La infección por Actinomyces es una rara entidad que muy pocas veces se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial de los abscesos hepáticos.
Presentamos el caso de una paciente que cursó con un cuadro de sepsis e ictericia en relación con un gran absceso hepático primario por Actinomyces, según se demostró en el examen microbiológico; la rápida evolución del cuadro y la imposibilidad técnica de realizar un drenaje percutáneo o quirúrgico adecuado nos llevó a realizar una gran resección hepática, falleciendo la paciente pocos días después de la intervención por fracaso multiorgánico.
Se discuten los aspectos fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la actinomicosis hepática.
Actinomycosis is a rare disease that is usually not considered in the differential diagnosis of liver abscesses.
We report the case of a woman who was admitted to our hospital with sepsis and jaundice associated with a huge primary liver abscess produced by Actinomyces, according to the microbiological findings. The rapid course of the disease and the technical impediments to the placement of adequate percutaneous or surgical drainage led to the performance of extensive liver resection. The patient died a few days later due to multiorgan failure.
The pathophysiological, clinical, diagnostic and therapeutic aspects of actinomycosis involving the liver are discussed.
Introducción
Actinomyces son bacterias filamentosas, anaerobias o microaerófilas, poco patógenas por sí mismas y muy sensibles a los antibióticos, que se encuentran en condiciones normales como saprofitos en la boca, tubo digestivo y probablemente también en el tracto respiratorio y la vagina; para que se produzca la infección por Actinomyces deben coexistir un ambiente anaerobio y una disrupción de las barreras orgánicas que delimitan estas cavidades bajo diversas circunstancias1,2.
Cuatro son las formas principales de actinomicosis: cérvicofacial, torácica, abdominal y pélvica, con una tasa de incidencia variable según las series1,3,4. La infección hepática por Actinomyces es muy rara como localización primaria y principal de la enfermedad, pero sí son relativamente frecuentes los casos de actinomicosis abdominal (15%)5 y más aún los de actinomicosis diseminada1,6.
La ausencia de síntomas específicos en la presentación clínica suele ser la norma, realizándose el diagnóstico mediante el uso de técnicas no invasivas de imagen (ecografía y TAC, especialmente) y estudio microbiológico del material obtenido por punción percutánea o cirugía; la respuesta al tratamiento médico es variable y en no pocos casos es necesario el drenaje quirúrgico.
Presentamos el caso de una mujer de 60 años de edad que cursó con un cuadro de sepsis por actinomicosis hepática primaria, y revisamos a continuación las características etiopatogénicas, clínicas, diagnósticas, patológicas y terapéuticas de la infección por Actinomyces.
Caso clínico
Mujer de 60 años entre cuyos antecedentes refería una intervención de rodilla derecha por meniscopatía 5 años antes y un ingreso por neumonía extrahospitalaria hacía 2 años; consultó en urgencias por un cuadro de una semana de evolución de dolor epigástrico y subcostal derecho que en los 3 días previos se acompañaba de fiebre alta vespertina (39,5-40 ºC), vómitos, intolerancia alimentaria, ictericia con coluria e hipocolia, sudación y escalofríos.
En el momento del ingreso la paciente se mostraba inquieta, sudorosa, febril y taquicárdica, con marcada ictericia mucocutánea y moderada deshidratación (signo pliegue positivo); la exploración del tórax reveló hipoventilación basal derecha y en la palpación del abdomen llamaba la atención una hepatomegalia dolorosa de dos traveses de dedo con reacción de defensa muscular peritoneal local en dicha zona; la palpación en el resto de la cavidad abdominal no era dolorosa, presentando la enferma ruidos peristálticos de progresión y abdomen a igual nivel que el tórax. La radiografía simple de abdomen no puso de manifiesto signos de interés y en la de tórax existía elevación del hemidiafragma derecho.
La analítica demostró una leucocitosis de 25.000/ µ l (un 81% de PMN) con normalidad de las series roja y plaquetaria; el tiempo de protrombina era del 54% y en la bioquímica existía elevación de la urea y creatinina (187,8 y 1,99 mg/dl, respectivamente) con ionograma normal y alteraciones de todos los parámetros hepáticos: BT 7,38 mg/dl; BD 6,92 mg/dl; GOT 476 U/l; GPT 534 U/l; fosfatasa alcalina 347 U/l y gammaglutamiltranspeptidasa 164 U/l.
Se practicó ecografía de abdomen urgente que indicó la existencia de un hígado aumentado de tamaño, de contorno heterogéneo y con múltiples lesiones hipoecogénicas ocupantes de espacio ; seguidamente, se realizó TAC, que informó de un gran absceso hepático derecho que involucraba ampliamente todo el lóbulo hepático derecho y el segmento IV, respetando tan sólo los segmentos I y II (fig. 1).
La paciente quedó ingresada en el servicio de digestivo y se instauró tratamiento con sueroterapia, vitamina K y cobertura antibiótica empírica con piperacilina-tazobactam y metronidazol; a la mañana siguiente se realizó punción percutánea para el drenaje del absceso, saliendo pus cremoso inicialmente en escasa cantidad, para luego no drenar nada en las 24 h siguientes.
Tras pasar 24 h con tratamiento médico y sin que el drenaje hepático percutáneo funcionara, la enferma se mantenía hipotensa y con parámetros hemodinámicos y analíticos de sepsis, por lo que se decidió el drenaje quirúrgico urgente; se practicó una incisión en J y se apreció una gran hepatomegalia con múltiples abscesos y ascitis, sin que se hallase, en la exploración minuciosa del resto de la cavidad abdominal, proceso inflamatorio o infeccioso que justificase el absceso hepático; tras la biopsia intraoperatoria, que informó de tejido inflamatorio con signos de necrosis, y dada la imposibilidad técnica de drenar todas las colecciones (hemorragias y friabilidad en cada una de las incisiones hepáticas) se realizó trisegmentectomía hepática derecha como única posibilidad de eliminar todo el tejido hepático infectado (fig. 2A).
La paciente fue ingresada en la UCI, donde se mantuvo inestable en situación de shock hemodinámico (pese a dosis límites de fármacos vasoactivos), coagulopatía, insuficiencia hepática y fallo renal con necesidad de hemofiltración, falleciendo 10 días después.
En el estudio histopatológico se observaron extensos abs cesos con presencia de abundantes colonias de Actinomyces (fig. 2B); además, el cultivo del pus del absceso y los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus intermedius.
Discusión
La infección hepática primaria aislada por Actinomyces es una entidad patológica rara que en muy pocas ocasiones se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial de los abscesos hepáticos, representando un desafío diagnóstico7; sólo 36 casos de abscesos hepáticos solitarios por Actinomyces (en los que no se encontró foco primario de infección) aparecen en la última revisión publicada de toda la bibliografía anglosajona (Miyamoto, 1993)8.
Actinomyces son bacterias filamentosas grampositivas, anaerobias o microaerófilas, que en condiciones normales tienen poco poder patógeno y se encuentran como saprofitos en la boca, tubo digestivo, tracto respiratorio y vagina, siendo además muy sensibles a las penicilinas y las tetraciclinas; se admite que debe existir alguna rotura previa de las barreras orgánicas, acompañada de un ambiente anaerobio favorable, para que produzcan enfermedad. Así, ésta puede desarrollarse en relación con intervenciones quirúrgicas, afecciones dentarias, bronconeumopatías crónicas, presencia de dispositivos intrauterinos y apendicitis o diverticulitis, aunque en la mayoría de los casos no se reconoce un antecedente significativo1,2,9. Pese a su carácter de germen oportunista, no es una infección que se haya podido observar habitualmente bajo disfunciones del sistema inmune8.
Existen cuatro formas principales de actinomicosis: cérvicofacial, torácica, abdominal y pélvica; su incidencia relativa es variable según las distintas series publicadas1,3,4. La afección hepática es muy rara como localización primaria principal de la enfermedad, pero sí es relativamente frecuente en los casos de actinomicosis abdominal (15% de los casos)5 y más aún en la infección diseminada orgánica por Actinomyces1,6. Aunque en algunas ocasiones puede haber extensión directa a partir de colecistitis, neumonías o infecciones de la pared abdominal, hay que considerar que en la mayoría de los casos la infección alcanza el hígado por vía hematógena, bien portal a partir de un foco abdominal o sistémico desde cualquier otro origen6; esta hipótesis se corrobora con el hecho de que la trombosis portal ha sido comunicada ya previamente en algunas ocasiones en relación con actinomicosis hepática, justificándose así la asociación a pileflebitis10. En nuestro caso, que corresponde a un absceso hepático criptogenético por Actinomyces (no se encontró foco abdominal responsable), se considera que una disrupción oculta de la mucosa gastrointestinal podría haber propiciado una puerta de entrada para Actinomyces desde la luz digestiva.
El análisis de los casos ya publicados de actinomicosis hepática primaria revela un predominio de 3:1 para el sexo masculino, presentándose la mayoría de los pacientes durante las décadas cuarta y quinta de la vida8; tanto los abscesos amebianos como los piógenos no actinomicóticos son también más frecuentes en varones (con relación 19:1 y 1.3:1, respectivamente), aunque mientras los primeros suelen afectar a pacientes menores de 30 años, los segundos se presentan también en su gran mayoría en la quinta década de la vida11.
Los síntomas de presentación suelen ser muy inespecíficos, siendo fiebre alta, dolor abdominal y anorexia con pérdida de peso los más frecuentes; otros menos usuales son náuseas y vómitos, dolor de hombro, dolor de espalda y diarrea. Suelen estar presentes previamente durante un período de entre 1-6 meses antes de la primera consulta médica, lo cual habla de un curso clínico indolente y larvado; sólo el 19% de los pacientes con actinomicosis hepática tenían un cuadro clínico de menos de 2 semanas de evolución, comparado con un 63% de los pacientes con otros abscesos piógenos del hígado, cuya evolución clínica suele ser más aguda11-13.
Los hallazgos más comunes en la exploración física son fiebre (> 38 ºC en todos los enfermos), sensibilidad abdominal y hepatomegalia; sólo una minoría presentan masa abdominal e ictericia. Las alteraciones en las pruebas analíticas incluyen leucocitosis (> 10.000/ µ l) con desviación a la izquierda, anemia y aumento de la velocidad de sedimentación globular; el 90% tienen elevación de las enzimas hepáticas de colestasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa) y sólo la tercera parte tienen valores de transaminasas (AST y ALT) por encima de la normalidad8,11,12.
Debido a lo inespecífico de los síntomas de presentación y las alteraciones en las pruebas de laboratorio, la exploración quirúrgica ha sido la prueba necesaria para el diagnóstico definitivo en el pasado, considerándose esencial para el mismo en el 69% los casos publicados de abscesos primarios por Actinomyces8; sin embargo, con la mejoría de las técnicas de imagen y la aparición de la punción-aspiración percutánea, la necesidad de laparotomía para el diagnóstico ha disminuido en los últimos años (sólo el 45% de los casos publicados después de 1980). La tomografía axial computarizada y la ecografía hepática son de gran ayuda en el diagnóstico y, pese a la poca especificidad de sus hallazgos, su gran utilidad hoy día estriba en que permiten obtener una localización precisa de los abscesos hepáticos para una punción-aspiración percutánea dirigida, evitando así la necesidad de una laparotomía. Chandarlapaty comunicó que los abscesos hepáticos por Actinomyces producen defectos focales en el escáner con tecnecio 99-sulfuro coloidal pero, sin embargo, concentran intensamente el citrato de galio 67, aunque luego se demostró que estos hallazgos no son del todo específicos14-16.
El diagnóstico definitivo de la actinomicosis está basado en la visualización microscópica de los típicos "gránulos de azufre" (microcolonias de Actinomyces) o bien en el crecimiento positivo del germen en los cultivos anaerobios del material aspirado por PAAF (cuyo rendimiento diagnóstico es muy superior a la biopsia con aguja)1,17. El análisis de los gránulos sulfurados revela su carácter histoquímico de masas basófilas redondeadas, destacando en muchas de ellas la presencia de prolongaciones radiales eosinófilas en la periferia, de forma alargada y en ocasiones ensanchadas a modo de porra (fenómeno de Splendore-Hoeppli)9,18. Por lo que respecta al cultivo, en la actinomicosis es positivo en menos del 50% de los casos, lo que se justifica por varias razones: el microorganismo no se encuentra disperso en el pus, sino contenido en los gránulos y éstos pueden ser escasos; el cultivo debe efectuarse en medio absolutamente anaerobio; con frecuencia Actinomyces se acompaña de otras bacterias que pueden dificultar su aislamiento, y cualquier tratamiento antibiótico puede inhibir su crecimiento en cultivo19. Aunque Actinomyces israelii ha sido el subtipo que más frecuentemente se ha aislado en las series de actinomicosis hepática, otras especies, incluyendo A. meyeri, A. naeslundii, A. odontolyticus y A. bovis, también han sido encontradas1,20. En nuestro caso, el cultivo de sangre y del material aspirado fue negativo para Actinomyces, siendo sin embargo positivo para Streptococcus intermedius; el diagnóstico definitivo se obtuvo por el análisis microscópico de las muestras obtenidas de la pieza de resección quirúrgica.
La afección del lóbulo hepático derecho en los casos de actinomicosis primaria es 4 veces más frecuente que la del lóbulo izquierdo en el análisis de todos los casos comunicados hasta el momento; esta circunstancia es común a todos los abscesos hepáticos y puede justificarse tanto en el mayor volumen del lóbulo derecho como en las condiciones de la distribución del flujo sanguíneo hepático procedente de la circulación portal12.
Clásicamente, el tratamiento de los abscesos hepáticos por Actinomyces ha tenido su base en el drenaje quirúrgico, con la terapia médica antibiótica desempeñando sólo un papel coadyuvante secundario; sin embargo, la aparición de la punción-aspiración percutánea con aguja como técnica diagnóstica propició que se empezara a utilizar posteriormente como una modalidad de tratamiento para la colocación de uno o varios drenajes tras la aspiración lo que, asociado al uso de antibióticos durante al menos 4-6 semanas, ha demostrado ser una combinación terapéutica altamente efectiva; así, el drenaje quirúrgico o las resecciones hepáticas agresivas (con altas tasas de morbimortalidad asociadas) pueden evitarse hoy día en la gran mayoría de los casos1,8,21. La penicilina, primero administrada por vía parenteral y luego oral, está considerada como el antimicrobiano de elección en actinomicosis, aunque las tetraciclinas son una alternativa aceptable con buenos resultados22.
En resumen, la actinomicosis hepática es una enfermedad rara pero tratable. Los síntomas que preceden al diagnóstico son similares a los observados en otros abscesos piógenos hepáticos, pero pueden seguirse de un curso más indolente. Con las nuevas técnicas radiológicas de imagen y drenaje percutáneo, la cirugía es requerida rara vez. Si la enfermedad es diagnosticada de forma precoz y tratada con una terapia prolongada de penicilina o tetraciclina, se puede anticipar un pronóstico excelente en la mayoría de los casos; el diagnóstico tardío, en fase de enfermedad avanzada, implica asumir el manejo, los condicionantes y las complicaciones de los cuadros de sepsis de origen hepático, con necesidad de medidas de drenaje agresivas cuando el tratamiento médico fracasa.
