Introducción
La impactación de un cuerpo extraño en el esófago puede ocasionar raras veces la perforación de éste. Aparte de las consecuencias que acarrea este proceso, más extraordinaria aún resulta la penetración en estructuras vecinas a ésta, entre ellas la de la aorta. Dicho proceso se acompaña de una altísima mortalidad1-5.
Según la revisión llevada a cabo, alrededor de 100 casos de fístula aortoesofágica secundaria a un cuerpo extraño han sido publicados; y de éstos, se han comunicado 6 casos de supervivencia después del tratamiento de la misma3,4,6-9.
A continuación presentamos un caso de fístula aortoesofágica perteneciente a este último grupo de supervivencia posquirúrgica, pues el fallecimiento de la paciente se produjo en su domicilio, de modo inesperado, el 34 día postoperatorio.
Caso clínico
Paciente de 50 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que ingresó en el servicio de reanimación de nuestro centro con el diagnóstico de fístula aortoesofágica por cuerpo extraño y shock hipovolémico.
Entre los antecedentes de la enfermedad actual destacaba la ingestión de espina de pescado 13 días antes. La paciente ingresó en otro centro por dolor torácico y sensación de cuerpo extraño 4 días después de dicha ingestión, siendo la gastroscopia negativa. Una segunda gastroscopia 3 días después objetivó ulceración esofágica con fibrina a 25 cm de la arcada dentaria. Fue dada de alta y reingresó tras 5 días por dolor torácico y vómitos, uno de ellos de sangre roja, permaneciendo hemodinámicamente estable.
Sin embargo, en urgencias de dicho centro la paciente desarrolló un cuadro brusco de shock hipovolémico con hematemesis masiva, requiriendo 8 unidades de concentrados de hema tíes y siéndole colocado un balón esofágico, y se procedió a su intubación y ventilación mecánica. En la radiografía de tórax se advirtió compresión esofágica en el tercio medio. En la endoscopia apareció la ulceración previamente advertida, con coágulo rojo y erosión longitudinal en el esófago distal.
La paciente volvió a desarrollar otro cuadro hipotensivo, con episodio de hematemesis en chorro al descomprimir el balón esofágico. Se objetivó, además, neumoperitoneo masivo y neumomediastino, y se decidió su traslado a nuestro centro.
En el momento de su ingreso la paciente se encontraba hemodinámicamente inestable y taquicárdica. En la exploración destacaban frialdad mucocutánea y acrocianosis; se apreciaba hemorragia activa a través de fosas nasales y cavidad oral, y el abdomen aparecía distendido.
Se le realizó TAC toracoabdominal en la que se visualizó gran hemomediastino, con hemorragia activa aórtica carinal, derrame pleural bilateral y neumoperitoneo importante, con estómago muy distendido y lleno de contenido hemático (fig. 1).
Se practicó toracotomía urgente posterolateral izquierda, objetivándose un punto sangrante aórtico en la cara posterior de la aorta descendente, inferior a la subclavia izquierda, en contacto con la perforación esofágica. Se realizó pinzamiento y aortotomía anterior longitudinal, con sutura aórtica en rafe posterior. El esófago se visualizaba perforado, con dudosa viabilidad en un trayecto de unos 12 cm por sepsis local, realizándose una esofaguectomía total. Por otro lado, en la laparotomía exploradora apareció neumohemoperitoneo con dilatación gástrica por contenido hemático. Se realizó gastrostomía anterior evacuadora, apreciando entonces rotura gástrica de unos 4-5 cm en curvatura menor antral (rotura por estallido gástrico). Se suturó en dos planos, con grapado del cardias para la esofaguectomía total, piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz y se efectuó lavado peritoneal. Se terminó la intervención con una esofagostomía cervical izquierda terminal, gastrostomía y yeyunostomía de alimentación.
Intraoperatoriamente se transfundieron 7 unidades de sangre, seis de plasma, 20 de plaquetas y 6,1 de cristaloides.
La paciente permaneció en la unidad de reanimación 2 semanas, desarrollando neumonía basal derecha y derrame pleural izquierdo sin repercusión ventilatoria, que se resolvieron. Fue dada de alta 22 días después de la intervención quirúrgica, retirándosele la sonda de alimentación de yeyunostomía y funcionando adecuadamente la de gastrostomía.
La paciente falleció súbitamente en su domicilio a los 34 días de la intervención quirúrgica, por episodio de hemoptisis masiva. No se pudo realizar la autopsia con el objetivo de precisar la causa de la muerte, que probablemente fue debida a la formación ulterior de una comunicación entre la aorta y la vía aérea.
Discusión
La fístula aortoesofágica (FAE) consiste en una comunicación entre la aorta y el esófago de muy baja frecuencia de aparición. Su clínica habitual es la que en inicio definió Chiari como la tríada de lesión esofágica dolorosa que tras un intervalo asintomático se sucede de una hemorragia centinela y la consiguiente hemorragia exanguinante10,11.
Las causas que dan lugar a la producción de la FAE son variadas1,12. La principal de ellas es la rotura de un aneurisma aórtico (aterosclerótico, micótico, traumático, necrosis quística, disecante, etc.)13. A continuación se encuentra la ingestión de un cuerpo extraño, seguida por las tumoraciones esofágicas y los procedimientos quirúrgicos, bien esofágicos (como los stents metálicos autoexpandibles como método paliativo de la obstrucción maligna14), aórticos (reparación de aneurismas) y otros procedimientos iatrogénicos como la endoscopia, reparaciones neuroquirúrgicas, etc.15. Más raras son las originadas por úlceras esofágicas perforadas, tuberculosis, malformaciones (anillos vasculares)11,16 y traumatismos17.
En las FAE producidas por la impactación de un cuerpo extraño en el esófago la supervivencia de estos enfermos es mínima, habiéndose publicado hasta la fecha según la revisión bibliográfica realizada-6 casos con supervivencia posquirúrgica a 30 días.
La primera referencia aparece en 1978, publicada en una serie de 2.394 casos de cuerpo extraño esofágico6. En 1980, Ctercteko et al destacan del caso que refieren la reintervención que llevaron a cabo con el objeto de resecar un disco de 1 cm de la pared aórtica para prevenir una segunda hemorragia7. Once años después se publica el caso de un niño de 8 meses3. Le sucede en el tiempo el caso de una mujer de 35 años que ingirió una espina de pescado 11 días antes de la aparición de la hemorragia masiva. En dicho caso, publicado en 19924, se extirpó la mitad inferior del esófago, manteniendo algo de tejido esofágico sobre la aorta con el objetivo de reforzar la primera sutura aórtica con un pedículo de dicho tejido sano. Los dos últimos casos que aparecen en la bibliografía consultada los encontramos en 1996. El primero, de un varón de 64 años, debido a la ingestión de la dentadura postiza8, y el segundo, de una mujer de 66 años por la ingestión de una espina de pescado. En este último se destaca la pronta y efectiva hemostasia preoperatoria mediante compresión9.
Nos parece importante, ante la revisión de conjunto de los mencionados casos y el nuestro propio, destacar ciertos aspectos que pueden ayudar a reducir la masiva mortalidad de estas FAE: el reconocimiento precoz de los signos con el antecedente de ingestión de un cuerpo extraño; un control rápido y efectivo de la hemorragia con sonda de Sengstaken-Blakemore, y una intervención precoz con reparación del defecto aórtico, incluyendo refuerzo, a través de toracotomía izquierda, con tejido esofágico adecuadamente vascularizado4. El plastrón inflamatorio local y el defecto creado en la pared del esófago, como ocurrió en nuestro caso, hacen desaconsejable la conservación del mismo mediante técnicas de exclusión del tránsito. Nos parece más prudente la resección esofágica, con reconstrucción posterior del tránsito digestivo. La opción de reforzar la sutura aórtica con un parche muscular de esófago, que algún autor ha mencionado4 aunque nosotros no empleamos en nuestro caso, resulta atractiva, en un intento por evitar una posterior fistulización con la vía aérea, como probablemente ocurrió en nuestra paciente, con consecuencias fatales.
