La hernia de Spiegel es una hernia ventrolateral, rara y generalmente mal diagnosticada. Su incidencia de presentación complicada es alta y en nuestra serie ha sido del 55,5%. La exploración complementaria ideal por su accesibilidad y fiabilidad es la ecografía. Aunque la reparación anatómica se considera suficiente por su mínima incidencia de recidivas, creemos aconsejable la utilización de mallas de polipropileno.
Presentamos una amplia serie de 9 casos tratados en nuestro hospital en 16 años.
The Spigelian hernia is a rare, ventrolateral hernia that is generally misdiagnosed. It is very frequently complicated by other factors, as occurred in 55% of the patients in our series. Given its availability and reliability, ultrasound is the ideal complementary diagnostic tool. Although anatomic repair is considered sufficient because of the low recurrence rate, we recommend the utilization of polypropylene mesh.
We present a relatively large series of 9 cases treated in our hospital over a 16-year period.
Introducción
La hernia de Spiegel (HS) es una hernia infrecuente de la pared abdominal, unilocular y con salida por un sitio típico, la línea de Spiegel (LS). Se localiza, la mayoría de las veces, por debajo del músculo oblicuo mayor, siendo por tanto una hernia intersticial1, motivo por el que puede pasar desapercibida si no se busca.
Fue descrita por primera vez por Le Dran, en 17422,3. Gómez Ferrer, en 1965, fue el autor de la primera publicación en España4. En la bibliografía internacional se recogen 876 casos hasta 1988 y en la española 72 casos hasta 19965-8, siendo la más amplia la publicada por Dabán Collado, con 14 casos.
El diagnóstico se basa en la exploración física, siendo la ecografía y la TAC concluyentes en el mismo3-8. Las vías de abordaje son la pararrectal3 y la incisión oblicua sobre la zona del anillo herniario, aun en los casos complicados. El tratamiento hasta el momento se basa en la reparación anatómica, utilizando prótesis en casos aislados2-6. El propósito de este trabajo es aportar la utilidad de la ecografía como método diagnóstico y el uso de las prótesis de polipropileno, como refuerzo de la sutura del defecto herniario.
Casos clínicos
Hemos tratado a 9 pacientes con hernia de Spiegel (tabla 1), 5 varones y 4 mujeres, de edades comprendidas entre 49 y 90 años (media, 68,1). En 7 casos la localización ha sido izquierda y en dos, derecha. En cuanto a su presentación, en cinco se produjo de forma complicada: dos incarceradas, dos estranguladas y una con necrosis de saco, tejido celular subcutáneo y piel. De las cuatro restantes, tres fueron estudiadas en consulta externa, con cirugía programada, y la cuarta fue un hallazgo intraoperatorio en un paciente inicialmente diagnosticado de hernia inguinal bilateral recidivada. En 6 casos existía antecedente de cirugía abdominal previa, además de otras enfermedades de las reconocidas en la bibliografía como factores de riesgo: obesidad, multíparas, broncopatía crónica y ascitis.
El tiempo de evolución reconocido por los pacientes ha sido entre 10 años y 24 h. La clínica ha variado desde dolor de intensidad variable, con tumoración ventrolateral, hasta incarceración y estrangulación con cuadro oclusivo intestinal.
El diagnóstico ha sido clínico en 8 ocasiones, cuatro de ellas con confirmación ecográfica de la disrupción de la pared abdominal y saco intersticial, en continuidad con la cavidad (fig. 1).
Fueron intervenidos con anestesia general e incisión oblicua sobre la línea semilunar de Spiegel.
El saco era lipomatoso en 8 casos, y fue resecado. En el noveno caso estaba necrosado, al igual que la piel y tejido celular subcutáneo suprayacentes, por lo que hubo que realizar una extirpación de los mismos. En cuatro casos el saco estaba vacío, y en los cinco restantes contenía: epiplón incarcerado en un caso, sigma en un caso, asa de delgado en dos casos, en uno estaba estrangulada y se recuperó satisfactoriamente tras quelotomía y en el otro sólo incarcerada, y en el último paciente un apéndice epiploico estrangulado y necrótico que hubo que resecar.
En los 9 casos se realizó corrección anatómica del defecto como primer paso, y único en dos, el primero operado en el año 1987 y el último intervenido hace 4 meses, por la necrosis de pared. Siete pacientes han sido tratados además con malla plana de polipropileno macroporosa sobre la zona débil del oblicuo menor. En el caso restante se colocó, además de la malla, un cono del mismo material (plug) invaginando el muñón del saco herniario.
Dejamos drenaje aspirativo en 5 casos, siendo retirado a las 24-48 h. La estancia media ha sido de 5,3 días (rango, 3-8). No tuvimos complicaciones postoperatorias y el seguimiento ha sido de 4-112 meses (media, 37,4 meses), sin incidencias ni recidivas.
Discusión
Se define como hernia de Spiegel a la protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa preperitoneal fuera de su posición, a través de un defecto congénito o adquirido en la línea de Spiegel. El orificio de estas hernias abdominales laterales se encuentra, generalmente, en el cruce de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo con la línea semilunar, en el borde lateral del músculo recto anterior, que coincide en la mayoría de ocasiones con el arco de Douglas. A esta zona también se la denomina "cinturón spigeliano"3-7. Es una franja de 6 cm situada por encima de la línea que une ambas espinas ilíacas. En esta localización encontramos al peritoneo en relación íntima con el espacio intersticial de las fibras aponeuróticas del músculo transverso. Tanto el músculo transverso como el oblicuo menor se encuentran fasciculados en gran cantidad de ocasiones, en un 45% de autopsias según Zimmermann1, siendo sus fibras paralelas y no cruzadas como en otras zonas de la pared abdominal. Otros factores a tener en cuenta son la presencia de lipomas preperitoneales que disecan las fibras musculares y los orificios vasculares de la arteria circunfleja profunda ilíaca o de los nervios abdominogenitales, según Ashley Cooper1. Podrían ser factores de riesgo la obesidad, embarazos múltiples, ascitis, broncopatías crónicas, traumatismos, parálisis musculares, defectos musculares congénitos, esfuerzos repetidos, pérdida de peso o cirugía abdominal previa y, en general, todos aquellos procesos que condicionan debilidad de la pared o hiperpresión, coincidiendo la presencia de algunos de ellos en todos nuestros pacientes1-3.
Son hernias de pequeño tamaño, localizadas por debajo del oblicuo mayor, con desplazamiento lateral y crecimiento en forma de hongo, siendo sólo subcutáneas en menos del 15% en la bibliografía revisada y en un caso en nuestra serie. El anillo suele ser inferior a 2 cm, pero nuestra casuística recoge 4 casos con anillos de 3 y 4 cm y dos de 5 cm4.
La edad de presentación ha sido una década mayor que la de la serie más amplia publicada en España3, siendo la media de 68,1 años. La localización ha sido preferentemente izquierda (7 casos), al revés de las series publicadas, y la distribución por sexos indiferente2-7.
Los síntomas son inespecíficos, con dolor inconstante, bultoma presente espontáneamente o provocado por maniobras de hiperpresión abdominal e hiperestesia al tacto localizada en la línea de Spiegel. Hay síntomas de obstrucción cuando se incarcera el intestino, como ocurrió en dos de nuestros pacientes. La presentación aguda ha sido la más frecuente (55,5%), en contra de las estadísticas de otros autores, que sólo encuentran el 7% incarceradas y el 20% como complicadas3-6.
El diagnóstico se hace la mayoría de veces por exploración física, encontrando una tumoración con clínica insidiosa que aparece y desaparece en la zona anteriormente descrita como cinturón spigeliano, provocada por maniobras de hiperpresión, que desaparece la mayoría de las veces en decúbito3-6. El dolor local suele ser de intensidad leve, salvo en la presentación aguda con clínica de incarceración o estrangulación, en la que se acompaña de defensa muscular y peritonismo, como ocurrió en 5 casos de nuestra serie.
La radiología simple suele ser anodina, excepto en los casos de presentación como obstrucción intestinal por inclusión de un asa intestinal en el saco. La radiología baritada tiene resultados similares a la simple, siendo diagnóstica en uno de nuestros pacientes y negativa en otros 2 casos en que se realizó. La ecografía es la exploración más útil en nuestro medio y suele ser diagnóstica, evidenciando la discontinuidad del plano muscular y el saco a través de la misma y proporcionando el diagnóstico diferencial con otros bultomas de pared (lipomas, hematomas, abscesos, miotendinitis, etc.). La TAC es definitiva en el diagnóstico8, pero se debe reservar para los casos dudosos de hernia no palpable o ecografía no concluyente. En nuestro caso, dada la presentación aguda de la mayoría de pacientes y la confirmación diagnóstica ecográfica, consideramos innecesaria dicha técnica.
Mención especial merecen las hernias de Spiegel bajas, que aparecen por debajo de la línea interespinal y que se confunden con las hernias inguinales directas, como ocurrió en un paciente al que se intervino con diagnóstico de hernia inguinal bilateral recidivada y la localizada en la izquierda resultó ser una hernia de Spiegel, coincidiendo con Leis1 en el difícil diagnóstico diferencial, incluso intraoperatorio, de las hernias de Spiegel con las hernias inguinales directas cuando aparecen por debajo de los vasos epigástricos inferiores, entre el uraco y la arteria umbilical.
Concluimos que las hernias de Spiegel son infrecuentes y suelen pasar desapercibidas por ser la mayoría intersticiales. En su diagnóstico son fundamentales la exploración física y, en nuestro medio, la ecografía. Es imprescindible pensar en la existencia de estas hernias para poder diagnosticarlas. Su tratamiento, a pesar de la baja tasa de recidivas, creemos que debe basarse en la colocación de prótesis sistemática, de material irreabsorbible y macroporosas, que alarga mínimamente el tiempo operatorio y ofrecen gran fiabilidad. Nos basamos en nuestra experiencia con mallas en el tratamiento de hernias de pared abdominal espontáneas e incisionales, ya que la pared en que han aparecido es defectuosa y requiere ser reforzada. La recuperación postoperatoria con las mallas de polipropileno ha sido inmediata, y se encuentran incluidas en nuestro protocolo de cirugía mayor ambulatoria.
