Sr. Director:
Las estenosis de intestino delgado pueden ser debidas a diversas entidades patológicas, entre las cuales el origen isquémico constituye una entidad poco frecuente cuyos síntomas suelen manifestarse de forma aguda y cuyo diagnóstico definitivo viene dado por el estudio histopatológico del espécimen resecado.
Presentamos el caso de un paciente varón de 77 años de edad, con antecedentes personales de laringectomía por carcinoma de laringe hacía 17 años, hiperuricemia y hernias epigástrica y umbilical de larga evolución sin episodios complicativos. Acudió al servicio de urgencias con un cuadro de dolor abdominal de 72 h de evolución y ausencia de tránsito para gases y heces.
La exploración física demostraba un paciente con buen estado general, con traqueostoma sin enfermedad. La auscultación cardiopulmonar era rigurosamente normal, con cifras tensionales dentro de la normalidad. En la exploración abdominal destacaba un abdomen moderadamente distendido con percusión timpánica y ruidos hidroaéreos aumentados y de tinte metálico. En línea media se apreciaban hernias epigástrica y umbilical no complicadas. Las regiones inguinocrurales estaban libres de hernias y el tacto rectal era normal. Los pulsos arteriales conservados a nivel femoral, tibial y pedio.
El estudio radiológico practicado de urgencia puso de manifiesto un tórax rigurosamente normal y un abdomen con distensión de asas de delgado, niveles hidroaéreos en el estudio en bipedestación y moderada dilatación de colon derecho y transverso.
Tras preparación retrógrada del colon se realizó estudio endoscópico, progresando hasta el colon transverso que demostró ausencia de lesiones en el segmento explorado y normalidad de la mucosa colónica.
El paciente fue ingresado, se instauró tratamiento con sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica, presentando una evolución favorable desde el punto de vista clínico y radiológico, con perfecta tolerancia a la ingestión oral y normalización del tránsito digestivo, lo que permitió su alta hospitalaria con citación de un estudio baritado gastrointestinal.
El paciente reingresó a los 20 días del alta con un cuadro clínico y radiológico semejante. El tratamiento conservador fue satisfactorio, lo que permitió la realización del tránsito baritado, que puso de manifiesto dilatación de intestino proximal y segmentos estenóticos en las últimas asas, uno de ellos de gran longitud con dilatación preestenótica y tiempo de tránsito muy aumentado (fig. 1).
Ante la sospecha de cambios postisquémicos se realizó arteriografía mesentérica, que demostró la indemnidad del tronco de la mesentérica superior, cólica media, derecha y primeras yeyunales, así como normalidad en la perfusión y retorno venoso. Los únicos datos patológicos arteriográficos se localizaban en las últimas asas yeyunales, con arterias disminuidas de calibre desde su origen, en probable relación con engrosamiento del meso, lo que sugirió como primera posibilidad la presencia de un linfoma en esta localización.
La TAC objetivó asa de intestino delgado con disminución brusca de diámetro, alteración de la grasa adyacente, sin planos de clivaje con respecto a la pared anterior del abdomen y en contacto con sigma. Así mismo, se demostró la presencia de litiasis biliar.
Con el diagnóstico de estenosis de intestino delgado de etiología no filiada se planteó la intervención quirúrgica al paciente. En la laparotomía se encontraron múltiples adherencias entre asas de intestino delgado y una estenosis de aproximadamente 50 cm de yeyuno distal con dilatación proximal de asas adheridas a sigma, mesenterio de características normales, colelitiasis y resto de vísceras intraabdominales de aspecto, tamaño y consistencia normales. Se realizó resección de la zona afectada con anastomosis látero-lateral biplano manual, colecistectomía, apendicectomía profiláctica y reconstrucción de los planos musculoaponeuróticos de la pared abdominal. La evolución postoperatoria fue favorable, siendo dado de alta asintomático, estado en el que permanece a los 12 meses de la intervención.
El estudio histopatológico del segmento intestinal puso de manifiesto ulceración total sin restos epiteliales, con abundantes polinucleares y fibrina que recubría las úlceras, que a veces dibujaban perfiles con aspecto de fisuras. Bajo la ulceración había abundante inflamación con linfocitos y células plasmáticas y vasos congestivos, así como marcada fibrosis y aspecto cicatrizal de la submucosa, que en algunos puntos se extendía claramente a la muscular propia. En las zonas de transición entre la estenosis y el intestino normal no existían signos de enfermedad inflamatoria intestinal. En diversos cortes practicados se observaron marcadas lesiones arterioscleróticas en la pared intestinal o la grasa vecina, todo lo cual es compati ble con el diagnóstico de estrictura y úlceras de etiología isquémica.
Las estenosis del intestino delgado, aun siendo infrecuentes, se pueden encontrar en el seno de diversas entidades patológicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, gastroenteritis eosinofílica, consumo crónico de antiinflamatorios no esteroides1, linfomas, etc.
La estrictura de un origen isquémico es extremadamente rara, encontrándose pocos casos descritos en la bibliografía y cuyo diagnóstico definitivo sólo se puede establecer tras el examen histopatológico de la pieza de resección. Por el contrario, las colitis isquémicas son más frecuentemente descritas, siendo más fácil de determinar su etiología y diagnóstico2.
Los hallazgos histopatológicos encontrados en las estenosis isquémicas del intestino delgado son característicos de esta entidad patológica: ulceración del segmento afectado sobre una pared engrosada, fibrina recubriendo la úlcera con aspecto de fisuras, vasos congestivos, así como marcada fibrosis de aspecto cicatrizal en submucosa, con infiltrados de células plasmáticas y macrófagos en la misma. Todo esto se acompaña de arterioesclerosis en la pared intestinal y la grasa vecina.
De todas las pruebas complementarias posibles, es el tránsito baritado gastrointestinal, con o sin doble contraste, el que puede aproximarnos más al diagnóstico de esta enfermedad3,4.
Obviamente, el único tratamiento posible que conlleva la curación del paciente es la exéresis quirúrgica del segmento intestinal afectado.
