Introducción
Los divertículos se presentan a lo largo de todo el tubo digestivo. Su localización más frecuente es el colon, donde se distribuyen en un 90% en el sigma, en un 45% en el descendente, en un 15% en el transverso, en un 10% en el ascendente y en un 5% en el ciego; en el recto aparecen en un 0,5%.
Kelynak, en 1893, describió por primera vez los divertículos en el apéndice vermiforme. La frecuencia de presentación depende del interés del anatomopatólogo, así como de la posible destrucción de los mismos en los procesos inflamatorios1. Su incidencia media es del 1%2.
Presentamos el caso clínico de una diverticulosis verdadera sobre un cuadro de apendicitis aguda, dados los pocos casos relatados en la bibliografía mundial.
Caso clínico
Paciente varón, de 62 años de edad, sin antecedentes de interés, que ingresó en el servicio de cirugía procedente de urgencias por cuadro de dolor de 24 h de evolución, de inicio periumbilical y que posteriormente se localizó en la fosa ilíaca derecha, acompañándose de náuseas sin vómitos, escalofríos, tiritona y fiebre hasta 39 °C. En la exploración física las constantes del paciente eran: temperatura de 37,8 °C, presión arterial de 140/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 108 lat/min. La auscultación cardiopulmonar fue normal. El abdomen era blando y depresible con dolor, defensa y signos de peritonismo en la fosa ilíaca derecha. En la exploración complementaria el hemograma presentaba leucocitosis con desviación izquierda (12.420 leucocitos/ µ l; un 90,8% de neutrófilos y un 3,6% de linfocitos) y la bioquímica sanguínea una glucosa de 166 mg/dl, urea 31 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, sodio 133 mmol/l, potasio 3,9 mmol/l y cloro 98 mmol/l. La coagulación, ECG, radiografías de tórax y abdomen eran normales. Bajo el diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda se intervino al paciente, practicándose una incisión McBurney. Los hallazgos fueron un apéndice inflamado y del cual dependían varias tumoraciones de aspecto graso. Se realizó una apendicectomía. El estudio anatomopatológico describió macroscópicamente un apéndice cecal de 6,5 cm obstruido por un material pastoso, y microscópicamente (fig. 1) una inflamación en la que predominaban polimorfonucleares que afectaba a todas las capas de la pared apendicular, la cual, a su vez, presentaba imágenes de divertículos verdaderos con adelgazamiento pero conservación de la capa muscular (fig. 2). La evolución del paciente fue tórpida, desarrollando picos febriles con hemocultivos positivos a Escherichia coli y abscesificación de herida quirúrgica que requirió drenaje y curas.
Discusión
Los divertículos se clasifican, según su estructura anatomopatológica y origen, en falsos, seudodivertículos o adquiridos y en verdaderos o congénitos. Los falsos se cifran según Collins en un 0,77% en piezas de apendicectomía y en un 0,66% en piezas de autopsia3. Se originan por la pulsión generada por la hipermotilidad muscular que provoca hernias de la mucosa, muscularis mucosae y submucosa a través de los puntos de menor resistencia (hiatos vasculares ensanchados y zonas de necrosis focal o cicatrizal que se regeneran sin muscular propia), y que se rodean de serosa o grasa del meso4. En algún caso se han relacionado con los tumores carcinoides5. Los verdaderos o congénitos se presentan en un 0,014% de las piezas de apendicectomía3 y representan del 1 al 6,6% de los divertículos apendiculares6. Según Bremer7 se deberían a una anomalía en la repermeabilización del intestino, en el período macizo del mismo, por la falta de coalescencia completa dentro de los orificios epiteliales que pueden dar lugar a luces duplicadas, por lo que constan de todas las capas de la pared. En algunos casos se han asociado a malformaciones congénitas o a enfermedad fibroquística del páncreas8.
Los divertículos pueden ser únicos o múltiples, siendo variable su frecuencia según las diferentes series. Dentro del apéndice es en su tercio distal donde se encuentran más frecuentemente (60%), presentándose en el borde mesentérico en un 66,5% frente a un 33,5% en el borde antimesentérico9.
Los divertículos apendiculares suelen ser asintomáticos si no se complican generando un cuadro similar al de una apendicitis aguda10. Deschènes et al, basándose en los cambios patológicos del divertículo y del apéndice, distinguen 5 grupos2. Principalmente se distinguen 3 formas anatomopatológicas con sus particularidades clínicas de presentación: a) diverticulitis sin inflamación de la luz apendicular, con clínica de más de 24 h de duración; b) apendicitis aguda asociada a diverticulosis y diverticulitis secundaria, y c) diverticulosis apendicular no complicada11. Lipton12 clasifica la enfermedad diverticular del apéndice en 4 tipos morfológicos (tabla 1).
Las complicaciones suelen ser más frecuentes en los divertículos falsos debido a que su cuello es corto y estrecho, lo que dificulta su vaciamiento13. Las complicaciones descritas han sido: a) la inflamación debida a edema y congestión de boca, cuerpos extraños o fecalitos que obstruyen la luz; b) la perforación da lugar a un plastrón, absceso mesoapendicular o peritoneal o retroperitoneal14, peritonitis generalizada, formación tumoral o seudotumoral (seudomixoma peritoneal) y fibrosis peridiverticular, y c) la hemorragia aguda por rotura de una rama de la arteria apendicular15.
El diagnóstico suele ser casual, bien como hallazgo radiológico en un enema opaco (primer caso descrito por Spriggs y Marxer en 1926), bien como hallazgo quirúrgico en el curso de una laparotomía, o como hallazgo histológico en el estudio anatomopatológico.
El tratamiento en el curso de una laparotomía debe ser la apendicectomía pero, así mismo, se recomienda la apendicectomía profiláctica cuando los divertículos apendiculares son hallados radiológicamente16.
