El 5% de los pacientes politraumatizados ingresados en un centro hospitalario presentan un traumatismo hepático (TH). El hígado es, después del bazo, el órgano más frecuentemente lesionado por traumatismos1, abdominales o torácicos. Debido a su tamaño y localización, es susceptible de lesiones tanto contusas como penetrantes; las primeras son más frecuentes (con una razón de 3,5:1 en Estados Unidos2-4 y probablemente mayor en Europa). En la mayor parte de los casos (67%), los accidentes de tráfico constituyen el mecanismo lesional implicado3. La extensa serie de Richardson et al4 recoge 1.842 casos de TH durante un período de 25 años. En esta revisión, la prevalencia de TH penetrante se mantuvo estable a lo largo de los años, mientras que la del TH cerrado sufrió un incremento progresivo hasta representar el 74% de los TH. Afortunadamente, la frecuencia de lesiones graves no se ha modificado (17%). En esta serie, la mortalidad global por TH disminuyó notablemente, de un 19% a un 9%, en los últimos años. Actualmente la mortalidad en pacientes con TH se sitúa entre el 4 y el 15%, dependiendo del tipo de lesión y de la afectación simultánea de otros órganos5. En menos del 4% de los casos el fallecimiento se relaciona directamente con la lesión hepática.
Hasta los inicios del siglo XX, el tratamiento del TH era no quirúrgico, asumiéndose que todo paciente con sangrado activo por una lesión hepática presentaba una hemostasia espontánea o fallecía en las primeras 24 horas. En esa época, la mortalidad global se situaba en torno al 65%6,7. La descripción en 1908 de Pringle sobre su experiencia con pacientes traumatizados y su técnica de control vascular del hilio hepático (“maniobra de Pringle”) constituyó un punto de inflexión en el abordaje quirúrgico del TH8. La mejora progresiva de las técnicas de cirugía hepática y la experiencia quirúrgica desafortunadamente acumulada a través de dos guerras mundiales, las guerras de Vietnam y Corea, contribuyeron a un espectacular descenso de la mortalidad por TH7-9.
A partir de la década de los años setenta comienzan a comunicarse buenos resultados con el tratamiento no quirúrgico del TH, apoyados en el empleo generalizado de la tomografía computarizada (TC) y en un mejor conocimiento de la fisiopatología del TH10,11. Inicialmente se consideraba que sólo un 25% de los TH eran susceptibles de un manejo conservador. Actualmente el tratamiento no quirúrgico del TH obtiene éxito en el 83 al 100% de los casos, con una mortalidad global inferior al 10% 1,3,4,12,13.
El diagnóstico de lesión hepática se realiza mediante ecografía y/o TC. La ecografía tiene un papel importante en el algoritmo decisorio de los pacientes con traumatismo abdominal. Sin embargo, la TC es la técnica más sensible y específica para determinar la extensión y la gravedad del TH14-16. La TC, asimismo, permite identificar lesiones de vísceras huecas (especialmente con la administración de contraste radiológico vía oral e intravenosa) o retroperitoneales.
La clasificación de la gravedad de lesiones hepáticas traumáticas (Liver Injury Scale) se basa en la escala propuesta –y posteriormente modificada– por Moore et al17, adaptada por la American Association for the Surgery of Trauma (tabla 1).
TABLA 1. Liver Injury Scale
Tratamiento no quirúrgico del traumatismo hepático contusoLa aplicación del tratamiento no quirúrgico del TH en adultos nació de la experiencia acumulada con los traumatismos esplénicos y hepáticos en la población pediátrica18-22. La evolución natural de muchos TH es la hemostasia espontánea. Este hecho, asociado a la gran capacidad regenerativa del hígado, facilita con frecuencia la curación sin necesidad de intervención quirúrgica. El 77% de los pacientes con TH se encuentran hemodinámicamente estables a su llegada al hospital y un 50-86% de todas las lesiones hepáticas por TH no presentan hemorragia activa en el momento de la laparotomía. Estas observaciones, unidas a la elevada morbilidad postoperatoria relacionada con las laparotomías innecesarias (15-40%)23,24 se consideraron motivos suficientes para adoptar una actitud inicial más conservadora.
En uno de los mayores estudios publicados acerca del tratamiento no quirúrgico de TH13, se describe la experiencia con 661 TH cerrados recogidos a lo largo de 5 años (lesión de grado I, 18%; grado II, 34%; grado III, 29%; grado IV, 11%; grado V, 8%; grado VI, 0,6%). El 85% de los pacientes fueron tratados de forma conservadora, con un porcentaje de éxito del 92,5%. Un estudio posterior3, que recogía la experiencia acumulada de 13 trauma centers con 404 TH cerrados manejados de forma no quirúrgica, comunicó buenos resultados en el 98,5% de los casos.
El tratamiento no quirúrgico de los TH comporta una menor frecuencia de complicaciones intraabdominales (morbilidad general del 25% y específica del hígado, < 7%), menor mortalidad (general, < 5% y específica del hígado, < 0,4%), menor estancia hospitalaria y en UCI, menor incidencia de infecciones y menor necesidad de transfusión que el abordaje quirúrgico convencional13,23,25,26.
Los aspectos que se han considerado más importantes para la selección de pacientes para el tratamiento no quirúrgico del TH son: estabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica > 90 mmHg, frecuencia cardíaca < 100 lat/min con exceso de bases y lactato normales), integridad neurológica que posibilite la realización de exploraciones seriadas, ausencia de signos de peritonismo, grado de lesión hepática (LIS), disponibilidad de UCI, volumen de hemoperitoneo, volumen de transfusiones sanguíneas, ausencia de otras lesiones intraabdominales asociadas, coexistencia de un tratamiento anticoagulante y etiología del TH3,11,12,23,27.
De todas estas variables, las más relevantes son la estabilidad hemodinámica del paciente a su llegada a urgencias o tras la reanimación inicial (µ 2.000 ml. de fluidos, como indica el protocolo Advanced Trauma Life Support-ATLS®) y la ausencia de signos de irritación peritoneal. Ninguno de los otros criterios debe considerarse una contraindicación absoluta para el tratamiento no 13,23,27-29. Sin embargo, lesiones graves (IV-V), hemoperitoneo abundante (> 4 espacios intraperitoneales o 500 ml de sangre), edad > 65 años, seudoaneurisma y/o fuga de contraste radiológico intravenoso, aunque no contraindican el tratamiento no quirúrgico, identifican a pacientes con alto riesgo de que éste fracase30-34.
Cuanto más grave es la lesión hepática, mayor probabilidad existe de que se produzca inestabilidad hemodinámica o se asocien lesiones en otros órganos. Sin embargo, en series recientes, el 61-86% de las lesiones de grado IV y el 32-77% de las lesiones de grado V (en ausencia de inestabilidad hemodinámica) han sido tratadas satisfactoriamente de forma conservadora13,35. En la extensa serie de Malhotra et al13, el riesgo de fracaso del tratamiento no quirúrgico en lesiones de grado I-III es del 5,7%, el 14% en lesiones de grado IV y el 22.6% en lesiones de grado V. Desgraciadamente, resulta imposible de predecir en qué enfermos fracasará el tratamiento no quirúrgico inicial.
La existencia de otras lesiones viscerales asociadas en la TC duplica las probabilidades de fracaso del tratamiento no quirúrgico36. En estos casos, la lesión hepática no suele ser la causa de este fracaso29.
No hay consenso con respecto al intervalo de tiempo que debe transcurrir entre el TH y la reanudación de las actividades cotidianas. Este período va de 1 a 6 meses según diversos autores37. Tampoco hay acuerdo en relación con la necesidad y/o periodicidad de los controles con TC recomendables en el seguimiento de los pacientes. Aunque la mayoría de los autores aconsejan realizar TC de control seriadas a partir del primer mes del TH, no hay evidencia de que ello influya en la evolución clínica del paciente38-41.
Para detectar precozmente el fracaso del tratamiento no quirúrgico e indicar el tratamiento más adecuado, es necesaria una reevaluación periódica del paciente42.
Complicaciones del tratamiento no quirúrgico
Entre el 5 y el 42% de los casos presentan alguna complicación asociada al tratamiento no quirúrgico. Estas complicaciones son: hemorragia, fuga biliar (fístula biliar, bilioma o coleperitoneo), hemobilia, síndrome compartimental abdominal, presencia de otras lesiones viscerales inadvertidas, necrosis hepática y absceso hepático. La mayoría de estas complicaciones puede resolverse de forma conservadora, aunque un pequeño porcentaje de casos precisará una intervención quirúrgica29,41,43.La morbilidad está directamente relacionada con la gravedad de la lesión hepática: el 0% en lesiones de grado I y II, el 1% en lesiones de grado III, el 21% en lesiones de grado IV y el 63% en lesiones de grado V44.
Hemorragia. Aunque la incidencia de hemorragia tardía (posterior al inicio del tratamiento no quirúrgico) es baja (2,8-8,4%), es la causa más frecuente de mortalidad3,36. Se presenta durante las primeras 72 horas en el 85% de los pacientes, con un importante pico de incidencia en las primeras 24 horas4,23,39. Aproximadamente un 20% de los pacientes que presentan recidiva de la hemorragia precisará cirugía3,41.
Fuga biliar y hemobilia. Las lesiones biliares se presentan en el 0,5-4,5% de los casos y suelen manifestarse después del tercer día a partir del TH. No son una causa importante de mortalidad. Son consecuencia de la disrupción de conductos biliares que da lugar a la formación de fístulas biliares, biliomas o coleperitoneo3,35. Son infrecuentes en lesiones hepáticas de grado I-III y relativamente comunes en lesiones de grado IV y V. Se manifiestan por dolor abdominal y/o empeoramiento de la función respiratoria y renal y por elevación persistente de la bilirrubina sérica. Para su diagnóstico es útil la gammagrafía hepatobiliar con 99mTc-HIDA, que tiene altísimas sensibilidad y especificidad45. Se recomienda su realización al cuarto día en lesiones hepáticas de grado IV-V para la detección temprana de esta complicación. No está bien establecida la utilidad clínica de la colangiorresonancia magnética con manganeso para la detección de fugas biliares. Con respecto al tratamiento de estas complicaciones, el drenaje percutáneo consigue la resolución completa del 70% de los casos46. Para los pacientes con fístulas biliares persistentes a pesar del drenaje percutáneo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de un stent es una importante herramienta terapéutica47. La hemobilia es una complicación infrecuente que se puede solucionar mediante arteriografía con embolización o CPRE para colocación de un stent en caso de asociarse a fístulas o biliomas29,41. Algunos pacientes desarrollan colecciones fluidas complejas formadas por sangre coagulada y bilis. En estos enfermos el drenaje percutáneo y la CPRE pueden ser insuficientes, por lo que en algunos casos puede estar indicada la combinación de ambas técnicas con el lavado intraabdominal laparoscópico48.
Otras complicaciones. Los abscesos intraabdominales (hepáticos, subfrénicos y subhepáticos) se consideran complicaciones tardías, ya que se manifiestan después del tercer día. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, asociada al drenaje percutáneo. El síndrome compartimental abdominal después de un TH se presenta en el 1% de los casos y requiere una resolución quirúrgica. Por último, en el 0,9-5% de los pacientes se manifiestan otras lesiones viscerales que inicialmente habían pasado inadvertidas. Este dato pone en evidencia la importancia de una adecuada selección de los pacientes12,13,49.
Indicaciones de la arteriografía
Múltiples estudios han confirmado la utilidad de la arteriografía con embolización en el tratamiento del TH, tanto contuso como penetrante. En la extensa serie de Richardson et al4, el 9% de los TH precisaron angioembolización. El estudio multicéntrico de Kozar et al41 describe 453 TH cerrados complejos (grado III-V) recogidos durante un período de 3 años. La hemorragia representó la complicación más frecuente (8,4%), y fue tratada mediante embolización en el 83% de los casos, con un porcentaje de éxito del 91%41.
Las situaciones en las cuales la angioembolización hepática puede ser útil son las siguientes:
–Control de la hemorragia en presencia de lesiones hepáticas de alto grado o determinados hallazgos de la TC como pooling o blush en pacientes hemodinámicamente estables3,29,33,50.
–Demostración de una fuga de contraste tanto en la arteriografía inicial como en una realizada por aparición de una hemorragia tardía. Esta estrategia se asocia a una disminución de la necesidad de transfusión, un menor número de abscesos subhepáticos comparada con la cirugía de control de daños51 y una menor mortalidad cuando se realiza precozmente52.
–Pacientes con hemobilia, hemorragia tardía a través de los drenajes o fístulas arterioportales o arteriovenosas diagnosticadas en una TC29.
–Pacientes inestables que se estabilizan con la suero-terapia y/o transfusión inicial o que precisan transfusiones sanguíneas repetidas (1 concentrado de hematíes/h)53.
–La utilización sistemática de la arteriografía, intraoperatoria o perioperatoria, en el contexto de una cirugía de control de daños, puede lograr una disminución significativa de la mortalidad en pacientes inestables con lesiones de grado IV-V50.
Las complicaciones asociadas a la arteriografía son, en su mayoría, locales como el hematoma inguinal, seguidas de otras menos frecuentes como necrosis hepática, fuga biliar, colecistitis y absceso hepático. Algunas evidencias demuestran que la angioembolización hepática en pacientes con TH de alto grado (III-V) no origina un incremento en la incidencia de complicaciones hepatobiliares relacionadas51. Por otra parte, se ha indicado que la angioembolización precoz podría disminuir la incidencia de complicaciones asociadas a un elevado volumen de transfusión.
Tratamiento no quirúrgico del traumatismo hepático penetranteLas lesiones hepáticas penetrantes (por arma blanca o de fuego) son más frecuentes en Estados Unidos que en Europa54. Uno de los primeros artículos publicados en relación con el tratamiento no quirúrgico de una lesión hepática penetrante por arma blanca data de 198655. Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluye a 63 pacientes que en el 33% de los casos fueron tratados sin cirugía con resultados satisfactorios.
Múltiples series han confirmado la eficacia del tratamiento no quirúrgico en heridas por arma blanca tras una cuidadosa selección de los pacientes. Estos datos, unidos a la elevada incidencia de complicaciones (50-52%) que comporta el tratamiento quirúrgico, han contribuido a que el no quirúrgico sea el tratamiento de elección para este tipo de lesiones56,57. En un estudio prospectivo de 476 pacientes con heridas por arma blanca penetrantes en la cavidad peritoneal, el 27,6% de los casos no presentaban lesiones intraabdominales de importancia56. Cerca del 50% de las heridas penetrantes por arma blanca en la pared abdominal anterior y el 86% de las de la pared posterior pueden ser manejadas de forma conser-vadora55-58.
Son criterios fundamentales para aplicar un manejo conservador en estos pacientes la estabilidad hemodinámica, la ausencia de signos de irritación peritoneal y la exclusión de lesiones de víscera hueca55-58.
El tratamiento no quirúrgico en pacientes con herida penetrante por arma de fuego en el cuadrante superior derecho y lesión hepática aislada constituye un aspecto controvertido en el manejo del TH59. En 1995 se describió la experiencia con 13 pacientes de estas características tratados de forma no quirúrgica con resultados satisfactorios60. Un estudio de 1999 confirmó el éxito del tratamiento no quirúrgico en el 21% de los pacientes con lesión hepática aislada por arma de fuego61. El trabajo de Demetriades et al57, que incluye a 152 pacientes con lesiones abdominales penetrantes (el 70% por arma de fuego), confirmó que los avances de la TC permiten excluir con altas sensibilidad y especificidad las lesiones intestinales y tratar sin cirugía hasta un 28% de las heridas por arma de fuego con lesión hepática aislada en pacientes hemodinámicamente estables. Incluso el 23% de los pacientes con lesiones hepáticas de alto grado (III-V) fueron manejados de forma satisfactoria con tratamiento no quirúrgico. La arteriografía con embolización tiene un papel decisivo en los casos en que se observa fuga o extravasación de contraste.
Tratamiento quirúrgico de lesiones hepáticasLa causa fundamental de muerte en los pacientes con TH que precisan intervención quirúrgica es la exanguinación. En la serie de Richardson et al4 la mortalidad híga-do-específica fue secundaria a hemorragia en el 85% de los casos. Por lo tanto, el principal objetivo terapéutico debe ser el control precoz de la hemorragia.
Los pacientes que presentan shock hemodinámico que no responde a fluidoterapia y líquido libre en el cuadrante superior derecho en la FAST (focused abdominal sonography for trauma) requieren cirugía urgente62-65. Hagiwara et al33 consideran que la combinación de lesión hepática de grado IV-V y necesidad de más de 2.000 ml/h de sueroterapia para mantener la normotensión constituye indicación absoluta de cirugía urgente ante la imposibilidad de descartar una lesión venosa yuxtahepática.
El cirujano debe estar preparado para aplicar sin demora la cirugía de control de daños (damage control surgery). Se debe proceder con una laparotomía suprainfraumbilical y packing de los cuatro cuadrantes. Si el packing del cuadrante superior derecho consigue una hemostasia temporal eficaz, se procede a retirar las gasas del resto de los cuadrantes para valorar la presencia de contenido intestinal y/o hemorragia. Posteriormente se evaluará la región hepática63,64,66,67. Si no se consigue la hemostasia hepática con el packing debe realizarse la maniobra de Pringle, que tiene valor diagnóstico y terapeútico8,63,64,67-69. En la serie de Asensio et al50, que incluye a 103 pacientes intervenidos con lesiones hepáticas de grado IV-V, se empleó la maniobra de Pringle en un 43% de los casos. Una vez conseguida la hemostasia, se debe retirar el packing inicial para valorar las lesiones hepáticas.
Las lesiones que presentan hemorragia venosa son las que mejor responden a las medidas compresivas obtenidas con el packing y, asimismo, suelen controlarse con maniobras hemostáticas locales (suturas o clips) o con bisturí de argón. El sangrado profuso y/o el de origen arterial requieren suturas hemostáticas o ligaduras63,64,66-68,70,71. Una vez controlada la hemorragia, las siguientes prioridades quirúrgicas son la extirpación el tejido hepático necrosado o desvitalizado y la reparación de los vasos dañados5,68.
Las lesiones hepáticas complejas (grado IV y V), presentes en el 8-20% de todos los TH, implican una alta tasa de morbilidad (21-63%), mortalidad (40-80%) y lesiones asociadas (3 por paciente, como media). Las técnicas de “cirugía de control de daños”, que incluyen la movilización hepática y el “re-packing”, son la mejor alternativa quirúrgica para los pacientes no susceptibles de medidas conservadoras o en los que han fracasado el tratamiento no quirúrgico y la angioembolización62.
Las lesiones de la cara posterior del hígado, de la cava retrohepática y la avulsión de las venas suprahepáticas o de las ramas del caudado son lesiones de muy difícil tratamiento y con importante mortalidad asociada62,66,68,70-72. Si no resulta posible controlar el origen del sangrado, puede realizarse un packing, que en algunos casos puede lograr una hemostasia eficaz. Si esta medida fracasa, se debe proceder a técnicas más complejas de exclusión hepática y control mediante suturas63,64,68,71. En situaciones extremas, es posible ligar la vena cava inferior y valorar la realización de fasciotomías preventivas en los miembros inferiores para evitar un síndrome compartimental72.
El packing se fundamenta en la reconstrucción de la anatomía hepática mediante compresión del parénquima –manualmente o con gasas– aprovechando la rigidez de las paredes anterior, posterior y lateral de la caja torácica. Asimismo, se deben situar compresas en la zona infrahepática. Las gasas deben ser colocadas de manera longitudinal y extendida, intentando emular los planos hepáticos y del tejido que los rodea. Se recomienda la colocación de un plástico estéril, tipo Steri-Drape® (3M™ St. Paul, MN, Estados Unidos), entre las compresas y la superficie hepática, dejando la parte adhesiva en contacto con las gasas. En el área cruenta lesionada puede colocarse una malla de material reabsorbible como el ácido poliglactínico, tipo Vicryl® (Ethicon-Johnson & Johnson® Cincinnati, OH, Estados Unidos) o poliglucólico, tipo Dexon™ (Syneture™, Tyco Healthcare, Mansfield, MA, Estados Unidos)63,64,73. Una vez realizado el packing, se debe controlar minuciosamente las presiones pico y plateau del ventilador mecánico y la presión venosa central. El aumento de la presión abdominal implica un riesgo de compresión de la vena cava infrahepática y de aparición de un síndrome compartimental abdominal65,74-76. Se recomienda que en todo paciente al que se practique un packing o damage control surgery se realice un cierre rápido temporal de la pared abdominal; el método más recomendado es el vacuum-pack o “técnica de sándwich77-80. En la serie de Richardson et al4 se empleó packing en un 8% de los casos y se realizó una resección hepática mayor en un 3% de los TH. La aplicación precoz del packing incrementa la supervivencia en los pacientes con lesiones hepáticas graves (31-57%)50.
Es importante que durante todo el procedimiento se vigile y se tomen medidas agresivas contra la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis.
En estos pacientes debería realizarse una angiografía intraoperatoria o perioperatoria para determinar la existencia de hemorragia de origen arterial intraparenquimatosa que no esté controlada con el packing hepático de manera satisfactoria. Esta actitud ha logrado una disminución de la mortalidad de hasta un 8 y un 22% para lesiones de grado IV y V, respectivamente50,60.
Posteriormente, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos y permanecer allí hasta la corrección de los parámetros hemodinámicos y clínicos, para ser reintervenido (retirada del packing y/o cirugía definitiva) una vez transcurridas entre 24 y 72 horas. Los requisitos mínimos para la reintervención son los siguientes69:
– Temperatura corporal mayor de 36 °C sin necesidad de recalentadores invasivos venovenosos o arteriovenosos.
–Déficit de bases mayor de –4 mmol/l y lactato sérico normal o con normalización progresiva.
–Coagulación con TP < 15 s o razón del TP < 1,7, TTPa < 35 s y plaquetas > 50 µ 109/l.
–Índice cardíaco > 3 l/min/m2 con dosis bajas de inotropos o sin fármacos vasoactivos.
–Saturación de oxígeno mayor del 95% con fracción inspiratoria de O2 < 0,5.
Estos parámetros suelen conseguirse con una buena resucitación en un lapso medio de 36 horas81.
Con este conjunto de procedimientos se ha conseguido una supervivencia del 42-66% en lesiones hepáticas complejas. Estos resultados son claramente mejores que los obtenidos por la cirugía “convencional” (10-15%)4,50,62,82.
ConclusionesEl tratamiento de los TH contusos ha evolucionado de forma radical en los últimos 30 años. El abordaje quirúrgico sistemático propuesto hace décadas ha sido sustituido por el tratamiento no quirúrgico aplicable en la gran mayoría de los casos, independientemente del grado de lesión. La estabilidad hemodinámica del paciente representa la condición sine qua non para lograr un buen resultado y un mínimo porcentaje de fracasos del tratamiento no quirúrgico. Con la aplicación de nuevas herramientas diagnósticas, como la TC de última generación, y terapéuticas, como la arteriografía, la CPRE y la laparoscopia, es posible obtener excelentes resultados de morbimortalidad (fig. 1).
Fig. 1. Algoritmo terapéutico de los traumatismos hepáticos.
Los traumatismos abdominales penetrantes, incluidos los TH penetrantes aislados, son también susceptibles de un tratamiento no quirúrgico, que puede considerarse como el tratamiento estándar de las heridas penetrantes por arma blanca, siempre que se cumplan unos estrictos criterios de selección. El tratamiento no quirúrgico en heridas abdominales por arma de fuego es controvertido, aunque cada vez hay más experiencia con su aplicación en trauma centers. El hígado es el órgano en que se obtiene un mayor porcentaje de éxito con el tratamiento no quirúrgico en este tipo de lesiones.
Ante lesiones hepáticas, penetrantes o contusas, en pacientes hemodinámicamente inestables, la cirugía urgente es el tratamiento de elección; son preferibles las técnicas de control de daños y el empleo, en caso necesario, de la arteriografía perioperatoria.
Correspondencia: Dr. L. Silvio Estaba. Zamora, 40, interior bajos, 6 A. 08005 Barcelona. España. Correo electrónico: lsilvioestaba@yahoo.es
Manuscrito recibido el 3-8-2007 y aceptado el 19-9-2007.
