Introducción. La cirugía laparoscópica conlleva importantes interrelaciones con la infección quirúrgica: se ha sugerido que la respuesta a la infección está mejor preservada y las técnicas laparoscópicas se han aplicado en el tratamiento de infecciones intraabdominales. Sin embargo, no ha existido un especial interés en el medio quirúrgico por la investigación de estos aspectos de la cirugía laparoscópica.
Objetivo. Evaluar el estado actual de la influencia de la cirugía laparoscópica sobre la infección quirúrgica.
Material y método. Revisión de la bibliografía y análisis de las implicaciones entre infección quirúrgica y cirugía laparoscópica.
Resultados y conclusiones. La menor agresión que supone la cirugía mínimamente invasiva se acompaña también de una preservación de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el neumoperitoneo con CO2 influye sobre los mecanismos de respuesta peritoneal, no parece poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la infección intraabdominal establecida. Sin embargo, la etiología de la peritonitis y la virulencia de los gérmenes intraabdominales, el tiempo de evolución de la peritonitis y la duración de la intervención son factores a tener en cuenta al aplicar esta técnica. El cirujano debe valorar las potenciales ventajas de un abordaje mínimamente invasivo respecto a la complejidad de la técnica o evolución de la infección intraabdominal para que el paciente se beneficie de las ventajas de esta técnica y evite las complicaciones secundarias a la misma en un ambiente séptico. Por último, el mantenimiento del instrumental laparoscópico se rige por las mismas normas que el utilizado en cirugía abierta, respetando las recomendaciones ofrecidas por los fabricantes y las normativas sanitarias.
Introduction. The relationship between laparoscopic surgery and surgical infection is a very close one. It has been suggested that the response to infection is better preserved, and laparoscopic techniques have been employed in the treatment of intraabdominal infections. However, there has been no special interest among surgeons to investigate these aspects of laparoscopic surgery.
Objective. To evaluate the present influence of laparoscopic surgery on surgical infection.
Material and methods. A review of the literature, analyzing the implications between surgical infection and laparoscopic surgery.
Results and conclusions. The reduced trauma associated with minimally invasive surgery is also accompanied by a preservation of the immune response, which results in a lower incidence of infectious complications. In turn, although CO2 pneumoperitoneum affects the peritoneal response mechanisms, it does not seem to exert a potentially deleterious effect on the established intraabdominal infection. However, the etiology of the peritonitis and the virulence of the germs found in the abdomen, the length of time since the onset of the peritonitis and the duration of the procedure are factors that should be taken into account when using this technique. The surgeon must weigh the potential advantages of a minimally invasive approach against the complexity of the technique or the course of the intraabdominal infection, to ensure that the patient benefits from the potentially positive aspects of this technique and avoid the complications that can develop in the presence of sepsis. Finally, the maintenance of the laparoscopic instruments is governed by the same practices employed in open surgery, respecting the manufacturers' recommendations and sanitary guidelines.
Introducción
Tras el éxito de la colecistectomía laparoscópica, el desarrollo de este tipo de cirugía ha hecho revaluar muchos dogmas quirúrgicos aceptados y considerados como estándares terapéuticos durante años (pautas postoperatorias, reinicio de la dieta y alta precoz), o modificar hábitos quirúrgicos (omisión del drenaje subhepático, exploración transcística del colédoco, etc.). Al mismo tiempo, ha favorecido el mejor conocimiento de algunos aspectos de la fisiopatología quirúrgica (respuesta metabólica, inflamatoria e inmunológica a la cirugía) para intentar explicar la mejor respuesta postoperatoria o una menor incidencia de complicaciones cuando una intervención se efectúa de forma laparoscópica.
Sin embargo, el impacto de la cirugía laparoscópica (CL) sobre la infección quirúrgica ha suscitado menos interés, a pesar de las importantes implicaciones que posee en esta importante área de la cirugía, que se resumen en la tabla 1. El objetivo de esta revisión ha sido evaluar la influencia que la CL ejerce sobre la infección quirúrgica y los aspectos controvertidos que existen en la actualidad.
Impacto de la cirugía laparoscópica en la respuesta inmunitaria
La agresión que representa una intervención quirúrgica determina una serie de alteraciones de la respuesta inflamatoria y de la función inmunitaria en el huésped, que están directamente relacionadas con la importancia de la lesión1. La inmunosupresión producida tras un traumatismo se relaciona con un incremento en la incidencia de complicaciones sépticas1. La primera evidencia ampliamente aceptada es que la CL se acompaña de una menor respuesta inflamatoria, evaluada mediante diversos marcadores (IL-6; PCR), y que se interpreta como consecuencia de una menor "cantidad de herida" entendida como una menor lesión tisular respecto a la cirugía abierta2. Es de suponer que esta menor agresión conlleva una menor inmunosupresión, y dos revisiones recientes han evaluado ampliamente este tema3,4. El efecto de la CL se ha analizado sobre diferentes componentes del sistema inmunitario (linfocitos T [tests de hipersensibilidad retardada, DTH]3) sistema mononuclear fagocítico y neutrófilos (ácido hipoclórico5, PMN-elastasa6 y anión superóxido7) comprobando una mayor alteración tras la cirugía abierta respecto a la laparoscópica. Todo ello confirma la mejor integridad global del sistema inmunitario tras la CL respecto a la cirugía abierta. Sin embargo, es importante analizar la respuesta peritoneal a la infección, ya que el peritoneo es el lugar anatómico donde puede iniciarse una infección durante la CL.
Influencia del neumoperitoneo sobre la respuesta inflamatoria peritoneal
El neumoperitoneo ejerce un efecto directo sobre los sistemas de defensa peritoneal por dos mecanismos: uno como consecuencia de la distensión mecánica de la cubierta peritoneal y otro por la influencia del tipo de gas utilizado, con independencia del efecto puramente físico que representa el aumento de presión.
El neumoperitoneo provoca cambios morfológicos demostrados por microscopia electrónica de la estructura del peritoneo, que no se observan tras la cirugía abierta y que son proporcionales a la duración del neumoperitoneo. Estas lesiones se caracterizan por la pérdida de contacto y fisuras entre las células mesoteliales y la aparición de un infiltrado eritrocitario y de macrófagos8. Estos cambios se ven acelerados cuando el neumoperitoneo se efectúa en un ambiente séptico9.
Otro aspecto corresponde al efecto directo del gas utilizado y su posible acción sobre los mediadores intraperitoneales de la respuesta a la infección (macrófagos). West et al10,11 investigaron la producción de citocinas por los macrófagos peritoneales incubados en CO2. La producción de TNF e IL-1 en respuesta a la endotoxina bacteriana por macrófagos incubados en un ambiente de CO2 fue menor que en aire o helio. El mecanismo propuesto para justificar estas diferencias es que el CO2 afecta al medio intracelular creando un ambiente ácido. Este hallazgo fue confirmado por Wunsch et al12 al observar que las ratas insufladas con CO2 presentaban una significativa disminución del pH intraabdominal respecto a las insufladas con aire ambiente o helio. Estos resultados supondrían que la modificación de la fisiología celular del macrófago durante la CL conllevaría una peor respuesta peritoneal a la infección. Sin embargo, Iwanaka et al13 observaron un mayor número y una mayor viabilidad de los macrófagos peritoneales tras el neumoperitoneo con CO2 que tras una laparotomía. A la vez, la producción de citocinas y NO fue menor en el grupo laparoscópico que en el abierto14. Estos resultados se interpretaron como consecuencia del mayor estrés celular tras la cirugía abierta, y no, en contraste con los resultados de West, como una anomalía en el funcionamiento de los macrófagos en ambiente con CO2. Por otra parte, Evrard et al15 evaluaron el efecto potencial del CO2 en la inmunidad celular peritoneal y sistémica, argumentando que la viabilidad de los linfocitos T depende del pH. Sin embargo, no hallaron diferencias significativas antes o después del neumoperitoneo. Watson et al16 evaluaron el efecto de diferentes factores del aire ambiente en la respuesta inflamatoria a la cirugía y observaron una disminución de la actividad fagocitaria en el grupo sometido a cirugía abierta respecto al sometido a laparoscopia. Estos autores consideraron que el lipopolisacárido (LPS) del aire era el factor inductor, puesto que cuando inocularon CO2 con LPS, los resultados fueron similares a los del grupo abierto.
Estos resultados permiten suponer que tanto el efecto puramente mecánico como el efecto directo del CO2 modifican la capacidad de respuesta de los mecanismos celulares peritoneales. Sin embargo, ésta se mantiene mejor preservada que tras la cirugía abierta y el balance final es favorable a la CL. A la vez, la utilidad o ventajas de gases alternativos al CO2 (helio, etc.) es una área de investigación a desarrollar.
Impacto de la cirugía laparoscópica sobre una infección peritoneal
Antes de la explosiva difusión de la CL, cualquier exploración laparoscópica efectuada sobre ambiente séptico se llevaba a cabo con intención puramente diagnóstica y, por tanto, de corta duración. La aplicación de la CL con intención terapéutica en ambiente séptico comporta el mantenimiento de un neumoperitoneo a presión durante un período más o menos prolongado, lo que ha planteado la hipótesis de que la hiperpresión incremente el riesgo de diseminación peritoneal y/o sistémico de la infección.
Aspectos clínicos
La CL posee, por sus características técnicas, aspectos que pueden influir sobre la infección quirúrgica. Este tipo de intervenciones se acompañan de un tiempo operatorio más prolongado, junto a una presión intraabdominal elevada y mantenida. Durante una intervención limpia o limpia-contaminada como la colecistectomía puede producirse la contaminación peroperatoria a consecuencia de la rotura de la vesícula hasta en un 30% de los casos. Por otra parte, con el de auge de la aplicación de la CL en urgencias, ésta se realiza en presencia de una infección intraabdominal establecida (apendicitis, colecistitis). Sin embargo, la impresión general es que la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias es baja, a excepción de situaciones en que ésta se produce de forma secundaria a otras complicaciones (perforación intestinal, biloma).
Incidencia de complicaciones infecciosas durante la realización de una laparoscopia limpia o potencialmente contaminada. El análisis de diferentes series clínicas de procedimientos laparoscópicos demuestra una menor incidencia de infecciones intraabdominales o de la herida respecto a la cirugía abierta. En una análisis de la morbilidad de 1.518 colecistectomías laparoscópicas, la incidencia de infecciones de la herida fue del 1,1% y sólo se objetivaron 2 abscesos intraabdominales (0,1%)17. Gold-Deutch et al18 valoraron la incidencia de complicaciones sépticas en una serie de 247 pacientes tras la realización de una colecistectomía laparoscópica en la que se obtuvo una muestra de bilis para análisis microbiológico. En el 13% de los casos los cultivos fueron positivos y sólo dos desarrollaron infección de la pared abdominal (0,8%) en el trocar umbilical. En ambos casos, el cultivo de bilis fue negativo. Estos resultados difieren de los observados tras la colecistectomía abierta, en la que la incidencia de infecciones de la herida se sitúa en el 2-7%19. Este hecho ha sido también observado en la aplicación de la CL en cirugía colorrectal y se resume en la tabla 220-24.
La utilización de la profilaxis antibiótica está bien establecida en la práctica clínica25. Sin embargo, la baja incidencia de infección de la pared abdominal ha llevado a reanalizar su papel en los procedimientos laparoscópicos. Como norma general se mantiene su indicación en la CL, recomendando la administración de antibióticos de forma peroperatoria en casos de cirugía contaminada o potencialmente contaminada. Sin embargo, existen escasos estudios que hayan analizado este tema y los resultados no son tan concluyentes como en cirugía abierta. Frantzides et al26 compararon 164 colecistectomías laparoscópicas que recibieron profilaxis antibiótica peroperatoria con 78 pacientes a los que no se administraron antibióticos, sin hallar diferencias significativas (9/164 frente a 0/78). Manger et al27 compararon de forma retrospectiva los índices de infección de la pared en pacientes que recibieron o no profilaxis antibiótica, observando un mayor índice de infección en el grupo en que no se administró profilaxis antibiótica (1/100 frente a 6/100). En cambio, Illig et al28 cuestionaron esta postura y realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado que incluyó 255 pacientes con colelitiasis no complicadas, en el que compararon dos pautas terapéuticas: sin antibióticos frente a tres dosis de cefazolina, sin encontrar diferencias. Estos autores concluyeron que la profilaxis antibiótica puede omitirse en casos de colelitiasis no complicada. Un aspecto a resaltar también es la menor importancia clínica que significa la infección de la herida de un trocar comparado con una herida de laparotomía, así como la menor importancia de las complicaciones tardías de la infección (eventración).
Infección quirúrgica tras la cirugía laparoscópica realizada sobre una infección intraabdominal establecida. El interés en la aplicación de la CL en urgencias ha favorecido la realización de esta técnica en situaciones de infección intraabdominal establecida (apendicitis, ulcus duodenal perforado, colecistitis aguda, diverticulitis colónica). Un primer interrogante lo constituye el posible efecto que puede ejercer un ambiente con CO2 sobre la evolución de la peritonitis (favorecer la diseminación en la cavidad abdominal, translocación bacteriana o shock séptico). El mecanismo que podría facilitar la translocación bacteriana no está bien establecido. Se considera que la apertura de las lagunas linfáticas localizadas en el diafragma pueden facilitar este paso20,30. El peritoneo reacciona a la inflamación y otros estímulos dando lugar a la contracción de las células mesoteliales con la consecuente apertura de las uniones intercelulares que permitirán el paso de las células y microorganismos. Se ha considerado que el aumento de la presión intraabdominal daría lugar a un gradiente de presiones que favorecería este paso. Asimismo, también podría verse facilitado por mecanismos físicos al inducirse una distensión del diafragma, hecho confirmado mediante estudios morfológicos con microscopia electrónica8,9,31. Estos hechos podrían favorecer el riesgo de bacteriemia y sepsis.
Sin embargo, la impresión general es que la realización de la CL en ambiente séptico es segura, aunque no existe información precisa en la práctica clínica de la evolución postoperatoria en función del grado de peritonitis, tiempo de evolución de la misma o duración de la intervención, parámetros clave para evaluar el posible efecto perjudicial del neumoperitoneo sobre la infección intraabdominal. Estos aspectos han sido mejor estudiados en modelos experimentales.
Un análisis reciente de 8 estudios prospectivos y aleatorizados en los que se comparan la cirugía abierta y la laparoscópica puso de manifiesto una significativa reducción de complicaciones sépticas (de pared e intraabdominal) tras la apendicectomía laparoscópica (OR = 2,6; p < 0,003)32. La incidencia de shock séptico tras la CL en peritonitis difusas no parece especialmente elevado33-39 (tabla 3). En el estudio de Navez et al33 sólo dos pacientes (0,9%) desarrollaron un shock séptico postoperatorio del análisis de una serie de 231 intervenciones laparoscópicas por peritonitis. Geis y Kim36 estudiaron de forma prospectiva a 115 pacientes en los que la realización de una laparoscopia diagnóstica evidenció una infección abdominal. El 96% de los tratamientos fueron realizados por laparoscopia y el diagnóstico de la mayoría de los pacientes fue de apendicitis aguda. Sin embargo, la incidencia de morbilidad séptica postoperatoria no fue superior que tras la cirugía convencional. También Benoit et al37 y Sezeur et al38 evaluaron prospectivamente la incidencia de bacteriemia tras la apendicectomía laparoscópica, sin que se observara un incremento en la incidencia de morbilidad infecciosa o de bacteriemias respecto a la cirugía abierta.
Otra cuestión a valorar, independientemente de que la CL puede realizarse con éxito desde el punto de vista técnico y que sea segura en cuanto a su influencia peroperatoria sobre el foco séptico, ha sido conocer si la CL mantiene las ventajas de una menor agresión de forma parecida a la que se observa en cirugía limpia (menor agresión y lesión tisular). Lau et al40 analizaron la respuesta metabólica a la CL comparando dos grupos de pacientes afectados de úlcera duodenal perforada tratados de forma laparoscópica o abierta. La incidencia de endotoxemia y bacteriemia fue mínima, y la modificación de los parámetros analizados (IL-6, PCR y cortisol) fue similar, lo que sugiere que el componente inflamatorio intraabdominal es más importante que la menor agresión que supone el abordaje laparoscópico.
Estudios experimentales
Muchos aspectos de la CL y la infección son difícilmente evaluables en el hombre, lo que ha favorecido el desarrollo de modelos experimentales. Los estudios experimentales han tenido como objetivo evaluar el impacto del neumoperitoneo sobre el crecimiento y/o translocación bacteriana en dos situaciones: a) cuando el neumoperitoneo se efectúa sobre una infección establecida, y b) ante una contaminación intraperitoneal peroperatoria. A la vez, se ha intentado investigar el efecto puramente físico de la hiperpresión, o bien la influencia del gas utilizado. Otros aspectos valorados han sido la evolución de la infección en función del tiempo de evolución de la misma o de la duración del neumoperitoneo, parámetros que pueden tener influencia sobre el foco de sepsis y su efecto sobre el huésped. Sin embargo, los modelos experimentales tienen como inconveniente el distinto comportamiento biológico de las diferentes especies utilizadas, el tipo de microorganismo utilizado y una falta de unanimidad en el diseño de los modelos experimentales41,42.
Influencia del incremento de presión intraabdominal secundario al neumoperitoneo. La realización de una intervención por vía laparoscópica sobre un abdomen con una infección establecida ha sido la situación clínica más estudiada de forma experimental (tabla 4)43-54. Una de las que ha provocado más controversia ha sido la aplicación de la CL en el tratamiento de la perforación gastroduodenal. Bloechle et al43,44 estudiaron el impacto del neumoperitoneo en un modelo de peritonitis secundaria a una perforación gástrica en la rata y el cerdo. En ambos modelos se observó que la realización de un neumoperitoneo después de 6 h de la perforación se acompañaba de un incremento significativo de cultivos peritoneales y hemocultivos45-47. Sin embargo, otros modelos experimentales no han podido demostrar que el neumoperitoneo influya en la translocación bacteriana en sangre48-50. Una crítica a estos modelos es el tipo de microorganismo utilizado. Por ello, Jacobi et al51,52 desarrollaron un modelo experimental de peritonitis multibacteriano por heces en la rata y observaron una menor respuesta inflamatoria sistémica y un menor número de abscesos intraabdominales tras laparoscopia que tras laparotomía.
Otro aspecto importante es el efecto del neumoperitoneo sobre la situación hemodinámica en situación de shock séptico. Greiff et al53 evaluaron las modificaciones hemodinámicas inducidas por el neumoperitoneo en el cerdo durante un shock endotóxico, y observaron que el neumoperitoneo inducía una mayor hipercarbia, acidosis y disminución del índice cardíaco, lo que obliga a recomendar una actitud prudente cuando se propone la CL en pacientes profundamente sépticos.
También se ha analizado la recuperación de la motilidad intestinal tras la CL o abierta en un ambiente séptico. Ishikawa et al54 analizaron la motilidad intestinal tras la colecistectomía laparoscópica en el perro, en presencia o no de una peritonitis, observando un enlentecimiento en el grupo infectado, lo que sugiere que el factor séptico posee mayor importancia que la agresión de pared sobre la fisiología intestinal.
Otra cuestión ha sido el análisis de la evolución de una contaminación intraperitoneal durante la CL. Balagué et al55 llevaron a cabo un estudio experimental con el objetivo de evaluar la respuesta inflamatoria a una contaminación intraabdominal producida durante el acto operatorio. Para ello se diseñó un modelo experimental en el ratón y se distribuyeron los animales en cuatro grupos: control, laparotomía, laparoscopia con neumoperitoneo con CO2 y laparoscopia con tracción. En el estudio se inoculó una cantidad conocida de Escherichia coli de forma peroperatoria y se analizaron cultivos de líquido peritoneal, hemocultivos y concentraciones de citocinas tanto peritoneales como sistémicas. Los resultados obtenidos en este estudio parecen indicar que la contaminación peroperatoria es mejor tolerada durante la CL respecto a la laparotomía y que la contaminación intraperitoneal no se ve agravada por la hiperpresión con CO2. Collet et al56 observaron unos resultados parecidos en un estudio experimental en cerdos a los que se sometía a una fundoplicatura de Nissen por vía laparoscópica y abierta, con instilación intraoperatoria de una cantidad conocida de E. coli, comprobando mayor eliminación de E. coli de la cavidad abdominal tras la CL. Bustos et al57 observaron una peor evolución cuando se efectuó una perforación intestinal en una oclusión intestinal abordada por laparoscopia que tras la perforación del intestino sin oclusión, lo que refuerza la importancia del tipo y cantidad del inóculo en cuanto al efecto del neumoperitoneo sobre la contaminación peritoneal.
Efecto del gas utilizado para la realización de un neumoperitoneo sobre una peritonitis bacteriana. Se ha demostrado que el humo producido por el electrocauterio es capaz de transportar células viables y virus. El posible efecto del neumoperitoneo con CO2 como transporte de bacterias por la cavidad abdominal durante la laparoscopia en caso de una infección intraabdominal establecida ha sido evaluado por Taffinder et al58. Estos autores analizaron la presencia de bacterias en el gas aspirado de la cavidad abdominal tras la realización de una intervención laparoscópica en 32 controles (cultivo positivo del lavado peritoneal en el 3% de los casos) y 21 casos en los que era evidente un foco séptico intraabdominal (un 30% de cultivos positivos tras lavado peritoneal). Sólo uno de 106 cultivos del CO2 utilizado para el neumoperitoneo fue positivo, y concluyeron que el peritoneo por sí solo no era capaz de producir diseminación bacteriana.
El uso de CO2 para mantener la cavidad de trabajo durante la laparoscopia ha sido propuesto como un factor que podría influir en el crecimiento bacteriano. Con el argumento de que el CO2 tiene un efecto bactericida/bacteriostático se han realizado diversos estudios con el objetivo de dar respuesta a esta cuestión. Champault et al59 estudiaron el efecto del CO2 en el crecimiento bacteriano en colonias de E. coli y Staphylococcus aureus. En dicho estudio objetivaron un efecto bacteriostático por parte del CO2 al observar un retraso en el crecimiento bacteriano en una atmósfera con CO2, ya que la velocidad de crecimiento fue la mitad que en los cultivos controles. Sin embargo, Miner et al60 sometieron colonias de E. coli y S. aureus a un ambiente de CO2 en situaciones similares a las que se producen durante el neumoperitoneo con el objetivo de verificar si éste afectaba al crecimiento bacteriano. En dicho estudio no hallaron diferencias respecto a los cultivos utilizados para control. Es necesario considerar que E. coli es una bacteria anaerobia facultativa y es capaz de crecer en medio anaerobio.
En consecuencia, los resultados obtenidos hasta la fecha permiten considerar que la presión intraperitoneal no parece ser un factor que influya de forma determinante sobre una peor evolución de una peritonitis establecida. Sin embargo, debemos considerar que con los resultados obtenidos en estudios experimentales, probablemente el tiempo de evolución desde la aparición de la clínica hasta la realización de la cirugía, así como el tiempo de mantenimiento del neumoperitoneo, sean factores importantes a tener en consideración al valorar la aplicación de esta técnica.
Complicaciones infecciosas poco frecuentes potencialmente relacionadas a la cirugía laparoscópica
Se han descrito algunas complicaciones infecciosas, especialmente en la pared abdominal, relacionadas con la CL (colecistectomía laparoscópica, ulcus duodenal perforado e histerectomía)61-67. Intervenciones más prolongadas, ambiente anaerobio y disección de espacios anatómicos como consecuencia del escape o entrada de CO2 en los planos musculoaponeuróticos son factores que se han argumentado como potencialmente favorecedores de infecciones graves del tipo de la fascitis necrosante o gangrena gaseosa por Clostridium. García Olmo et al61 describieron un caso de peritonitis gangrenosa tras una colecistectomía laparoscópica, sin observar un foco intraabdominal. Sin embargo, los casos descritos son escasos y no existen datos suficientemente sólidos para considerar que su incidencia sea superior a la cirugía abierta.
El neumoperitoneo como vector de la infección
Se ha responsabilizado al neumoperitoneo como posible origen de infección del personal quirúrgico, ya que mantiene partículas en suspensión que pueden ser proyectadas a través del aire expelido por los orificios de los trocares o a través de los mismos. Existe evidencia previa de que las partículas de material carbonizado por el electrocauterio pueden transportar elementos virales o celulares viables68. Sin embargo, como se ha comentado antes, el CO2 como tal tiene poca capacidad de "aerosolizar" bacterias viables58,69. Se acepta que el riesgo de contaminación por aerosolización del neumoperitoneo en casos de intervenciones practicadas en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C o positivos para el VIH es muy inferior al de la punción cutánea, pero es recomendable evitar esta situación mediante la aspiración del neumoperitoneo al final de la intervención para evacuarlo. Otro foco potencial de contaminación es el insuflador de CO2 por el posible crecimiento bacteriano en la tobera de conexión al tubo de insuflación, y son recomendables filtros que impidan el paso de elementos viables70.
Otro aspecto a considerar es la utilización de la CL en el tratamiento quirúrgico de pacientes con infección por el VIH71-73. La menor agresión de la CL favorece su utilización para la realización de exploraciones abdominales en casos de abdomen agudo en pacientes positivos para el VIH, así como con finalidad terapéutica (colecistectomía o esplenectomía) y por el comentado menor riesgo de contaminación al equipo quirúrgico. Pero es necesario recalcar la necesidad de aspirar el neumoperitoneo al finalizar la intervención o desechar el material fungible utilizado para la intervención.
Aspectos técnicos (instrumental y esterilización) relacionados con la infección quirúrgica
Un componente potencialmente importante de la infección quirúrgica es la facilitada por el instrumental utilizado. Este aspecto es menos importante en la cirugía abierta, ya que el instrumental quirúrgico es fácilmente esterilizable con los métodos convencionales (gas o autoclave). Sin embargo, en la CL se utiliza material específico, más complejo desde el punto de vista mecánico, lo que dificulta su limpieza completa, y con implicaciones económicas, ya que debido a la presión comercial se ha favorecido la utilización de material desechable sobre el reutilizable. Como consecuencia del elevado coste de este material desechable, éste ha sido reutilizado de forma repetida a pesar de no estar diseñado para ello. No parece que la realización de esta práctica haya repercutido en la aparición de complicaciones postoperatorias infecciosas y varios estudios han demostrado una similar seguridad a la del material reutilizable, aunque una mayor dificultad para su limpieza74-76. Sin embargo, éste no es argumento para la reutilización de este tipo de material, ya que diversos estudios han objetivado que la existencia de residuos sólidos en el instrumental quirúrgico tras la esterilización es superior en aquellos utilizados para la CL. Ante la importante responsabilidad y presión medicolegal que recibe el cirujano en la actualidad, es recomendable seguir las indicaciones del fabricante y de las autoridades sanitarias.
Conclusión
La menor agresión que supone la cirugía mínimamente invasiva se acompaña también de una preservación de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el neumoperitoneo con CO2 influye sobre los mecanismos de respuesta peritoneal, no parece poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la infección intraabdominal establecida. Sin embargo, la etiología de la peritonitis y la virulencia de los gérmenes intraabdominales, el tiempo de evolución de la peritonitis y la duración de la intervención son factores a tener en cuenta al aplicar esta técnica. El cirujano debe valorar las potenciales ventajas de un abordaje mínimamente invasivo respecto a la complejidad de la técnica o evolución de la infección intraabdominal para que el paciente se beneficie de los efectos potencialmente beneficiosos de esta técnica, evitando las complicaciones secundarias a la misma en un ambiente séptico. Por último, el mantenimiento del instrumental laparoscópico se rige por las mismas normas que el utilizado en cirugía abierta, respetando las recomendaciones ofrecidas por los fabricantes y las normativas sanitarias.
