Sr. Director:
Hasta la última década los intereses profesionales de los cirujanos giraban en torno al "arte y ciencia de la cirugía". En la actualidad nos hemos visto obligados, además, al conocimiento de aspectos socioeconómicos relacionados con nuestra actividad1, de ahí que nos resulten familiares conceptos como estancia media hospitalaria, gasto farmacéutico o índice de ocupación de quirófanos. Todo ello como resultado de nuestra parte de responsabilidad en la mejor utilización de los medios materiales puestos a disposición por un sistema público de salud, responsable a su vez de las largas listas de espera quirúrgicas existentes y de una mayor demanda asistencial por parte del ciudadano. De esta forma, no es de extrañar el auge creciente de aquellos procedimientos que dan lugar a una reducción de los gastos derivados de la estancia hospitalaria y a una reintegración laboral más rápida del paciente operado, como las técnicas de cirugía mínimamente invasiva y los programas de cirugía ambulatoria (CA) y de corta estancia. Incluso el propio cirujano se ha interesado por el método anestésico para el cumplimiento de estos objetivos, reduciendo la morbimortalidad mediante el abordaje con anestesia local, con o sin sedación, de determinadas enfermedades que hasta hace poco tiempo eran de competencia y control exclusivo por parte de la anestesiología. Esta actitud ha dado lugar, además, a cambios organizativos y estructurales en nuestros hospitales, con la creación de las unidades de cirugía sin ingreso (UCSI), responsables de los programas de cirugía mayor ambulatoria (CMA). Así, los datos procedentes de unidades de CMA a pleno funcionamiento en nuestro país sugieren que ésta puede alcanzar un 30% de la actividad programada de un hospital (excluida la cirugía menor), cifra que se incrementa en los hospitales comarcales donde los procedimientos susceptibles de ser resueltos en régimen sin ingreso son más frecuentes y los propios programas de CMA son más fáciles de implantar2. Este interés por el control del gasto y por la búsqueda de una mayor eficiencia de los servicios quirúrgicos se ha centrado también en aquellos pacientes que por la complejidad del procedimiento no son tributarios de su inclusión en programas de CMA. En estos casos, la duración del tiempo de hospitalización es en muchas ocasiones imprevisible, dependiendo sobre todo de la evolución postoperatoria. No obstante, dicha duración depende, además, de otro dato escasamente tenido en cuenta, como es la estancia preoperatoria. Son muchos los factores que influyen sobre la duración de la estancia preoperatoria, siendo el más importante la mayoría de las veces el rendimiento quirúrgico o, lo que es lo mismo, la relación entre tiempo utilizado y tiempo disponible3. Este índice es la medida más representativa de la actividad del bloque quirúrgico de un hospital junto con el número de intervenciones por quirófano. En la práctica diaria son frecuentes los motivos que dan lugar a la reducción del rendimiento quirúrgico, entre otros, el retraso en la programación por la ocupación completa de un parte de quirófano, suspensión de la intervención por contraindicación anestésica o por la aportación de un estudio preoperatorio incompleto. Con objeto de evitar estas circunstancias se ha demostrado eficaz la programación semanal de la actividad quirúrgica, así como la valoración y estudio adecuado en la consulta externa de los factores de riesgo de cada paciente4 y la instauración en nuestros hospitales de las consultas de preanestesia5. No obstante, todo esto tan sólo resulta válido para aquellos pacientes tributarios de una cirugía electiva, excluyendo los que ingresan procedentes de urgencias o de otros servicios como digestivo o medicina interna, dado que generalmente precisan una valoración previa en la planta de hospitalización. Nosotros hemos tratado de minimizar la estancia preoperatoria, no sólo por un motivo economicista y de fluidez de la actividad del servicio sino, además, por la inseguridad y el impacto negativo que produce sobre el paciente el alargamiento muchas veces injustificado del tiempo de hospitalización antes de una intervención. Así, con objeto de controlar la duración de la estancia preoperatoria decidimos asignar una función novedosa a la UCSI ya desde el momento de su creación hace 3 años (abril de 1996): la de ser receptora de todos los pacientes quirúrgicos. De esta forma, además de ser la responsable del cumplimiento del protocolo de CMA, que en 1998 supuso 360 pacientes o, lo que es lo mismo, un 38,8% de nuestra actividad quirúrgica programada, tuvo la función de preparar antes de la intervención (trámites administrativos, asepsia del campo quirúrgico, premedicación, exploración y confirmación del estudio preoperatorio) a aquellos pacientes sometidos a procedimientos con ingreso. Tan sólo se excluyeron de la dirección de este flujo de pacientes los casos que precisaron una preparación más completa, como la limpieza de colon o la reserva de preparados por parte del servicio de hematología, correspondiendo la práctica totalidad a casos de enfermedad tumoral. Así, en el mismo año la unidad tuvo capacidad para recibir además a 482 pacientes (147 por enfermedad hepatobiliar, 40 por afección endocrina, 202 por alteraciones de pared abdominal, 44 por procesos proctológicos, 27 por enfermedad vascular y 10 por enfermedad mamaria, entre otros). El resultado de todo ello fue una reducción anual importante de la estancia preoperatoria, con una mayor comodidad para el paciente y sus familias, hecho que con frecuencia se tiende a olvidar, con una clara repercusión sobre la presión asistencial de la planta de hospitalización y en definitiva sobre la eficacia del servicio. En contrapartida, 5 pacientes no pudieron ser intervenidos la fecha prevista por no cumplir las recomendaciones dadas en consulta de preanestesia (uno no se encontraba en ayunas, otro equivocó la fecha y tres presentaban fiebre u otros procesos que contraindicaban la intervención sin poder ser sustituidos por otros pacientes). No obstante, estos casos se consideraron poco significativos y en ningún momento nos obligaron al replanteamiento de nuestra estrategia. Sin embargo, somos conscientes de que no todas las UCSI existentes pueden ser sobrecargadas con esta función de recepción, dado que en nuestro país la mayoría de ellas se han iniciado en hospitales ya funcionantes con bloques quirúrgicos adaptados a una cirugía con ingreso. De esta forma, las unidades más adecuadas serían aquellas que dependen tanto administrativa como arquitectónicamente del propio hospital, compartiendo las consultas y los medios diagnósticos de la actividad habitual (unidades integradas)6. En nuestro caso, la UCSI dispone de 12 camas, así como de sillones anatómicos, teniendo un funcionamiento autónomo dentro del área de consultas y estando atendida por un personal fijo y especializado. Las dimensiones de la unidad varían lógicamente de un hospital a otro en función de la población cubierta. En el caso de un centro de nueva creación como es el nuestro, inicialmente se desconocía el volumen a atender, más aún teniendo en cuenta que otra de las facetas de la unidad es la del control de determinados tratamientos ambulatorios por parte de los servicios médicos. No obstante, es posible hacer una aproximación de las necesidades en función de la frecuencia quirúrgica programada, eliminando la cirugía menor, teniendo en cuenta que en nuestro medio es de 55 intervenciones por mil habitantes año2. Sin embargo, esta cifra no debe ser considerada real, dado que la penetración del hospital en la población depende de la distribución de recursos entre la asistencia pública y privada, que es diferente entre regiones y zonas de una misma provincia.
En conclusión, creemos que es necesario romper con el concepto todavía arraigado, incluso entre los profesionales, que asocia determinadas intervenciones quirúrgicas con gravedad y, en consecuencia, con ingreso preoperatorio. La preparación del paciente previa a la intervención debe realizarse en régimen ambulatorio, tanto en los procedimientos tributarios de CA como en aquellos que requieran un ingreso posterior. La implantación de las UCSI en muchos de nuestros hospitales puede instrumentarse con este objetivo al añadirles a éstas la función receptora de todos los pacientes de la cirugía programada. Creemos que cada vez será menor esta resistencia en función de los datos que se vayan difundiendo en los medios especializados, influyendo todo esto además, de forma indirecta, en la confianza del paciente hacia su medio hospitalario.
