Introducción. Los lipomas de colon ocupan el segundo lugar dentro de los tumores benignos de colon, son tumores formados por tejido adiposo bien diferenciado, con una estroma fibrosa de sostén. La mayoría de estos tumores son asintomáticos, aunque en ocasiones pueden producir complicaciones urgentes.
Casos clínico. Se presentan 7 casos de lipomas de colon, diagnosticados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, desde enero de 1993 hasta enero de 1997. Se trataba de 3 varones y 4 mujeres, todos ellos por encima de la sexta década de la vida
El síntoma clínico que motivó su diagnóstico fue, en 4 pacientes, un cuadro de rectorragias causadas por el propio lipoma y en los otros 3 casos se presentó como un hallazgo causal, en uno de ellos en el marco de una angiodisplasia de colon y en los otros dos tras intervención urgente motivada por oclusión intestinal.
En cuanto a su localización, tres de los lipomas se hallaban en el sigma, uno en el colon transverso y los tres restantes en el colon ascendente.
Discusión. El lipoma de colon es una tumoración de localización submucosa y con máxima incidencia en ciego y colon ascendente, con escasa tendencia a la malignización. El síntoma clínico más frecuente es el dolor abdominal, seguido de alteraciones en el hábito intestinal y rectorragias.
En la mayoría de los pacientes la colonoscopia y el enema opaco son pruebas diagnósticas concluyentes, pero en ocasiones es necesaria la utilización de técnicas más modernas como la ultrasonografía endoscópica y la TACT (tomografía computarizada combinada con aire).
Se admite de forma general que el tratamiento quirúrgico de estos tumores debe realizarse cuando sean sintomáticos o si se han complicado de manera urgente.
Conclusiones. Los lipomas de colon, aunque son tumoraciones benignas y de baja incidencia, pueden plantear problemas para su diferenciación de procesos neoplásicos malignos y del resto de tumoraciones submucosas, necesitando a veces técnicas diagnósticas definitivas.
Su tratamiento d
Introducción
El lipoma ocupa el segundo lugar entre los tumores benignos colónicos, por detrás de los pólipos adenomatosos1-6 excluyendo el pólipo hiperplásico. Su incidencia, según algunos autores, varía entre el 0,035-4% de los tumores colónicos. El 90% de los lipomas se originan en la submucosa1-3,5-7 y crecen lentamente durante años hasta producir síntomas4-6. Aunque la mayoría de los lipomas de colon son asintomáticos y se descubren incidentalmente8, en ocasiones pueden complicarse en forma de obstrucción por intususpección, requiriendo tratamiento quirúrgico urgente.
Estos tumores no tienen tendencia a la malignización5; sin embargo, en un tercio de los casos se observan carcinomas de colon concomitantes, existiendo mayor incidencia de cáncer de colon en los pacientes portadores de lipoma de colon.
Comentamos nuestra casuística de lipomas en diversas localizaciones del tramo intestinal grueso y en los que el principal motivo de consulta fue la aparición de rectorragias.
Casos clínicos
Sigma
Varón de 60 años de edad con historia de marsupialización de quiste hidatídico hepático y prolapso rectal. Refería episodios de rectorragias y la colonoscopia puso de manifiesto una neoformación polipoide de gran tamaño en el sigma (no extirpable con diatermia) con alguna zona ulcerada en su superficie indicativa de pólipo degenerado.
La biopsia descartó su naturaleza maligna. Dado el mal aspecto de la serosa se decidió realizar una sigmoidectomía (fig. 1) como cirugía más radical. El informe de anatomía patológica lo diagnosticó como lipoma maduro ulcerado de la submucosa que no afectaba a los extremos quirúrgicos con linfadenitis reactiva y colitis crónica no específica.
Mujer en la octava década de la vida con cuadro recurrente de dolor abdominal acompañado de rectorragias que solían durar 24 horas. En la colonoscopia se apreció, a 47 cm, una tumoración submucosa grande y de color amarillento que pendía de un falso pedículo parecido a un lipoma. En la intervención quirúrgica se realizó enterotomía descendente longitudinal, descubriéndose una tumoración de aspecto lipomatoso con base de implantación ancha. Mediante biopsia intraoperatoria se confirmó el diagnóstico de lipoma y se finalizó la intervención con cierre de la enterotomía.
Varón de 56 años con antecedentes de infarto agudo de miocardio en 1988 y doble bypass aortocoronario en 1991. Ingresó por rectorragias de una año de evolución con un hematócrito de 28,1% y hemoglobina 9,4 gr/dl. En la colonoscopia (fig. 2) se objetivó la presencia de una formación redondeada con mucosa muy congestiva e hiperémica, con algunas áreas amarillentas que ocupaba prácticamente toda la luz del recto a partir de 8 cm del margen anal hasta alcanzar los 18 cm, donde se apreciaba un pedículo tirante y semitorsoniado pero con mucosa de características normales. Ante dicho hallazgo se decidió realizar la intervención quirúrgica, efectuando una colotomía por la que se exteriorizó un tumor de consistencia elástica con el vértice ulcerado y un tamaño de 11 * 3,5 cm y el pedículo medía 7 * 1,5 cm (fig. 3). Se realizó exéresis de la tumoración. El resultado histopatológico corroboró el diagnóstico previo endoscópico e intraoperatorio de lipoma.
Los 3 pacientes se encuentran en el momento actual asintomáticos.
Colon transverso
Mujer de 70 años, obesa y con antecedentes de insuficiencia venosa crónica leve, hipertensión arterial y discopatía degenerativa, e intervenida por rectocele en febrero de 1993. Acudió nuevamente al cirujano por rectorragias. En el enema opaco se apreciaba un defecto de repleción de unos 35 mm de diámetro en el borde inferior del colon transverso que parecía corresponder a un tumor benigno, concretamente a un lipoma que, por su densidad, no se visualiza con doble contraste. Se solicitó la realización de colonoscopia, descubriendo una tumoración submucosa regular, redondeada, de unos 4 cm y de color amarillento en el colon transverso indicativa de lipoma, siendo confirmado por anatomía patológica (fig. 4). Se intervino practicando una colotomía transversa anterior y extirpación del lipoma con cierre transversal de la enterotomía. La paciente fue controlada mediante enemas opacos y a los 2 años de la intervención, encontrándose asintomática, fue dada de alta definitivamente.
Colon derecho
Varón de 86 años con antecedentes de adenomectomía de próstata en 1980, cistectomía y ureterostomía cutánea bilateral en junio de 1993 por carcinoma transicional infiltrante vesical. Fue intervenido en diciembre de 1993 por angiodisplasia de colon realizándose hemicolectomía derecha. El informe definitivo de la pieza fue de angiodisplasia y lipoma de colon ascendente.
Mujer en la sexta década de la vida que fue intervenida de urgencia por cuadro de oclusión de intestino delgado, realizándose hemicolectomía derecha por presentar tumoración en el polo cecal. El análisis de la pieza puso de manifiesto la existencia de un mucocele apendicular y un lipoma en colon ascendente.
Mujer de 57 años que acudió al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal de 48 horas de evolución con náuseas, vómitos y cierre intestinal durante 4 días. Fue intervenida con carácter urgente bajo el diagnóstico de oclusión intestinal alta realizando una hemicolectomía derecha por tumoración en colon ascendente cercano al ciego. El informe histopatológico definitivo de la pieza quirúrgica nos sorprendió con la existencia de un adenocarcinoma medianamente diferenciado de colon, lipoma en colon ascendente y carcinoide apendicular.
Discusión
Los lipomas son tumoraciones benignas formadas por tejido adiposo maduro, bien delimitadas y de localización submucosa en el 90% de los casos9 que se pueden presentar a lo largo de todo el tracto digestivo, siendo su máxima incidencia en el colon y, dentro de éste, el 50% están situados en el ciego y colon ascendente4,5,7,9-11. La presentación en el colon transverso es muy infrecuente. En el 10% de las ocasiones son múltiples5,9 y en el 60% son pediculados5.
Una característica importante es su prácticamente nula tendencia a la malignización5, contrariamente a lo que sucede con los de intestino delgado2,5,8,12; pero, en recientes publicaciones, se han descrito casos de transformación a liposarcomas en el colon9, por lo que debe descartarse absolutamente la malignidad.
Aunque no hay relación causal entre los pacientes con lipomas y el carcinoma de colon, cabe descartar que en el 33,3% de estos pacientes se presenta un carcinoma de colon concomitante. Se cree que estas tumoraciones benignas son un hallazgo casual dentro del contexto del carcinoma colónico.
La manifestación clínica más común es el dolor abdominal, seguido de cambios en el hábito intestinal, rectorragias, obstrucción intestinal, signos de intususpección o, raramente, masa palpable1,3,8. Otros autores consideran que la forma de presentación más frecuente es el hallazgo casual (tres de nuestros pacientes), seguido de rectorragias (cuatro casos) y la suboclusión intestinal crónica o síndrome de Koening5,7.
Estos síntomas se presentan en relación al tamaño del lipoma: los menores de 2 cm de diámetro son asintomáticos3-5,7,9, los mayores de 2 cm se asocian con más frecuencia a manifestaciones clínicas2. El 50% de los pacientes con lipomas de 3-4 cm de diámetro presentan algún síntoma y el 75% de los lipomas mayores de 4 cm manifiestan clínica en el devenir de su crecimiento3,5,8,9,13.
Además, pueden precipitar una urgencia quirúrgica puesto que cualquier lesión dentro de la pared del colon o en su luz puede alterar el patrón normal de peristaltismo e iniciar una invaginación. En algunos artículos se refiere al lipoma como la segunda causa de intususpección intestinal en la edad madura, sólo precedido por el carcinoma de colon14. Su diagnóstico es difícil, puesto que no hay signos patognomónicos.
En nuestra serie se ha evidenciado la colonoscopia como la "prueba princeps" puesto que el motivo de consulta fue la rectorragia con hematoquecia. El hecho de poder visualizar las lesiones mucosas de forma directa, tomar muestras biópsicas y extirpar lesiones polipoideas ha permitido que la colonoscopia relegue a un segundo lugar al enema opaco, aunque en los tumores submucosos, como linfangiomas y leiomiomas, el enema opaco tiene mayor resolución diagnóstica que la colonoscopia, ya que permite estudiar mejor las características estructurales de estos tumores, pudiéndose complementar con la TAC.
En la colonoscopia, los lipomas aparecen como masas blandas, igual que los linfangiomas y hemangiomas, con mucosa normal y desplazable, frente a los carcinomas que son de consistencia firme. Pero también pueden presentarse con la superficie ulcerada; en estos casos, la biopsia puede facilitar la visualización, en ocasiones, de la grasa de la submucosa, conformando el denominado naked fat sign5,9.
Uno de los signos típicos de estos tumores en el enema opaco y en la colonoscopia es la conformación cambiante squeeze sign, cualidad compartida con los leiomiomas y linfangiomas12.
En ocasiones, estos procedimientos no nos permiten determinar la naturaleza exacta del tumor, por lo que se han desarrollado otros métodos diagnósticos, entre los que se encuentra la ultrasonografía endoscópica que demuestra perfectamente las capas intestinales donde se origina la lesión, la ecogenicidad interna y el tamaño del tumor. Hay dificultad en el diagnóstico de lesiones pedunculadas y malignas porque causan disrupción de las capas intestinales. En general, los lipomas y linfangiomas se forman en la submucosa y el 10% surgen de la serosa y subserosa12. Los lipomas aparecen de manera homogénea integrados en las capas colónicas, estructurados perfectamente y con una alta o intermedia ecogenicidad. Esta última cualidad es raramente observable en otros tumores submucosos.
En aras de utilizar un lenguaje común al tratar este tipo de lesiones nos parece de interés referenciar la clasificación de Yamada-Fukutomi de las lesiones polipoideas (tabla 1), ampliamente utilizada en Japón desde 1966. Se basa en la utilización del enema opaco con doble contraste para clasificar los tumores submucosos, teniendo en cuenta su base sésil o pedunculada y el tipo de superficie que presentan.
Debido a que en esta clasificación algunas lesiones subcutáneas seguían sin poder encasillarse en ningún apartado determinado, Kawamoto10 realizó una modificación (tabla 2) reforzando el diagnóstico radiológico con hallazgos endoscópicos como el color de las lesiones y su flexibilidad, los datos ecográficos ya comentados y una prueba especial denominada target air-enema computed tomography (TACT).
La TACT es una técnica más fácil y menos invasiva que la ultrasonografía endoscópica y diferencia los lipomas y linfangiomas de otros tumores submucosos. Consiste en la introducción de aire (300-1.000 ml) previamente al enema de bario, a la vez que se administra una inyección intramuscular de 10 mg de butilbromida de escopolamina. Pero presenta el problema de la dependencia del promedio del volumen tumoral, necesitándose una sección de pared de 2-5 mm12.
En la clasificación original, los lipomas tenían características cambiantes y se podían confundir, por su superficie a veces irregular, con pólipos adenomatosos y, por la ulceración causada por irritación mecánica crónica, se planteaba el diagnóstico diferencial con un carcinoma; por ello, surgió la modificación posterior de Kawamoto.
Puesto que la grasa se puede diferenciar de otros tejidos con la tomografía computarizada, los lipomas pueden ser diagnosticados con certeza, siendo la diferenciación con los liposarcomas la atenuación heterogénea y su contorno irregular, sobre todo en las lesiones que superan los 5 cm de diámetro9.
Por tanto, la endoscopia ultrasónica y la TACT deben se considerados como métodos definitivos para el diagnóstico del lipoma y linfangioma.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de los lipomas, se admite que debe realizarse cuando son sintomáticos o presentan alguna complicación. La postura más habitual es la exéresis7 una vez diagnosticado, puesto que su evolución natural es hacia el crecimiento hasta hacerse sintomáticos. En el caso de diagnosticarse en un paciente asintomático, la postura expectante o la quirúrgica pueden se discutibles según las circunstancias5. La primera estaría indicada en tumores pequeños, sujetos de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico por enfermedades concomitantes.
El tratamiento quirúrgico será individualizado y comprende un arco que abarca desde la exéresis de la tumoración por colotomía7, como ocurrió en tres de nuestros pacientes, hasta la resección en caso de intususpección1 o de duda diagnóstica.
Actualmente, se pueden tratar las lesiones pequeñas y pedunculadas mediante colonoscopia.
Algunos autores han utilizado la vía laparoscópica conjuntamente con la endoscopia para la extirpación de los lipomas a través de una colotomía, realizando sección del mismo con electrocauterio y posteriormente cierre de la enterotomía con grapadora en sentido transversal, dejando un stent intracolónico de seguridad y drenaje de ambiente durante las primeras 24 h4.
Conclusión
Los lipomas de colon, aunque son tumoraciones benignas y de baja incidencia, en la clínica pueden desencadenar problemas tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, puesto que se precisa su clara diferenciación de los procesos neoplásicos malignos y del resto de tumoraciones submucosas, necesitando a veces técnicas diagnósticas definitivas que pueden incluir la colonoscopia con biopsia y la TACT.
Su tratamiento debe ser individualizado en cada caso, dependiendo de la edad del paciente y de los síntomas que desencadene por su tamaño, reconociendo que su tendencia natural es la del crecimiento paulatino hasta alcanzar el tamaño necesario para manifestarse como urgencia quirúrgica; por tanto, a veces sería necesaria su extirpación en los pacientes en la edad media de la vida en los que su exéresis no supusiera un incremento del riesgo quirúrgico.
