Introducción
Actualmente se acepta que el 75% de los abscesos de psoas aparecen en personas jóvenes y corresponden a las formas primarias, en las que Staphylococcus aureus es el germen aislado con mayor frecuencia (88-90%)1,2. En las formas secundarias a un proceso intestinal de vecindad, generalmente por enfermedad de Crohn y más raramente apendicitis, diverticulitis o neoplasias de colon, los gérmenes aislados son con mayor frecuencia gramnegativos y anaerobios, predominando Escherichia coli3,4.
Presentamos los hallazgos clinicorradiológicos de los abscesos de psoas secundarios a una apendicitis aguda, poniendo de manifiesto la utilidad de la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) en la detección de esta entidad por su alta sensibilidad, constituyendo un gran avance para el diagnóstico etiológico y tratamiento mediante la punción-drenaje aspirativa, en algunos casos5. Analizamos las características clínicas de presentación, el diagnóstico y las diferentes opciones terapéuticas.
Casos clínicos
Presentamos dos casos de abscesos de psoas, ambos secundarios a un proceso agudo apendicular, en los que se efectuaron dos actitudes terapéuticas radicalmente opuestas, evolucionando en ambos casos de forma satisfactoria.
Caso 1
Varón de 57 años, labrador, diagnosticado de espondiloartropatía anquilosante avanzada y en tratamiento con antiinflamatorios de forma ocasional por dolores articulares. Acudió por un cuadro inespecífico de distermia, malestar general, mialgias, astenia y sudación nocturna profusa de 15 días de evolución. En la exploración realizada en el ingreso la temperatura fue de 37,9 °C, presentaba dolor en el muslo derecho que le impedía la extensión completa del miembro y le producía impotencia funcional. La puñopercusión lumbar derecha fue negativa. En la analítica destacaba una leucocitosis con desviación a la izquierda (17.000 leucocitos y un 86,3% neutrófilos), VSG de 105 en la primera hora y las seroaglutinaciones a Brucella, Salmonella, Yersinia, Rickettsias y pruebas reumáticas fueron negativas. Los hemocultivos realizados fueron negativos. La TAC objetivó una colección líquida con burbuja gaseosa en el músculo psoas derecho de 8,5 * 4,5 * 2,3 cm; con otra colección extramuscular detrás del ciego que hizo sospechar su origen etiológico en una apendicitis retrocecal (fig. 1a). Se instauró tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico y se realizó drenaje retroperitoneal mediante catéter 10 F, por control ecográfico, obteniéndose 500 ml de material purulento espeso con cultivo positivo para Streptococcus viridans y Bacteroides fragilis (fig. 1b). En la citología se observó tejido fibroconectivo que englobaba fibras musculares atróficas, áreas de infiltración inflamatoria crónica y aguda. Se realizó abordaje quirúrgico por vía extraperitoneal drenando abundante material purulento, apreciándose en los cultivos sobreinfección con Escherichia coli y Kleibsella pneumoniae (gérmenes distintos a los previamente identificados); el cultivo de micobacterias fue negativo. Un mes más tarde, dada la persistencia del drenaje de material purulento se decidió realizar laparotomía exploradora con la sospecha de apendicitis retrocecal. En la intervención se objetivó un apéndice retrocecal que llegaba hasta el espacio subhepático con signos inflamatorios y fibrosis en cuerpo y punta. Se practicó apendicectomía y legrado del área retroperitoneal. El informe anatomopatológico fue de apendicitis postplastrón con fibrosis de tipo cicatrizal en la punta apendicular y una zona ulcerada de localización paracentral. El paciente fue dado de alta a los 7 días del tratamiento quirúrgico. Al mes el paciente se encontraba asintomático.
Caso 2
Varón de 23 años de edad que como único antecedente refería dolor en la región inguinal derecha y fosa ilíaca derecha de 21 días de evolución. Ante la sospecha, en un primer momento, de sobrecarga de aductores se instauró tratamiento con antiinflamatorios e infrarrojos. Acudió a urgencias de nuestro hospital por persistencia del dolor y síndrome febril de hasta 39,9 °C de 24 h de evolución. En la exploración se apreciaba un paciente delgado, con abdomen indoloro y en el que se palpó aplastronamiento en la fosa ilíaca derecha. La articulación coxofemoral derecha se encontraba en flexión de 70° (signo de psoas) con imposibilidad de extensión por dolor. Los movimientos de rotación y abducción-aducción estaban conservados. No existía dolor ni contractura de la musculatura paravertebral lumbar derecha. En la analítica realizada destacaban 16.760 leucocitos con el 92,9% de granulocitos y el resto de los parámetros fueron normales. Los hemocultivos fueron negativos. Se realizó ecografía abdominal en la que se objetivó un aumento de tamaño con múltiples áreas anecógenas, la mayor de 60 * 42 * 25 mm, en el psoas-ilíaco derecho indicativo absceso de psoasilíaco derecho multitabicado (fig. 2a), la TAC abdominopélvica (fig. 2b) confirmó la existencia de un engrosamiento del músculo ilíaco derecho con, al menos, tres imágenes hipodensas en su interior de 1-3,5 cm, con periferia hipercaptante, compatible con absceso en dicha localización. Se realizó punción ecoguiada, con estudio microbiológico del material obtenido, positivo para Bacteroides fragilis. Por tanto, se instauró tratamiento antibiótico con metronidazol y carbapenem (Imipenem®). Con la sospecha de absceso de psoas secundario a apendicitis aguda aplastronada y dada la buena evolución clinicorradiológica bajo el tratamiento antibiótico establecido, el paciente fue dado de alta a los 21 días del ingreso. De forma ambulatoria se realizó enema opaco (czepa) que evidenció marco cólico sin alteraciones valorables, no existiendo relleno en la porción distal apendicular. El enfermo ha permanecido asintomático hasta el momento actual (seguimiento de 18 meses).
Discusión
Desde el punto de vista clínico, los abscesos de psoas se clasifican en primarios y secundarios. Aproximadamente un 75% corresponden a formas primarias, apareciendo en jóvenes menores de 30 años y en el 75% de los casos, varones. Su mecanismo etiopatogénico es la diseminación hematógena a partir de otro foco infeccioso no identificado, siendo habitualmente monomicrobiano, y Staphylococcus aureus el germen aislado con mayor frecuencia (90% de los casos)2,3. En las formas secundarias, la etiología es extensión de una infección de vecindad desde un proceso intestinal, la mayoría de las veces por enfermedad de Crohn y más raramente por apendicitis, diverticulitis o neoplasia de colon, extensión desde el tracto genitourinario o desde la columna vertebral. Se caracterizan por ser polimicrobianos y en el 80% de los casos se aíslan gérmenes de origen entérico, como gramnegativos intestinales y/o anaerobios, predominando Escherichia coli1-4.
Existen diferencias en cuanto a la distribución geográfica de las formas primarias y secundarias en los abscesos de psoas. En cuanto a las primarias, si bien hasta hace poco eran frecuentes en los países subdesarrollados (África y Asia), donde constituyen más del 95% de los abscesos, en la actualidad el aumento del consumo de drogas por vía intravenosa (CDVP) y el incremento en la relación CDVP y/o infección por VIH han dado lugar a que estas formas, cuya incidencia era menor del 20% en Europa, hayan experimentado en los últimos años un aumento en el número de casos descritos en la bibliografía6,7. La incidencia de los abscesos secundarios, de presentación predominante en Occidente, ha aumentado debido a: a) el aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad de Crohn (causa predominante del absceso de psoas en nuestro medio: 6/1.000 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal)2,4, y b) la accesibilidad de muchos centros al manejo de la TAC.
La forma de presentación clínica suele ser inespecífica, habitualmente las manifestaciones digestivas son mínimas, siendo infrecuente la presencia de los signos clásicos: fiebre elevada, dolor o masa palpable abdominal y/o inguinal y signo de psoas o contractura de la cadera en flexión conservando el resto de los movimientos1-9. En el caso 1 predominaba el dolor y la deformidad de la cadera que, junto a los antecedentes del enfermo, hicieron sospechar en un primer momento una artritis séptica. El caso 2 refleja de manera clara la forma clínica de presentación de los abscesos secundarios de psoas de origen digestivo en pacientes jóvenes, cuya orientación clínica inicial es incorrecta en dos tercios de los casos. Si tenemos en cuenta que las infecciones osteoarticulares en sacroilíacas y cadera son cada vez más frecuentes en sujetos sometidos a ejercicio físico intenso, y por otro lado, el aumento en nuestro medio de la población drogodependiente en la que son frecuentes las infecciones articulares, es fácil deducir errores diagnósticos en una primera aproximación clínica.
La forma de manifestarse se caracteriza, como se aprecia en los dos casos descritos, por un período con clínica inespecífica, que oscila entre 10-15 días, que en un primer momento hace sospechar una artritis séptica de cadera y/o sacroileítis infecciosa2,4,6,8. Posteriormente aparecen los signos clásicos descritos con anterioridad. Teniendo en cuenta lo inespecífico de los síntomas se calcula un diagnóstico inicial incorrecto en el 54% de los casos, llegando a ser del 100% en aquellos donde los signos clásicos estén ausentes1,2,4,6,8. En los dos casos descritos, la presencia de la deformidad en flexión de la cadera tras un período largo, de 15 días en el primer caso y 21 en el segundo, hicieron sospechar un absceso en retroperitoneo, si bien no en su origen etiológico apendicular.
La radiología simple abdominal puede hacer sospechar la existencia de un absceso psoas-ilíaco, observándose borramiento de la línea del psoas y/o la presencia de gas, aunque es poco sensible y específica en esta localización. La ecografía abdominal es útil a la hora de detectar abscesos retroperitoneales, aunque puede ser falsamente normal en la mitad de los casos, cuando los abscesos son de pequeño tamaño y/o su contenido flemonoso, y ante la existencia de gas en las asas intestinales, frecuente en los abscesos/flemones de origen digestivo1,7. A pesar de ello, consideramos la ecografía de gran utilidad diagnóstica, puesto que constituyó no sólo el método de diagnóstico en nuestros dos casos, sino también el terapéutico en el caso 1, donde se practicó drenaje inicial, si bien insuficiente, del que se obtuvo el estudio microbiológico y con él la sospecha etiológica causal, en el caso 2 fue el único gesto terapéutico intervencionista practicado. Sin embargo, coincidimos con otros autores en considerar la TAC como la técnica de elección, por su sensibilidad cercana al 100%, su capacidad de delimitar la lesión y su contenido además de, en algunos casos, aportar datos sobre su origen1,2,4,6,7,9.
La TAC puede ofrecer distintas imágenes según se trate de un flemón o de un absceso: se observa, en el primer caso, un aumento difuso del tamaño del psoas; en el segundo, una colección líquida de baja densidad; por fin, la presencia de gas en el interior del músculo con/sin nivel acompañante constituye un signo patognomónico del absceso de psoas. Ambos métodos, ecografía y TAC, nos permiten la posibilidad de tratamiento inmediato mediante punción-drenaje dirigido, así como la identificación de los gérmenes causales (nos referimos únicamente a los abscesos secundarios de psoas) y, por tanto, la posibilidad de establecer de forma temprana un tratamiento antibiótico dirigido tras el estudio microbiológico del exudado obtenido2,7,9, como se realizó en los casos presentados.
En los abscesos secundarios a enfermedad digestiva, consecuencia de la perforación o fistulización del tramo intestinal afectado hacia el retroperitoneo, la flora bacteriana que con mayor frecuencia se aísla es aquella formada por gramnegativos, principalmente Escherichia coli y anaerobios predominando Bacteroides fragilis10-13. Ante dicha flora, el tratamiento antibiótico recomendado consiste en fármacos anaerobicidas (metronidazol o clindamicina) o bien una cefalosporina con actividad frente a anaerobios (cefoxitina o ceftizoxima) y carbapenem2,4,11-13. Este tratamiento debería asociarse siempre a la confirmación microbiológica a través de la punción-aspiración del absceso y posterior análisis mediante cultivo y antibiograma del exudado.
El tratamiento de elección consiste en establecer un tratamiento quirúrgico definitivo en un solo tiempo, basado en drenaje del absceso de psoas y abordaje quirúrgico de la enfermedad causante de dicho absceso2-4,10,13. Para ello, el paciente debe encontrarse clínicamente estable y debe existir una clara identificación del foco de origen. Si tenemos en cuenta que el diagnóstico habitualmente es tardío, consideramos que el tratamiento de esta entidad debe individualizarse. Aunque coincidimos, en parte, con Pigrau et al2 en que las formas flemonosas y los abscesos de pequeño tamaño de las formas secundarias pueden responder de forma adecuada únicamente a tratamiento antibiótico, consideramos que es imprescindible la punción de la colección, no sólo con el fin de iniciar el drenaje del absceso, sino para establecer una terapéutica antibiótica adecuada al germen aislado. Por tanto, creemos que el drenaje percutáneo con catéter constituye la primera opción terapéutica de esta entidad7. Destacamos la evolución del absceso de psoas secundario a apendicitis retrocecal (caso 2) que únicamente bajo tratamiento antibiótico llegó a una resolución completa, encontrándose asintomático y con TAC normales en los controles posteriores y no detectándose recidiva a los 15 meses del seguimiento. En este punto, cabe señalar que esta opción terapéutica no debe excluir la cirugía como tratamiento definitivo, puesto que aunque no fue precisa en el caso 22,3,4,11,13, sí fue imprescindible para la resolución del caso 1, que tras drenaje mediante punción dirigida y siendo éste insuficiente precisó abordaje quirúrgico posterior para su curación. El drenaje simple (como el practicado en el caso 2) se considera un método arriesgado, y se han descrito recidivas en más del 50% de los abscesos secundarios drenados de esta forma2. Aunque coincidimos con el resto de los autores en la poca eficacia del drenaje simple de las formas secundarias, fue, sin embargo, válido en el caso 2, lo que refrenda la importancia de la individualización del tratamiento de los abscesos de psoas secundarios. No es nuestra intención defender dicho proceder como tratamiento de esta enfermedad, sino únicamente relatar la eficacia obtenida en este caso. Creemos que en un primer momento, y principalmente en pacientes con mal estado general, la práctica del drenaje percutáneo dirigido mediante ecografía o TAC es una alternativa terapéutica efectiva, puesto que suele ir acompañada de una mejoría clínica en un corto período de tiempo, aunque deberá ser seguida siempre de la resección de la lesión intestinal2,7. En pacientes con buen estado general parece razonable el drenaje y un amplio legrado de la zona, junto con la extirpación del área intestinal causante del absceso en el mismo tiempo quirúrgico13; creemos que constituye, por tanto, el tratamiento de elección. Como se aprecia en el caso 1, los drenajes dirigidos por ecografía o TAC a menudo son insuficientes por el espesor del material purulento drenado, que con frecuencia obstruye los catéteres a pesar de los lavados rutinarios con suero fisiológico heparinizado. Por tanto, y para concluir, creemos que dado que el tratamiento del absceso de psoas de origen entérico requiere habitualmente más de una intervención para su cura (caso 1), consideramos que los siguientes cinco puntos son fundamentales en el manejo de los abscesos de psoas secundarios a enfermedad enteral:
1. Alto índice de sospecha.
2. Resección concomitante del intestino afectado, causa y origen del absceso.
3. Amplio drenaje y legrado del absceso en el músculo psoasilíaco.
4. Mantener de forma prolongada el drenaje del absceso.
5. Establecer una adecuada y a veces prolongada cobertura antibiótica.
