Los avances en oncología y técnica quirúrgica, junto a estudios que demuestran su importancia en la supervivencia1,2, han propiciado que la cirugía del cáncer metastásico se convierta en frecuente. A este respecto, el hígado y el pulmón representan unas de las localizaciones más frecuentes de metástasis, sobre todo en neoplasias colorrectales3. La estrategia de tratamiento a seguir en estos pacientes continúa a día de hoy llena de controversia. Existen esquemas terapéuticos que abogan tanto por la resección en un primer tiempo de las metástasis y posteriormente del primario, como por la situación inversa; si bien es cierto que no existen datos que apoyen rotundamente una visión u otra4,5. No obstante, parece lógico tratar de realizar el tratamiento en un solo tiempo siempre que sea posible.
Con relación a este tipo de pacientes, meses atrás en nuestra Unidad se llevó a cabo la intervención de una mujer de 63 años, sin antecedentes previos de interés, que fue diagnosticada de un adenocarcinoma de unión descendente-sigma con numerosas metástasis sincrónicas hepatopulmonares irresecables, motivo por el cual recibió quimioterapia neoadyuvante con 5-flourouracilo (5-FU) y oxiplatino. Los estudios de control postquimioterapia demostraron la efectividad del mismo, quedando la enfermedad reducida a la lesión localizada en sigma, una única metástasis hepática de 2,5cm en segmento vii y otra lesión única de 2cm en base pulmonar derecha.
A través de una incisión de Río-Branco y tras comprobar mediante ecografía intraoperatoria la exclusividad de la lesión hepática, se llevó a cabo, por el siguiente orden: metastasectomía hepática, pulmonar y hemicolectomía izquierda con anastomosis primaria termino-terminal. El abordaje de la lesión pulmonar fue realizado vía transdiafragmática, efectuando apertura del diafragma derecho y traccionando de la base pulmonar hacia la cavidad abdominal (fig. 1). Una vez localizada la lesión se realizó resección de la misma utilizando un dispositivo de corte y grapado automático (fig. 2). Posteriormente, el diafragma fue cerrado mediante una sutura continua de material absorbible dejando un drenaje en el espacio pleural. Previo a su cierre, otros 2 drenajes fueron colocados en la cavidad abdominal.
La paciente evolucionó de forma favorable y a las 48 h postcirugía le fueron retirados el drenaje pleural y uno de los abdominales. El otro drenaje fue retirado al sexto día postoperatorio al ser dada de alta sin complicaciones quirúrgicas precoces. A día de la redacción de este trabajo, seis meses después de la cirugía, no había presentado complicaciones y continuaba libre de enfermedad.
A menudo, los pacientes que presentan metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico también han desarrollado lesiones pulmonares. En centros experimentados, cuando estas son resecables, dichos pacientes pueden beneficiarse de un abordaje combinado en un solo acto. El procedimiento estándar, aun cuando es realizado en la misma intervención, normalmente involucra tanto abordaje abdominal como torácico6. No obstante, algunos casos seleccionados como el nuestro, con lesiones localizadas en hígado y pulmón derecho, pueden ser completamentes resecados a través de un único abordaje. Probablemente, esta estrategia quirúrgica reduzca el tiempo operatorio y por tanto todas las complicaciones relacionadas con la prolongación de la inducción anestésica. Además, una incisión menos, lógicamente, también supondrá una menor tasa de complicaciones del sitio quirúrgico. En nuestro caso, a la paciente se le resecaron tres focos tumorales en tres órganos distintos a través de una única incisión sin constatarse en este caso morbilidad asociada al procedimiento. Este representa el primer caso publicado de extirpación de un primario colorrectal, metástasis hepáticas y pulmonares, en un mismo acto usando la vía transdiafragmática para abordar el tórax.
Solo unos cuantos casos similares han sido recogidos en la literatura hasta el momento. Diogini et al.7 en 2006, publicaron una serie de tres pacientes a los cuales se les realizaron procedimientos abdominales y torácicos usando la vía transdiafragmática e instrumental mínimamente invasivos para abordar el tórax. Al igual que nosotros, Diogini concluye que en manos expertas este procedimiento resulta posible y seguro. Desde otro punto de vista, el abordaje inverso también ha sido reportado con resultados satisfactorios. En este sentido, Dellis et al.8 en 2008 dieron a conocer una serie de 7 pacientes a los cuales se les realizó simultáneamente resección de metástasis hepáticas (localizadas en segmentos vii y/o viii) y pulmonares utilizando la vía transdiafragmática y la toracotomía exclusivamente, sin encontrar complicaciones adicionales a esta técnica quirúrgica.
En conclusión, de acuerdo con la escasa literatura al respecto y con nuestra experiencia, el abordaje transdiafragmático parece resultar seguro y posible para la extirpación de lesiones metastásicas de hígado y pulmón. De esta forma, pacientes con enfermedad metastásica hepatopulmonar resecable podrían beneficiarse de cirugía en un solo tiempo y, en casos muy seleccionados, de la vía transdiafragmática como herramienta de abordaje. Un paso más en esta línea, aún no reportado, será alcanzado con la realización de cirugía de un primario, con metastasectomía hepatopulmonar, en un solo tiempo y exclusivamente a través de un único abordaje mínimamente invasivo, bien toracoscópico bien laparoscópico.
