Sr. Director:
Los linfomas gastrointestinales múltiples primarios han sido descritos en formas variadas. Poliposis linfomatosa1, poliposis linfomatosa múltiples2, linfomas digestivos múltiples3, linfoma de tipo mediterráneo4. Representan una entidad poco frecuente, de mal pronóstico, con no más de 100 casos registrados y pautas terapéuticas controvertidas y no bien establecidas. Los linfomas digestivos representan un tipo de enfermedad de diagnóstico y prevalencia crecientes demostrables mediante estudios epidemiológicos concluyentes, llegándose a describir un aumento del 2,7% anual y con mayor frecuencia en poblaciones de más de 50 años4. Las mejoras diagnósticas y de estadificación están directamente relacionadas con la introducción de la endoscopia digestiva, ultrasonografía endoscópica5, tomografía axial computarizada y resonancia magnética. Existe una enorme controversia en cuanto al tratamiento de los mismos y factores tales como: tipo histológico6, grado patológico de malignidad7, modificaciones evolutivas de la misma en el mismo paciente8, estirpe celular, origen celular2,9 (linfoide ganglionar frente a asociado a mucosa gástrica [MALT]), estadio tumoral, hipótesis de factor bacteriano en su génesis, en los de localización gástrica (Helycobacter pylori)10 distorsionan las series publicadas para la obtención de resultados válidos y generalizables. Asimismo, las pautas de tratamiento existentes: antibiótico-erradicador, quimioterapia oral a dosis bajas, cirugía exclusiva, únicamente quimioterapia, cirugía y quimioterapia (neo/coadyuvante)11, radioterapia (pre/postoperatoria), radioterapia exclusiva, hacen que la perspectiva del problema quede distorsionada12. Además, hemos observado evoluciones favorables y/o desfavorables en situaciones similares diagnósticas y terapéuticas. El grado de confusionismo existente aumenta si introducimos las variables derivadas de procedimientos quirúrgicos diferentes, pautas quimioterápicas diferenciadas o aplicaciones combinadas diversas. Por ello, creemos necesario el establecimiento de unas normas de consenso en relación a los puntos señalados para poder obtener conclusiones científicamente válidas. Presentamos un caso de linfoma digestivo múltiple, no polipoideo, que fue tratado mediante cirugía exclusivamente, evolucionando de manera favorable y encontrándose el paciente de forma satisfactoria a los 14 años de la intervención.
Varón de 53 años de edad con antecedentes de "molestias epigástricas posprandiales" durante los últimos 4 años, sin otros antecedentes valorables. Presentó un cuadro de dispepsia grave, pérdida de peso y vómitos ocasionales. Había presentado un episodio de hemorragia digestiva alta sin grave repercusión hemodinámica. Los estudios gastroduodenal y endoscópico practicados demostraron la existencia de varias imágenes nodulares con una ulceración en una de ellas (fig. 1A). La biopsia no fue concluyente. Ante estos hallazgos, se programó para intervención. En el curso de la exploración abdominal se apreciaron dos formaciones, una yeyunal y otra ileocecal. El resto de la cavidad abdominal era normal. No se apreciaban estructuras ganglionares valorables. Se realizó una resección yeyunal (fig. 1B) que fue informada como probable linfoma de bajo grado de malignidad. Se completó la intervención con una hemicolectomía derecha (fig. 1C) y una gastrectomía total. Se realizó reconstrucción de la continuidad digestiva mediante una esofagoyeyunostomía en Y de Roux de 60 cm de asa desfuncionalizada. El paciente fue dado de alta a los 8 días sin incidencias. El examen histopatológico reveló la existencia de un linfoma gástrico de bajo grado de malignidad y un linfoma ileoceal de alto grado de malignidad. Los estudios de extensión no demostraron enfermedad a distancia. No se realizó tratamiento quimioterápico complementario a petición del paciente. Transcurridos 14 años de la intervención, el paciente se encuentra asintomático, incorporado a su lugar de trabajo, realizando sus labores habituales.
La historia natural y el tratamiento de los linfomas asociados a tejido linfoide de mucosa permanece desconocida en gran parte. Existe una tendencia general al tratamiento conservador en estadios iniciales, con actitudes más agresivas para estadios más avanzados. Los linfomas digestivos múltiples y las linfomatosis polipoideas digestivas presentan un mal pronóstico en los casos recogidos13. Las actitudes terapéuticas han variado desde la quimioterapia tradicional (COP, AVmCP) sin supervivencia a 5 años con diferentes regímenes, hasta las nuevas series más extensas que abogan por la radioquimioterapia a altas dosis con remisiones del 80% y supervivencias a 5 años del 59% de los pacientes, con regímenes que incluyen antraciclina en los mismos14,15. Actualmente, la cirugía no parece tener una indicación terapéutica en los poliposis linfomatosa16. No obstante, el hecho de una supervivencia prolongada tras una triple resección digestiva en un paciente con linfomas digestivos múltiples sin quimioterapia complementaria, creemos que merece ser tenido en cuenta y aboga por las diferencias evolutivas de los procesos linfoides digestivos, imprevisibles en ocasiones y difíciles de homogeneizar. De ello, se observan situaciones evolutivas dispares y sería deseable el establecimiento de unas pautas terapéuticas adecuadas para huir del confusionismo actual existente. Esto solamente puede lograrse mediante un amplio estudio multicéntrico y prospectivo que sirviera para establecer unas pautas correctas, reproducibles y generalizables.
