La preocupación por la calidad asistencial constituye hoy día un elemento común en todas las instituciones sanitarias. Sin embargo, no siempre es fácil de satisfacer, ya que las barreras a la calidad son muy diversas aunque suelen tener su origen en determinados desajustes estructurales y organizativos. Si bien no cabe duda de la mayor trascendencia de los aspectos de calidad técnica de la prestación sanitaria, cada día se hace más evidente que el paciente desempeña un papel destacado a la hora de valorar la calidad de la asistencia sanitaria, lo que conlleva sustanciales cambios en el modo de hacer de los profesionales. Lo más importante es reconocer que para conseguir mejorar la calidad es necesario conocer las necesidades y expectativas de los pacientes y saber convertirlas en requisitos y en objetivos asistenciales. En este artículo se revisan algunas cuestiones clave que pueden ayudar a mejorar la gestión en los servicios quirúrgicos.
Nuestro entorno
El Sistema Sanitario Español, que se basa en la Ley 14/86, General de Sanidad, es, probablemente, uno de los sistemas de todos los países occidentales que mayor transformación ha experimentado en los últimos años, tanto a escala cualitativa como cuantitativa1-3.
En España, la cobertura del sistema público de salud es prácticamente universal (99,5%), aunque se da la circunstancia de que quien posee la titularidad de la mayor parte de las instituciones sanitarias del país ofrece, a una parte de sus propios empleados, la opción alternativa de elegir un seguro médico gestionado por entidades privadas (MUFACE, MUGEJU o ISFAS). En 1997, el gasto sanitario total en España se estimó en 5,97 billones de ptas. (el 7,6% del PIB), de los que 4,72 (un 6% del PIB) correspondieron al sector público y los restantes 1,26 billones (el 1,6% del PIB) al sector privado. A partir de 1999, el Sistema Nacional de Salud se financia íntegramente a través de los presupuestos generales del Estado y supone un 79% del gasto sanitario total. Un 75% de los gastos corresponden a los gastos de personal, un 20% al gasto farmacéutico y un 2,8% a gastos de tipo administrativo. Existe una gran variabilidad en los costes de la actividad clínica comparados entre unidades del sistema sin que exista explicación convincente.
El sector sanitario público español, como el de la mayoría de los países con economías libres de mercado de nuestro entorno, se encuentra sometido a tensiones sociales, económicas y políticas que inciden en su organización4. Las listas de espera o la burocracia constituyen, sin duda, un grave problema que genera insatisfacción5,6. Paralelamente se percibe en los profesionales síntomas de desmotivación, por lo que suelen eludir implicarse en la gestión, al tiempo que la Administración sanitaria ve con enorme preocupación la escalada imparable del gasto sanitario, ciertas bolsas de ineficiencia difíciles de resolver y cómo crece la insatisfacción de los pacientes y profesionales (votantes al fin y al cabo)7-13. Por esta razón, se han iniciado experiencias particulares que, manteniendo la cobertura del riesgo, buscan poner a prueba alternativas que permitan14,15: asegurar la equidad, maximizar la cobertura sanitaria minimizando costes, e introducir fórmulas que permitan la libertad de elección para el paciente y la independencia de quienes prestan los servicios, con el propósito de hacer el sistema más sensible a las expectativas de sus pacientes. En la actualidad existe un debate que, con independencia de los trabajos actuales de la ponencia parlamentaria para la reforma del sistema sanitario16, ha dado lugar a la introducción de nuevas fórmulas de gestión en organizaciones sanitarias tanto en las Comunidades Autónomas con transferencia en sanidad como en territorio INSALUD, lo que ha dado lugar a distintas experiencias organizativas y de gestión17. Estas nuevas experiencias ponen de manifiesto la necesidad de disponer de nuevas herramientas que, añadidas a las tradicionales, hagan mejorar la gestión clínica.
Calidad asistencial
A nadie escapa que a cualquier organización sanitaria, ya sea pública o privada, le interesa prestar una asistencia de la más alta calidad posible y que esta calidad, además del factor humano, vendrá condicionada por los recursos materiales y financieros de que disponga. Si entendemos que los componentes de la calidad incluyen la equidad, la efectividad, la accesibilidad, la satisfacción del paciente y del profesional, y la eficiencia, entre otras características, coincidiremos al señalar que se hace necesaria una gestión óptima de los recursos limitados de que se dispone, para lograr unos resultados positivos.
Sin embargo, la gestión en las instituciones sanitarias públicas resulta intrínsecamente compleja18. No sólo existen condicionantes históricos, jurídicos, una incómoda politización o una excesiva burocracia en el sector, sino que, además, las instituciones sanitarias, como empresas de servicios, reúnen ciertas características que hacen de éste un sector muy particular19.
Como cualquier otro, el servicio sanitario se caracteriza20,21 por su intangibilidad; la casi total inseparabilidad de producción y consumo (debida a que la interacción médico-paciente es básica en el producto sanitario), y su heterogeneidad, puesto que cada proveedor que facilita el servicio es único (incluso de una vez a otra el mismo proveedor ofrece un servicio diferente). Ahora bien, a diferencia de otros sectores, puede afirmarse que el producto sanitario es tan amplio como el número de pacientes que atiende ("no existen enfermedades sino enfermos") que resulta difícil definir el nivel de calidad de los servicios sanitarios, y que, especialmente para los pacientes, se afirma que determinadas características sólo pueden ser valoradas mediante lo que se ha venido a llamar actos de fe22,23, puesto que para estos pacientes resulta imposible conocer si la atención recibida era la adecuada, ha sido prestada en forma óptima y se ha alcanzado el mejor resultado posible en su aplicación. En otras palabras, la escasa información y capacidad de juicio técnico del paciente determina que aun después de recibida la asistencia no tenga elementos de juicio suficientes para calificar por sí sólo el resultado final de la intervención médica.
Sin embargo, actualmente el paciente va aumentando su papel en las decisiones sanitarias que le conciernen24. Aparece así el principio de autonomía en la sanidad, que justifica la personalización del trato al paciente, la ampliación de las prestaciones, o la posibilidad de elección. Pasamos así de una práctica clínica basada en nuestro convencimiento de que sabíamos lo que era mejor para nuestro paciente, a otra práctica en la que, también, nos preocupamos por conocer el punto de vista y las necesidades personales del mismo25. El problema estriba en cómo conocer esas necesidades y expectativas y cómo poder satisfacerlas a un coste asumible.
Barreras para un servicio excelente
Se ha señalado que el paciente, debido a la asimetría de información que se establece con el médico, no puede valorar la calidad técnica de la que ha sido objeto durante una intervención quirúrgica. Esta cuestión abre un curioso interrogante, ya que, muchas veces, los pacientes realizan evaluaciones de cómo han sido atendidos, si han mejorado, etc., lo que puede confundirse con valoraciones de la calidad técnica de la que han sido objeto.
En ocasiones, lo que el paciente valora fundamentalmente es el trato, la información, o el nivel de salud que alcanza tras la intervención. En otras, su opinión sobre la restauración, limpieza, o el aspecto de las instalaciones, condicionará su nivel de satisfacción con la asistencia recibida. Las razones que influyen en las valoraciones de los pacientes pueden ser muy variadas. Parasuraman, Zeithaml y Berry26,27 (en adelante PZB) propusieron, en 1985, un modelo teórico con el que describían los principales inconvenientes para asegurar la calidad en las empresas de servicios, que podría aplicarse también al caso sanitario. Gracias a este modelo identificamos cinco discrepancias (gaps, en inglés) habitualmente responsables de los problemas de calidad y que generan insatisfacción. Las cuatro primeras discrepancias se deben, según PZB, a aspectos que podemos considerar internos a la propia organización28. La quinta discrepancia, en cambio, se produce porque los clientes externos reciben menos atenciones de las que ellos esperaban29-31.
Conforme a esta teoría, el primer escollo para dar un servicio de calidad es no saber qué desean/necesitan los clientes. En la práctica, esto significa que la Dirección o la Jefatura del Servicio ignora lo que los pacientes esperan, lo que más les importa, lo que para ellos es una asistencia sanitaria de calidad. Normalmente esto se debe a que no existe ningún mecanismo para "escuchar" a los pacientes (buzón de sugerencias, encuestas, reuniones con pacientes, etc.) y porque se pierden las oportunidades naturales para ello (no se atienden los comentarios en las consultas, en los pasillos, etc.).
Una segunda dificultad ocurre cuando sabiendo lo que los pacientes desean/esperan el servicio no es capaz de definir estándares de calidad acordes a dichas expectativas, bien porque no se da importancia a la información obtenida o bien porque no se sabe cómo aprovechar esa información.
Adicionalmente, otra dificultad es que no puedan especificarse objetivos de calidad realistas y acordes con lo que los pacientes esperan; que los diferentes profesionales no participen en la definición de esos objetivos o que, sencillamente, una vez especificados por la Jefatura del Servicio el resto de profesionales los desconozcan o los ignoren. Se trata de una dificultad muy común para muchos servicios y que muchas veces por exceso de trabajo o por dificultades estructurales es difícil de soslayar.
Una cuarta dificultad es que los canales de comunicación no funcionen correctamente y que la oferta de ese servicio se realice en forma inapropiada o no se realice de ninguna forma por lo que las expectativas sobre el mismo pueden estar totalmente desajustadas (como sucede habitualmente con los servicios de urgencias hospitalarios). Se ha exagerado la capacidad del servicio y esto ha provocado una mayor demanda a la que ahora no puede responderse.
El último problema que afecta negativamente a la calidad del servicio es cuando los pacientes esperan mucho más del servicio de lo que éste es capaz de darles. En este caso se mostrarán insatisfechos y, siempre que puedan, buscarán asistencia sanitaria en otro lugar, no cumplirán las prescripciones médicas o dejarán de acudir a alguna cita con el consiguiente perjuicio para otros pacientes.
Resulta muy difícil determinar qué aspectos son los más importantes para cada paciente pero sí que podemos intuir qué valora por encima de otras cosas un grupo determinado de pacientes. No debemos olvidar que siempre corresponde al paciente determinar si las condiciones que rodearon la intervención fueron acertadas o si el proceso podía haber estado mejor organizado para que él se sintiera más cómodo32. Conseguir mejorar la calidad significa conocer las necesidades y expectativas de los pacientes y saber convertirlas en requisitos y en objetivos asistenciales. Se trata, en definitiva, de reorientar los procesos para que incorporen el punto de vista del paciente.
Marketing sanitario
Definir cuál es el mejor método para proporcionarles unos cuidados que resulten satisfactorios para los pacientes es, precisamente, el objetivo del marketing sanitario33-36.
La idea es sencilla. Para una idónea prestación de un determinado servicio deben coincidir: a) un cliente potencial que busca un producto; b) un producto apropiado para ese cliente; c) el momento oportuno para su consumo; d) un lugar accesible donde adquirirlo o consumirlo, y e) que el cliente sepa cómo emplear adecuadamente dicho servicio37. Por esta razón, la tradicional función del marketing consiste en: captar, estimular, comprender y satisfacer las necesidades de los consumidores38. El marketing es intercambio y comunicación, procesos necesarios para adecuar oferta y demanda en un servicio sanitario personalizado y de calidad. Y, para lograr todo esto satisfactoriamente, es imprescindible que la organización se oriente hacia el cliente en todos sus procesos.
Tres son los principios básicos del marketing: consistencia (atajar la variabilidad, el mismo proceso atendido igual en todas partes y por todos), fomentar la identidad (lograr una imagen propia y saber transmitirla a los consumidores) y orientación al cliente que se traduce en fomentar la innovación y diseñar o rediseñar los servicios pensando en cómo satisfacer mejor las necesidades del cliente.
El denominado marketing-mix de servicios significa38,39: a) definir los productos o servicios que necesitan o desean los pacientes; b) ponerlos a su alcance; c) fijar los costes para formalizar el intercambio (no sólo en términos de contraprestación económica); d) comunicarse con el mercado informando de esta oferta de productos o servicios; e) contar con los mejores profesionales disponibles; f) poner en práctica procesos racionales para prestar el servicio, y g) todo ello pensando en cómo satisfacer al paciente.
Estas actividades no son nuevas, ya que vienen realizándose en el sistema sanitario, aunque con una perspectiva y finalidad distintas. Es el caso de los estudios epidemiológicos, de la planificación sanitaria, de la gestión sanitaria, o de las acciones de promoción, prevención o uso racional de los recursos sanitarios. La novedad consiste en coordinar todas estas acciones con el único propósito de diseñar la actividad asistencial de modo tal que integre el punto de vista del profesional y del paciente y que toda la actividad se oriente para lograr la satisfacción de este último a un coste razonable para la sociedad o el propio paciente. En definitiva, garantizar la competitividad en el caso de las empresas privadas o la rentabilidad social en el caso de la empresa pública, maximizando, en ambos, los servicios que reciben los pacientes con el mínimo coste para las instituciones40.
Conclusiones
Los cambios en el modo de hacer y de organizarse que las instituciones sanitarias de nuestro entorno vienen experimentando en los últimos años tienen, entre otras, consecuencias en el modo de planificar los procesos asistenciales puesto que a los requisitos de efectividad y eficiencia se les suma ahora el interés por obtener el valor añadido de la satisfacción del paciente.
Para lograr este último objetivo no basta, muchas veces, con lograr una buenos resultados quirúrgicos. En la práctica observamos que los motivos más frecuentes de insatisfacción poco tienen que ver con la efectividad de las intervenciones. Por esta razón, una gestión eficiente de los recursos sanitarios debe considerar no sólo los aspectos científico-técnicos, sino que, además, debe incidir en la organización de las consultas, su accesibilidad, disponibilidad, apariencia física, etc., así como ser capaz de promover el trabajo en equipo y la creatividad y motivar a los integrantes del equipo quirúrgico. Detectar las debilidades e ineficiencias de los procesos de atención al paciente es, hoy día, una necesidad de la práctica asistencial que no siempre es fácil de resolver.
Pensemos en el ejemplo de un paciente con una hernia inguinal. El proceso41 comienza incluso antes de que el paciente llegue a nuestra consulta bien a través de una derivación de su médico de cabecera, bien enviado por otro especialista, o bien porque acude a urgencias por una reagudización de su afección. En los dos primeros casos hubiera sido deseable que nuestros colegas tuvieran información de primera mano acerca de cómo utilizar mejor este servicio quirúrgico (lo que evita ineficiencias y molestias al paciente). En el tercero, el paciente informado sabrá mejor qué cabe esperar de la cirugía, qué posibles complicaciones pueden ocurrir, adónde acudir en cada caso, etc.
Supongamos ahora que se trata de un paciente que requiere intervención quirúrgica. Lo primero que probablemente haríamos es una exploración y, seguidamente, explicarle al paciente su situación y la indicación médica facilitándole cuanta información precise. Ahora bien, para lograr el éxito en cada una de estas fases sería necesario que otras muchas cosas funcionaran: lograr cita (bien telefónica o en admisión), llegar hasta el hospital, hasta el servicio, esperar en la sala, etc., procesos todos ellos que requieren haber sido diseñados con cuidado puesto que, como hemos visto, afectan a la valoración final que el paciente realiza de la actividad del servicio quirúrgico.
Disponer de información sobre las expectativas de los pacientes y sobre cómo valoran estos aspectos relativos a las amenidades puede hacer que obtengamos, al menos parcialmente, un incremento en ese valor añadido que es la satisfacción del paciente.
De la misma forma, a la hora de organizar el preoperatorio, el paciente podría agradecer que en una sola visita a nuestro centro se le realicen todas las pruebas o que el horario sea compatible con el transporte público desde las diferentes localidades desde las que habitualmente acuden, etc.
Pero no sólo son clientes los médicos de primaria, otros especialistas y los pacientes. No podemos olvidar que también lo son, aunque en diferente medida, los familiares de los pacientes que requieren de otro producto médico: información sobre el estado del paciente, alta, pronóstico, medidas preventivas, etc.
En esta rápida descripción no debemos pasar por alto el papel del gestor cuidando la "imagen" del servicio en los "medios", en la comunidad y entre los especialistas y sociedades científicas. Este aspecto es otra vertiente de una eficaz gestión que ayuda a "posicionar" el servicio en el contexto de la especialidad.
En resumen, como puede comprobarse, los pacientes de nuestros centros están satisfechos con los cuidados que reciben, sobre todo en cuanto a calidad técnica y son esos otros aspectos de la atención que le suponen valor añadido a nuestro trabajo los que reciben las mayores quejas. Conocer el nombre del médico o de la enfermera, la información comprensible, la organización horaria, recibir un trato correcto o unas instalaciones dignas hacen la estancia del paciente más agradable y consiguen que su nivel de satisfacción con los cuidados prestados mejore. El trabajo de todo el personal del equipo implicado será el que lo consiga42, sin hacer mucho más que trabajar en equipo con sentido común.
