Introducción
La hemorragia digestiva por varices esofagogástricas es generalmente secundaria a hipertensión portal producida por enfermedad hepática. Más raramente, las causas son posthepáticas (síndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva) o prehepáticas (generalmente trombosis portal), y sólo de manera excepcional entre estas últimas, la obstrucción de la vena esplénica conduce a la formación de varices en este territorio, lo que se denomina hipertensión portal segmentaria o izquierda. La causa más frecuente de este cuadro es la trombosis aislada de la vena esplénica, generalmente asociada a pancreatitis crónica o a cáncer de páncreas, y sólo de forma anecdótica la obstrucción es debida a otras causas.
Se describe un caso de hemorragia digestiva por varices gástricas secundaria a la compresión de la vena esplénica por un quiste verdadero de páncreas, que a su vez es una enfermedad francamente inusual.
Caso clínico
Paciente varón de 56 años de edad, fumador de 30 cigarrillos al día, bebedor moderado, con antecedentes de cardiopatía isquémica y gota úrica. Había presentado varios episodios leves de hemorragia digestiva alta (HDA), siendo diagnosticado de varices fúndicas mediante endoscopia. El paciente presentó un nuevo episodio de HDA de igual causa, esta vez severo, por lo que fue ingresado para completar su evaluación.
En la ecografía-Doppler abdominal apareció un hígado de aspecto normal, litiasis biliar, un bazo de 15 cm de diámetro, la vena porta sin alteraciones y la vena esplénica permeable en sus dos tercios proximales sin visualizarse el tercio distal. Se observó también una imagen patológica de desestructuración en la cola del páncreas no sugerente de carcinoma. Se realizó tomografía axial computarizada abdominal, comprobándose la existencia de la zona mencionada en la cola del páncreas sin tumoración clara, apuntando como mejor posibilidad la de pancreatitis localizada.
En la arteriografía de tronco celíaco y arteria mesentérica superior, a través de la arteria femoral derecha, se demostraba la existencia de esplenomegalia y una importante circulación colateral hepatópeta a través de las venas gástricas cortas y coronaria estomáquica, esta última muy hipertrofiada, y también a través de la vena gastroepiploica hacia la vena mesentérica superior, con existencia de varices fúndicas. En la vena esplénica se objetivó una posible obstrucción distal, sin que se visualizaran sus ramas de división en el hilio y adoptando un aspecto atrófico con gran disminución de calibre en su porción distal. El tercio proximal de la vena esplénica era de calibre normal (figs. 1A y B).
En el cateterismo de las venas suprahepáticas se obtuvo una presión en la aurícula derecha de 3 mmHg, una presión en cava inferior de 4 mmHg sin gradiente retrohepático, presión suprahepática enclavada de 11 mmHg y presión suprahepática libre de 5,5 mmHg, con un gradiente, por tanto, normal (5,5 mmHg).
Como tratamiento se llevó a cabo una esplenopancreatectomía caudal. El informe de anatomía patológica reveló la existencia de un quiste verdadero de la cola del páncreas con importante reacción inflamatoria periquística y compresión de la vena esplénica (figs. 2A y B).
La obstrucción fue resuelta tras la cirugía, y hasta el momento el paciente se encuentra asintomático.
Discusión
La obstrucción de la vena esplénica es una causa infrecuente de hipertensión portal extrahepática, si bien se observa con frecuencia creciente1. La práctica de estudios angiográficos, tanto en la evaluación de pacientes con hemorragia digestiva por varices esofagogástricas como en la de aquellos con enfermedad pancreática, ha conducido al aumento del número de casos diagnosticados de este cuadro, incluso en pacientes asintomáticos sin evidencia de hemorragia2.
El mecanismo de la trombosis esplénica puede estar relacionado con la lesión intrínseca de la íntima venosa producida como consecuencia de un proceso inflamatorio o neoplásico, o por compresión extrínseca por edema, infiltración celular o fibrosis. Además, la masa de los tumores pancreáticos o seudoquistes pueden también comprimir la vena. Con cualquiera de estos mecanismos se produce estasis sanguínea, que de forma eventual puede llevar a la trombosis3.
Los quistes congénitos verdaderos son alteraciones embrionarias de los elementos que integran la estructura del páncreas. Son raros. Unas veces se presentan como quiste único y otras como síndrome poliquístico. Suelen ocurrir en niños, aunque también pueden observarse en la edad adulta, como en nuestro caso. El quiste puede tener una amplia base de implantación o ser pediculado, y no tienen relación con el conducto excretor. La pared está formada por un epitelio de tipo intestinal. Pueden ser asintomáticos o manifestarse por dolor y masa epigástrica. En su evolución pueden producir ictericia, obstrucción colónica, o sufrir hemorragias, perforaciones en el colon y sobre todo degeneración epiteliomatosa o sarcomatosa4,5. No hemos encontrado su asociación con trombosis esplénica.
Independientemente del mecanismo causante de la obstrucción esplénica, la consecuencia es que el retorno venoso del bazo se deriva hacia colaterales de menor presión. Estas colaterales son las venas cortas que derivan hacia la vena coronaria, y la vena gastroepiploica que fluye hacia la vena mesentérica superior. El aumento del flujo a través de las venas cortas crea una forma localizada de hipertensión portal izquierda, con formación de varices gástricas sobre la curvatura mayor y el techo gástrico6. Las varices esofágicas aisladas, sin varices gástricas, son raras en la trombosis esplénica, y es probable que aparezcan sólo en los casos en que la vena coronaria se vacía en la vena esplénica y no en la porta. Este hecho anatómico se observa en casi el 17% de los pacientes. En la revisión realizada por Moossa y Gadd se encontraron varices esofágicas, gástricas o ambas en el 51% de los pacientes. Estos datos sugieren que un gran número de pacientes con trombosis de la vena esplénica crean colaterales a través de vasos seguros y no desarrollan varices detectables.
La evaluación de un paciente no hepatópata con hemorragia digestiva por varices debe ir encaminada al diagnóstico de las posibles causas de hipertensión portal extrahepática. La ecografía-Doppler permite una aproximación bastante exacta para establecer los flujos en las diversas venas del sistema portal, si bien la radiología invasiva (con o sin digitalización) sigue siendo la técnica preferida para la confirmación de la trombosis esplénica o portal7. La esplenoportografía percutánea ha sido re emplazada casi totalmente por la angiografía arterial en su fase venosa8.
En caso de obstrucción de la vena esplénica debe realizarse TAC abdominal para evaluar la presencia de lesiones pancreáticas (o confirmar su existencia tras haber sido detectadas por ecografía) como posibles causas de la misma. Ambas técnicas tienen limitaciones en su resolución, como se pone de manifiesto en nuestro paciente, en el que no existía un diagnóstico preoperatorio claro. Tanto la ecografía como la TAC permiten medir el tamaño del bazo, que suele estar aumentado (50-100% de los casos), aunque la presencia de un bazo de tamaño normal no excluye el diagnóstico de trombosis esplénica, como sucedió en nuestro caso9.
En los pacientes con obstrucción aislada de la vena esplénica y varices sangrantes el tratamiento de elección es la esplenectomía. La extirpación del bazo reduce el flujo venoso de las colaterales, evitando así nuevas hemorragias. Proporciona la curación en más del 90% de los casos publicados en la revisión realizada por Moossa y Gadd. La esplenectomía puede combinarse con otras técnicas quirúrgicas, como la pancreatectomía distal o la quistoyeyunostomía para el tratamiento de la enfermedad de base que originó la obstrucción esplénica. Se ha propuesto la embolización de la arteria esplénica como una esplenectomía no quirúrgica. En la actualidad la esplenectomía sigue siendo recomendada para el tratamiento en los pacientes con trombosis esplénica sintomática10. Es fundamental destacar la importancia de un diagnóstico correcto, ya que la realización de una derivación portosistémica en estos pacientes es un procedimiento inadecuado.
