Sr. Director:
La proctitis actínica es una complicación bien conocida de la radioterapia empleada para el tratamiento de tumores malignos de la región pélvica. En su forma más grave produce hemorragias persistentes y/o masivas que requieren repetidas transfusiones sanguíneas e ingresos hospitalarios.
Los tratamientos médico y endoscópico suelen ser poco efectivos para controlar las formas graves, mientras que la cirugía está asociada a una gran morbimortalidad. La instilación local de formalina ha demostrado ser un tratamiento simple y efectivo para esta complicación1.
Presentamos un caso de proctitis actínica hemorrágica refractaria tratada mediante aplicación local de formol al 4% y, con rápida resolución del problema.
Paciente de 77 años que fue sometida a tratamiento radioterápico pélvico por cáncer endometrial. Al año de recibir este tratamiento fue ingresada por primera vez en nuestro hospital por presentar rectorragias moderadas y frecuentes, siendo entonces diagnosticada endoscópica e histológicamente de proctitis actínica. Inicialmente el proceso se trató tópicamente mediante administración de enemas de corticoides y sucralfato, siendo en principio la respuesta buena, existiendo en ocasiones episodios pequeños y autolimitados de sangrado.
Un año después reingresó por cuadro de rectorragias continuas de un mes de evolución y síndrome anémico severo (Hgb: 6,1 g/dl y Hto: 18%). En la colonoscopia se objetivó una mucosa pálida y friable, con múltiples telangiectasias en recto y, en menor cuantía, hasta 30 cm de colon sigmoide.
Una vez transfundida y estabilizada la paciente, se comenzó con tratamiento médico tópico (enemas de corticoides y 5-ASA), el cual fracasó por la persistencia casi continua de la clínica hemorrágica. Se decidió comenzar tratamiento endoscópico mediante coagulación con argón plasma (APC), y tras 3 sesiones se decidió no proseguir ante la escasa mejoría clínica y endoscópica.
Ante la refractariedad del cuadro y, debido a la gran afectación rectal y sigmoidea, bajo anestesia regional y con la paciente en posición de litotomía se aplicó en el recto una solución de formol al 4% (preparada mezclando 200 ml del formol de uso habitual al 10%, y 300 ml de agua) a través de anuscopio. Mediante gasas impregnadas y como enema para el tratamiento de las lesiones superiores, se mantuvo un tiempo de contacto del formol con la mucosa rectal entre 10 y 15 min.
La paciente presentó únicamente dolor anal leve en los primeros días, cesando totalmente las rectorragias. Actualmente, más de un año después, la paciente está asintomática y no ha vuelto a presentar episodios de sangrado.
La radioterapia es una modalidad terapéutica utilizada cada vez con mayor frecuencia para el tratamiento de pacientes con cánceres en la región pélvica (fundamentalmente ginecológicos, de próstata y anorrectales). Son muy frecuentes, sin embargo, presenta los efectos colaterales y complicaciones en mayor o menor grado, siendo en estos casos el recto (70-93%) el órgano más frecuentemente afectado, tanto por su proximidad anatómica al área radiada como por su relativa inmovilidad dentro de la pelvis2.
El término "proctitis actínica" se refiere a los daños producidos por la radiación en la mucosa rectal que comienzan 3 meses después que el tratamiento ha finalizado. Su incidencia varía entre 5-20%3. De estos pacientes, aproximadamente un 5% padecerán las complicaciones más severas y crónicas, que incluyen dolor rectal, estenosis, formación de tractos fistulosos a órganos adyacentes y hemorragias masivas que requerirán atención hospitalaria y múltiples transfusiones4. También, como complicación más tardía, se ha descrito el desarrollo de cáncer de recto en pacientes afectados de proctitis actínica3.
Desde el punto de vista histológico, en la proctitis actinina, se observa en la microscopia, en un primer estadio, una infiltración eosinofílica de la lámina propria, formación de abscesos en criptas y engrosamiento endotelial en las arteriolas, que posteriormente progresarán hacia engrosamiento, fibrosis transmural y enteritis obliterativa con ulceraciones1. El sangrado es debido a las lesiones neovasculares asociadas a estos cambios4.
Endoscópicamente, se puede encontrar un amplio espectro de cambios mucosos que incluyen palidez o eritema, múltiples y prominentes telangiectasias, friabilidad mucosa y ulceraciones3.
La proctitis hemorrágica por radiación puede llegar a ser un problema extremadamente difícil de tratar. En general, el tratamiento con derivados del ácido acetilsalicílico y corticoides orales o en enemas, y los enemas de sucralfato, son sólo útiles en casos de mínima-moderada afectación, con resultados irregulares e impredecibles2,3. La mayoría de pacientes que reciben tratamiento médico continuarán necesitando otros tipos de tratamiento, especialmente si sus síntomas duran más de 2 años.
La terapéutica endoscópica (mediante coagulación con argón plasma o láser Nd:YAG), es eficaz y segura en los casos moderados5,6. Tiene como desventaja, aparte de la necesidad de equipamiento y personal entrenado, que requiere tratamientos repetidos y prolongados en la mayoría de las ocasiones4.
La cirugía siempre se ha indicado con cautela y se ha reservado como última alternativa terapéutica. Los procedimientos quirúrgicos deben ser en estos casos lo más simple y conservadores posible, debido a la alta tasa de complicaciones (sépticas, obstrucciones y fistulizaciones) que han sido descritas en las intervenciones sobre estos pacientes2.
La realización de una colostomía transitoria aporta poco a la remisión de los síntomas, y en la mayoría de los pacientes se convertirá en una colostomía definitiva4. La resección quirúrgica es técnicamente difícil en las pelvis irradiadas, lo cual, unido a la comprometida cicatrización en tejidos pobremente vascularizados, conduce a un incremento de la morbimortalidad1.
El tratamiento con formalina fue por primera vez descrito en 19867, imitando el tratamiento aplicado intravesicalmente por urólogos para controlar la cistitis hemorrágica por radiación. Posteriormente, en la bibliografía médica, se han recogido experiencias más amplias con este método2,4,8.
Como hemos comprobado en nuestra paciente, independientemente del tipo de aplicación (gasas impregnadas o instilación local de formalina al 4%), la efectividad en el control total y a largo plazo de la sintomatología hemorrágica varía entre 75-94%, con una única aplicación4.
No se han descrito efectos secundarios sistémicos. Las complicaciones locales (fisuraciones y dolor anal, incontinencias leves y estenosis anales) son pocas y generalmente evitables, realizando una buena protección de la piel perianal y lavando cualquier resto de formalina con suero fisiológico4.
En conclusión, en casos como el presentado, donde la afectación es difusa, cuando el sangrado en la proctitis actínica hemorrágica se cronifica y empeora a pesar del tratamiento endoscópico, requiriendo múltiples transfusiones, probablemente el tratamiento con formalina es indicado de primera elección. Una única aplicación controlará el sangrado mejor que el tratamiento endoscópico con láser, a la vez que es un método barato, que no precisa tecnología complicada y tiene escasos efectos secundarios.
