El hematoma de la vaina de los rectos es un proceso infrecuente que puede simular una enfermedad intraabdominal. El embarazo y las terapias anticoagulantes han sido señaladas como factores predisponentes y la tos como el principal factor precipitante.
Se presentan cuatro casos de pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma de la vaina de los rectos. Entre ellos, se describe una presentación excepcional de disección del espacio pélvico por el hematoma, ocasionando anuria por compresión vesical. Se discuten los factores etiopatogénicos, los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas.
Hematoma of the rectus sheath is a rare entity that may mimic the clinical picture of an intraabdominal disease. Pregnancy and anticoagulant therapy have been cited as predisposing factors. Coughing is considered the main precipitating factor.
Four cases of rectus sheath hematoma are presented. One of them involves an exceptionally uncommon presentation, with dissection of the pelvic space by the hematoma, causing bladder compression and anuria. The etiological factors, diagnostic methods and therapeutic options are discussed.
Introducción
Un hematoma de la vaina de los rectos consiste en una colección crónica o aguda de sangre en el músculo recto abdominal o entre éste y su vaina aponeurótica. Es un proceso infrecuente que puede manifestarse como un cuadro de abdomen agudo o sugerir el diagnóstico de una enfermedad intraabdominal. La mayoría de las series publicadas son reducidas (tabla 1). En este trabajo se presentan cuatro nuevos casos de pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma de la vaina de los rectos y se revisan los factores etiopatogénicos, los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas.
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 58 años, portador de una prótesis vascular femoropoplítea, en tratamiento anticoagulante. Consultó por tumoración dolorosa pararrectal derecha, dura e irreductible, que apareció a raíz de un golpe de tos. En la ecografía abdominal se apreciaba una gran tumoración quística, infraumbilical derecha, por debajo de la piel y sobre fascia preperitoneal. Tras 3 meses de evolución, y ante la persistencia de la clínica y la lesión, se realizó exploración bajo raquianestesia, hallando un hematoma organizado, en la vaina del recto derecho del abdomen, que se drenó. La evolución fue favorable, encontrándose el paciente asintomático al alta.
Caso 2
Mujer de 85 años con hipertensión arterial, cor pulmonale, diabetes y trombocitosis esencial. Ingresó por neumonía basal izquierda, disnea y tos. Al noveno día presentó hipotensión, abdomen doloroso y distendido, y masa irreductible y muy dolorosa en el hemiabdomen izquierdo. En la analítica se obtuvo un descenso de 15 puntos del hematócrito, 18.160 leucocitos con desviación izquierda y actividad de protrombina del 84%. La ecografía no fue concluyente. La TAC abdominopélvica puso de manifiesto dilatación de asas intestinales y tumoración redondeada de contenido heterogéneo en fosa ilíaca izquierda que se extendía hacia la región púbica, que podía corresponder a una herniación de colon-sigma (fig. 1). La paciente fue intervenida bajo anestesia general, observándose un gran hematoma, que fue evacuado de la vaina del músculo recto izquierdo, e importante necrosis muscular. Falleció en el postoperatorio tras presentar neumonía masiva derecha, distrés respiratorio y choque séptico.
Caso 3
Mujer de 66 años con leucemia mieloide crónica. Ingresó por cuadro catarral de vías bajas, tos, dolor torácico y disnea. Al quinto día presentó intenso dolor en la fosa ilíaca derecha y descenso de 12 puntos del hematócrito, 27.720 leucocitos con desviación izquierda y actividad de protrombina del 95%. En la ecografía se apreció, en la zona paraumbilical derecha, bajo el plano muscular y sobre asas intestinales, una formación de 11 cm, de ecoestructura mixta, sin peristaltismo, compatible con hematoma de la vaina del recto abdominal. Ante el progresivo dolor, el aumento de la tumoración y la inestabilidad hemodinámica, fue intervenida de urgencia. Bajo anestesia local y sedación se evacuó un gran hematoma a tensión en la vaina del recto derecho y se ligó la arteria epigástrica que sangraba activamente. La evolución postoperatoria fue favorable y la paciente fue dada de alta al séptimo día de la intervención.
Caso 4
Mujer de 71 años con cardiopatía, diabetes e insuficiencia renal crónica, que ingresó por insuficiencia cardíaca precipitada por una infección respiratoria de vías altas y bajas. A los 20 días del ingreso presentó dolor súbito progresivo en fosa ilíaca izquierda y anuria. Se palpó una masa a tensión en la fosa ilíaca izquierda. En la analítica se obtuvo un descenso del hematócrito de 13 puntos, 17.950 leucocitos con desviación izquierda y actividad de protrombina del 98%. La ecografía abdominal puso de manifiesto una tumoración quística en la región pélvica. En la TAC abdominopélvica se apreció una masa pélvica izquierda de densidad sangre que parecía en comunicación con un hematoma de la vaina de los rectos (fig. 2). La paciente fue intervenida de urgencia bajo anestesia general, encontrándose un hematoma de la vaina de los rectos que se extendía por el espacio preperitoneal ocupando la hemipelvis izquierda y comprimiendo y desplazando hacia la derecha la vejiga. Se evacuaron 600 ml de sangre coagulada y se realizó hemostasia en el músculo recto anterior izquierdo. En el post-operatorio presentó agravamiento de su insuficiencia renal crónica precisando hemodiálisis crónica que mantiene en la actualidad.
Discusión
La formación de un hematoma en la vaina de los músculos rectos del abdomen es un hecho infrecuente en la práctica clínica. Esta vaina aponeurótica envuelve cada músculo completamente por su cara anterior, mientras que el plano fascial posterior termina formando el arco de Douglas, a unos 5 cm por debajo del ombligo1. El músculo es irrigado por las arterias epigástrica superior (rama de la mamaria interna) e inferior (rama de la ilíaca externa); dos venas acompañan a cada arteria, que en la zona media del músculo se conectan en un plexo arteriolar2. La ausencia de vaina posterior, desde la arcada de Douglas hasta el pubis, deja más desprotegidos el músculo y los vasos, explicándose así que el 70-80% de los hematomas sean infraumbilicales. La hemorragia se debe generalmente a la rotura de la arteria epigástrica inferior o de pequeños vasos intramusculares3. El cuadro es casi siempre unilateral, pero se han descrito hematomas simultáneos en ambas vainas4. Es importante recordar que, superado el arco de Douglas, los músculos y los vasos epigástricos inferiores se apoyan sobre la fina fascia transversalis que se encuentra en íntimo contacto con el peritoneo parietal, lo que explica la clínica de irritación peritoneal que con frecuencia produce el hematoma y que orienta erróneamente el diagnóstico hacia un cuadro intraabdominal quirúrgico5.
El hematoma espontáneo es mucho más infrecuente que el postraumático. Su diagnóstico suele ser difícil, por no ser considerado generalmente entre las posibles causas de dolor abdominal2. La causa subyacente de estos hematomas espontáneos parece ser la falta de elasticidad de las paredes de los vasos y su incapacidad de acomodación a las grandes variaciones de longitud que se producen en los músculos rectos abdominales con la tos, el estornudo, la defecación o el ejercicio intenso6. Otros factores predisponentes pueden ser lesiones producidas al traccionar la pared abdominal durante la cirugía, desarrollo tras cirugía de fibrosis en la vaina que impide el normal deslizamiento de músculo y vasos, el estiramiento de los vasos durante el embarazo (lo que explicaría la incidencia tres veces superior en la mujer)7; enfermedades degenerativas vasculares y discrasias sanguíneas, incluida la anticoagulación, y, finalmente, lesiones musculares reiteradas en determinadas actividades físicas3. En una ocasión se ha podido correlacionar el desarrollo de un hematoma de la vaina de los rectos con la rotura de un aneurisma de la arteria epigástrica8. En la actualidad, el factor predisponente principal es la terapia anticoagulante9. En 1951 se publicaron los primeros casos de hematoma espontáneo en pacientes tratados con anticoagulantes orales10 y, posteriormente, también se han descrito con tratamientos con heparina intravenosa2,11,12 y subcutánea13. El riesgo de hemorragia aumenta cuando la actividad de protrombina baja del 15%, pero con frecuencia se produce dentro del rango terapéutico14. Por otra parte, se han descrito hematomas espontáneos de la vaina de los rectos asociados a problemas hematológicos como la policitemia vera15. En cuanto a estos factores predisponentes, tres de nuestros cuatro pacientes eran mujeres, el varón seguía tratamiento con anticoagulantes orales y dos de las mujeres estaban diagnosticadas de una alteración hematológica: una de leucemia mieloide crónica y otra de trombocitosis esencial. Desconocemos el estado de la coagulación en el momento de producirse el hematoma del primer paciente, pero ni en las dos enfermas con trastorno hematológico ni en la paciente restante la actividad de protrombina se encontraba por debajo del 80%.
La tos parece ser en todas las series el factor precipitante fundamental. De los casos presentados, el paciente varón relacionaba puntualmente la aparición del cuadro con un acceso de tos, mientras que las 3 mujeres se encontraban ingresadas por un proceso respiratorio de vías bajas con tos pertinaz.
En cuanto a la iatrogenia, se han comunicado casos de hematomas pospunción, en paracentesis16, tras inyección subcutánea de goserelina17 y de insulina18, y tras cirugía laparoscópica19. Dos de nuestras pacientes recibían heparina de bajo peso molecular subcutánea en el abdomen, aunque el grosor del panículo adiposo de ambas y el pequeño tamaño de las agujas empleadas hacen poco probable una iatrogenia. De cualquier forma, debe tenerse en cuenta el recorrido anatómico de los vasos epigástricos al realizar inyecciones subcutáneas en el abdomen17.
Debe sospecharse un hematoma de la vaina de los rectos ante un cuadro de dolor abdominal agudo, localizado en hipogastrio y con tumoración palpable, dolorosa, no pulsátil, en la región del músculo recto abdominal, especialmente si existen factores predisponentes como discrasias sanguíneas o un tratamiento anticoagulante3,11. Pueden aparecer náuseas, vómitos, fiebre moderada y, en caso de grandes hematomas, el cuadro puede iniciarse con un choque hipovolémico3. Fothergill señaló que la contractura de la musculatura abdominal, en caso de hematoma, provocaba una masa más visible y menos móvil20. Nadeau señala que la elevación de la cabeza o de la pierna aumenta el dolor asociado al hematoma21. El signo de Laffont consiste en la aparición de equimosis periumbilical o sobre la masa3; este signo fue evidente en una de nuestras pacientes (fig. 3). En el hemograma se observa anemización y en ocasiones aumento del recuento de leucocitos9. En las 3 enfermas de nuestra serie se observó una intensa leucocitosis con desviación izquierda, pero este hecho parece más en relación con procesos patológicos previos o concurrentes como la infección respiratoria o el trastorno hematológico de base.
En la segunda mitad de los años setenta se empezó a utilizar sistemáticamente el estudio ecográfico para el diagnóstico de este proceso22 y al principio de los ochenta se describen los hallazgos de la tomografía computarizada23,24. En general, el estudio con TAC se reserva para los casos en que la ultrasonografía no es concluyente. Antes de la introducción de la ecografía y de la TAC sólo se diagnosticaban el 20-40% de los hematomas sin intervención quirúrgica7,25. En la presente serie, la ecografía fue concluyente en un caso, y de sospecha de hematoma en dos, confirmándose en uno de ellos, mediante TAC, la presencia de un hematoma de la vaina y su expansión hacia espacio pélvico retroperitoneal. En el tercer paciente, ni la ecografía ni la TAC fueron diagnósticas, manteniéndose hasta el momento de la intervención la sospecha de incarceración herniaria. Otros métodos diagnósticos utilizados, en especial antes de la imposición de la ecografía, fueron la cistografía y la arteriografía3. La utilidad diagnóstica de la punción-aspiración ha desaparecido prácticamente con el diagnóstico radiológico, y como método terapéutico es casi siempre ineficaz y conlleva el riesgo de infección del hematoma9.
En el diagnóstico diferencial se tendrán en cuenta diferentes procesos abdominales, según la localización, como perforación gastroduodenal, colecistitis aguda, rotura esplénica, torsión de un quiste ovárico, desprendimiento de placenta, tumor ovárico, globo vesical, apendicitis aguda, diverticulitis, incarceración herniaria, etc.2,12,26-31.
Si bien en otros tiempos se proponía el diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico32, en general se recomienda una actitud conservadora como tratamiento de elección7,9. El tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios consigue aliviar del dolor en pocos días, pero la masa puede tardar varios meses en desaparecer7. El tratamiento debe incluir medidas locales con bolsas de hielo, reposición de la volemia, y retirada de la heparina, si estuviera pautada, siendo necesaria en ocasiones la neutralización con sulfato de protramina2. La cirugía está indicada si existe duda diagnóstica, hemorragia activa con repercusión hemodinámica o abscesificación del hematoma7,9. Como novedad, la indicación quirúrgica de una de nuestras pacientes fue un cuadro de compresión vesical con anuria que, junto con la hemorragia, precipitó un agravamiento de su insuficiencia renal crónica, siendo necesaria la hemodiálisis. En dos casos se intervino por el crecimiento progresivo de la tumoración y por la repercusión hemodinámica, añadiendo la inseguridad diagnóstica en uno de ellos. El paciente tratado de forma conservadora durante 2 meses fue intervenido porque refería dolor persistente a pesar del tratamiento analgésico. En este sentido, algunos autores siguen defendiendo los beneficios de la evacuación quirúrgica precoz que permite un control más seguro de la hemostasia y evita semanas o meses de malestar al paciente33. Ocasionalmente, se ha resuelto la hemorragia de una arteria epigástrica mediante embolización arterial selectiva34. La morbimortalidad quirúrgica puede ser importante. La mortalidad operatoria publicada oscila entre el 4 y el 18%7,32. Aunque infrecuente, se ha descrito la rotura del hematoma hacia cavidad peritoneal, hecho que agrava el pronóstico5,17,35. Es frecuente la infección de la cavidad del hematoma a pesar de la colocación de drenajes7. Una de nuestras pacientes, de 85 años y con importante deterioro, falleció por distrés respiratorio y sepsis. No hubo complicaciones en la evolución de los otros 3 pacientes.
En conclusión, aunque sea infrecuente, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un hematoma de la vaina de los rectos ante un cuadro de abdomen agudo. La sospecha clínica, apoyada en estudios de imagen nos permitirá mantener una actitud conservadora o, en caso de precisar intervención, planearla reduciendo al mínimo la agresividad quirúrgica y anestésica.
