal de 2,5 cm (rango: 1-4), valor medio de la presión máxima basal de 83,3 (rango: 35-172) y el valor medio de la presión máxima tras la contracción de 186,7 (rango: 120-350). Los datos clínicos, tras el tratamiento con radioterapia y previo a la cirugía, no varían con respecto a los anteriores; el número medio de deposiciones diarias es de 2,3 (rango: 1-11). Los datos manométricos posrradioterapia son: longitud media del canal anal de 2,5 cm (rango: 1-3), valor medio de la presión máxima basal de 67,9 (rango: 36-128) y valor medio de la presión máxima tras la contracción de 163,1 (rango: 70-256).

 

Conclusión: La radioterapia y quimioterapia preoperatorias en el cáncer de recto producen un descenso de las presiones máximas basales y tras esfuerzo (p < 0,001) detectadas por manometría, pero esto no implica la aparición de incontinencia en los pacientes.

 

 

30. Obstrucción intestinal adherencial: valor predictivo de la administración precoz de contraste baritado sobre la necesidad de cirugía

 

J. Perea, J.R. Ots y F. Turégano

Servicio de Urgencias. Sección de Cirugía. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid.

 

Introducción: El manejo de la obstrucción intestinal adherencial es controvertido. El período habitual de tratamiento conservador de la misma varía desde las 12 horas hasta los 5 días; en nuestro medio, muchos pacientes se operan después de 72 horas o más de tratamiento conservador. Si a esto añadimos la importante morbilidad en pacientes con cirugía diferida más de 48 horas, el hecho de que se hayan publicado estudios que señalan que el paso precoz de contraste al ciego es indicativo de resolución espontánea del cuadro obstructivo, así como que el propio contraste pudiera ayudar a la resolución del mismo, apunta la posibilidad de que la administración precoz de contraste en este tipo de patología resultaría una avance en el manejo de la misma.

 

Material y métodos: Estudio prospectivo desde abril de 1999 hasta abril del 2000 de pacientes diagnosticados clínica-radiológicamente de obstrucción adherencial en el servicio de urgencias, a los que, luego de administrarles 50 ml de bario diluido al 5%, se les realizan radiografías seriadas a las 4,8,16 y 24 horas. Si aparece contraste en el colon derecho en cualquiera de ellas, se inicia de inmediato tolerancia para líquidos; en caso contrario, se prosigue con el tratamiento conservador, salvo que surjan criterios de cirugía urgente. El análisis estadístico se ha realizado por medio del test de la Chi-cuadrado y del test exacto de Fisher.

 

Resultados: Se estudia una cohorte de 44 pacientes, con una media de edad de 66 años, de los cuales el 18 son varones (41%) y 26 mujeres (59%). De ellos predominan los pacientes con una única cirugía previa 26 (59%), y sólo 12 (27%) fueron ingresados anteriormente por un cuadro de las mismas características, siendo sometidos a cirugía 3 y a tratamiento conservador los 9 restantes. La clínica motivo de su ingreso presenta una duración media de 48 horas, con un cuadro radiológico de obstrucción parcial en 30 de los casos (68%) y total en los otros 14 (32%). Una vez incluidos en el protocolo, presentaron contraste en colon derecho en las primeras 24 horas 29 (66%), no haciéndolo 15 (34%). Del grupo de contraste en colon derecho, la moda de aparición fue de 8 horas tras la administración, con una tolerancia a la ingesta en un 100% de los casos. En los que no se visualizó, en 9 de ellos no se aprecia contraste en la primera radiografía. De éstos, todos recibieron tratamiento quirúrgico por ausencia de mejoría de su cuadro, a las 40 horas de media tras el ingreso: 5 presentaban únicamente cuadro adherencial, en 5 se asociaba hernia interna, en 3 vólvulo intestinal y en 1 un proceso maligno. El tiempo total medio de estancia en la serie global fue de 6 ± 9,5 días; 1,7 días para el primer grupo y 14,8 para el segundo. La asociación entre las variables "Contraste en colon derecho = SÍ" y "Tolerancia a la ingesta = Sí", y entre "Contraste en colon derecho = No" y "Cirugía en el ingreso = Sí" presentaron significación estadísticas para una p < 0,001.

 

Conclusiones: Según los resultados obtenidos, parece que la administración precoz de contraste baritado en pacientes con diagnóstico clínico-radiológico de obstrucción intestinal adherencial puede servir como indicador de necesidad de cirugía precoz, evitando en muchos casos períodos prolongados de tratamiento conservador ineficaz con la morbilidad consecuente.

 

 

 

31. Uso del sistema de sellado de vasos Ligasure en la hemorroidectomía

 

F. Rodríguez, M. Felices y C. Vara

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

 

Introducción: El sistema Ligasure es un nuevo método de ligadura de vasos, basado en la combinación de presión y energía eléctrica. Esta acción transforma el colágeno y la elastina de las paredes de los vasos, creando un sellado permanente, en calibres de hasta 7 mm de diámetro. Hemos aplicado esta técnica novedosa en el tratamiento de las hemorroides.

 

Materiales y métodos: Hemos intervenido a 30 pacientes en total, en el período comprendido entre marzo y mayo del 2000. En 15 de ellos empleamos el sistema Ligasure y en los otros 15 la técnica de Milligan-Morgan. Todos ellos tenian hemorroides grado III y IV; 19 fueron varones y 11 mujeres, con edad media de 51,2 años. En 18 de ellos estaban afectados los tres paquetes hemorroidales, en 8 dos, y en los restantes un solo paquete. La técnica anestésica en todos los casos fue locorregional.

 

Resultados: Los tiempos operatorios variaron entre los 2 minutos de media por paquete hemorroidal empleando el sistema Ligasure, frente a los 7 minutos cuando se empleó la técnica convencional. No hubo pérdida hemática cuantificable en ningún paciente intervenido con Ligasure, frente a los 10 ml de media en el resto de los pacientes. La morbilidad fue del 0% en todos los casos. No se pautó analgesia, sino que se administró a demanda, encontrándose diferencias en cuanto a la cantidad requerida entre ambos grupos.

Cuantificamos el dolor con una escala visual analógica de 0 a 10, en el postoperatorio inmediato y las 24 horas. En el grupo de Ligasure, los resultados fueron de 5,3 de media en el postoperatorio inmediato y de 2,2 a las 24 horas, frente a los 7,6 y 6,2 en el otro grupo.

Todos los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria de 48 horas.

 

Conclusiones: La hemorroidectomía empleando el sistema Ligasure es una excelente técnica operatoria que aporta importantes ventajas a la técnica habitual con ligadura como son menor dolor, menor tiempo operatorio, menor pérdida hemática y mayor facilidad técnica.