Debido a la complejidad en los mecanismos involucrados en la continencia, hay múltiples causas potenciales de este trastorno. Las causas de incontinencia y la agrupación de los pacientes según factores etiopatogénicos están descritas en la literatura de forma muy variada, sin un consenso al respecto.
De forma general, cualquier desorden gastrointestinal que conlleve diarreas puede causar incontinencia, puesto que es más difícil contener las heces líquidas, pero estos trastornos se suelen resolver o mejorar sintomáticamente mediante el tratamiento médico de la causa de la diarrea.
Las causas de incontinencia intrínsecas al canal anal suelen relacionarse con alteraciones esfinterianas o alteraciones rectales. Asimismo, las alteraciones esfinterianas pueden ser lesiones estructurales o neurogénicas y la lesión neurogénica puede originarse en el sistema nervioso periférico o central: medular o encefálico. Finalmente, hablaremos de los pacientes que no tienen lesión estructural evidente pero que reúnen varios factores de riesgo asociados a incontinencia, clasificados en el grupo de incontinencia multifactorial, y aquellos que no tienen lesión evidente ni factores de riesgo asociados, grupo catalogado como de incontinencia fecal idiopática.
Un estudio reciente trató de identificar factores de riesgo en la incontinencia fecal adquirida. Sobre una cohorte de 629 pacientes (475 mujeres), se evidenció que en las mujeres el principal factor de riesgo es el obstétrico. El 91% de ellas había tenido al menos un parto vaginal instrumentado o con desgarro perineal. La mitad de los varones habían tenido cirugía anal previa, que en el 59% de ellos éste fue el único factor de riesgo asociado. Sin embargo, se identificó un importante lapso de tiempo entre el factor de riesgo potencial y la aparición de la incontinencia. En un 6% de los pacientes no se identificó ningún antecedente potencial que causara su incontinencia1.
La literatura sobre incontinencia fecal recoge múltiples clasificaciones etiopatogénicas de este trastorno que implica a muchos tipos de pacientes. En una revisión bibliográfica recientemente realizada, sobre pacientes incontinentes tratados mediante estimulación de raíces sacras, y por tanto un grupo de pacientes más o menos homogéneo, identificamos que cada centro clasificó a los pacientes de su serie de forma distinta (tabla 1)2-11. Asimismo, en la revisión sistemática sobre este tema publicada por Jarrett et al12, se incluyen los resultados de las 6 series de casos más numerosas hasta 2004 y se analizan todas las etiologías agrupándolas en 6 grupos: incontinencia idiopática, obstétrica, antecedente quirúrgico anal o perianal (donde se incluye cualquier tipo de cirugía incluso la hemorroidectomía y la esfinterotomía lateral interna), esclerodermia, afección medular y resección anterior de recto. No constan las razones por las que se ha agrupado así a los pacientes, pero indirectamente nos da una idea sobre la falta de consenso que existe en este tema.
TABLA 1. Etiología de la incontinencia fecal en pacientes candidatos a estimulación de raíces sacras
El consenso debería incluir múltiples factores y creemos que un primer paso es la definición del paciente dentro de una clasificación etiopatogénica que pueda obtenerse con la historia clínica y las exploraciones básicas de la incontinencia fecal. Sin una clasificación común para todos los pacientes a los que tratamos diariamente se hace difícil la evaluación efectiva de diferentes tratamientos y la comparación de los resultados de diferentes centros. Así pues, el objetivo de esta revisión es plantear a la comunidad científica una propuesta de nueva clasificación de la incontinencia fecal que nos permita unificar criterios, que conlleven una mejora en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con incontinencia fecal.
Elementos de la clasificación propuestaSe trata de una clasificación etiopatogénica que pretende catalogar a los pacientes en grupos excluyentes, mediante la historia clínica del paciente y una ecografía endoanal o una resonancia magnética (RM) anal (tabla 2).
TABLA 2. Clasificación etiológica de la incontinencia fecal
La historia clínica debe considerar los antecedentes obstétricos, cirugías anales o perianales previas, traumatismos anales y cualquier antecedente médico, así como el hábito deposicional.
Mediante la prueba de imagen de que se disponga se valorará la integridad de ambos esfínteres. Las lesiones de cada uno de los esfínteres se catalogarán por separado como: lesión de esfínter anal externo y/o lesión de esfínter anal interno.
Clasificación de consenso para la incontinencia fecal1.Incontinencia fecal muscular obstétrica
La causa más común de lesión estructural de los esfínteres anales es el traumatismo obstétrico, y son factores especialmente de riesgo la episiotomía en la línea media durante el parto vaginal, así como partos vagina-les múltiples o la utilización de fórceps. Existe un alto riesgo de alteración esfinteriana persistente, es decir, a pesar de la reparación realizada en el posparto inmediato, en desgarros de tercer y cuarto grado (lesión muscular y lesión muscular y mucosa rectal, respectivamente).
La incidencia de lesión esfinteriana demostrada en el parto varía entre el 0,5 y el 3% según las series13,14.Un reciente metaanálisis evidencia que la probabilidad de tener incontinencia fecal en caso de tener lesión esfinteriana es del 76,8%15. Además, alrededor de un 2% de las pacientes con episiotomía en un parto vaginal desarrollarán incontinencia fecal, sobre todo si se realiza en la línea media, ya que puede producir un defecto esfinteriano en su parte más débil, y la disrupción de la circularidad del esfínter.
El traumatismo obstétrico, además, en muchos casos suele ser cofactor de otras alteraciones del suelo pelviano que aparezcan con la edad y contribuyan a las disfunciones defecatorias que no se habían manifestado previamente. Varios estudios ecográficos realizados en primíparas en el posparto inmediato evidencian una incidencia de lesión esfinteriana del 35-41%16,17; sin embargo, Sultan et al18 demostraron, en un estudio prospectivo muy riguroso, que solamente un 32% de las pacientes con lesión esfinteriana demostrada manifestaban incontinencia fecal inmediata. Teniendo en cuenta las cifras descritas anteriormente por el metaanálisis (probabilidad global del 76,8% de desarrollar incontinencia a corto o largo plazo si hay lesión), podemos deducir que el 45% de las pacientes asintomáticas inicialmente, probablemente, desarrollarán incontinencia fecal a largo plazo, cuando otros factores contribuyan al descenso del suelo pelviano con la consecuente debilidad esfinteriana.
Por otra parte, un estudio reciente analizó los factores de riesgo asociados al traumatismo esfinteriano obstétrico, y curiosamente se hallaron riesgos similares entre partos vaginales y cesáreas. Cabe tener en cuenta que los datos no están ajustados según la indicación de cesárea, con lo que se mezclan las cesáreas urgentes, posiblemente, con un largo trabajo de parto y las cesáreas electivas. Además, en este estudio la odds ratio no estaba ajustada por edad ni por paridad de las pacientes19. Otro estudio multicéntrico más reciente apunta que son las cesáreas urgentes las que pueden asociarse a incontinencia20.
La asociación del trauma obstétrico con la neuropatía pudenda se ha descrito ampliamente en la literatura; sin embargo, no vamos a incluir la valoración de la alteración pudenda en esta clasificación. Así que este subgrupo de pacientes se clasifica según la anamnesis y la ecografía endoanal, independientemente de cómo tengan los pudendos.
Así pues, las pacientes en quienes se demuestra lesión anterior o múltiple del esfínter anal externo o de ambos esfínteres y que inician la incontinencia al poco tiempo de producirse la lesión, o que desarrollen incontinencia fecal a largo plazo con lesión silente, se clasifican dentro del grupo de lesión muscular obstétrica.
2.Incontinencia fecal muscular no obstétrica
Otras causas de lesiones anatómicas esfinterianas son el traumatismo perianal accidental y los traumatismos quirúrgicos que lesionen el esfínter anal externo. Éste es el factor más común identificado en varones con incontinencia fecal.
Clásicamente la cirugía de la fístula del ano consistía en la puesta a plano del trayecto fistuloso. En caso de fístulas transesfinterianas, la fistulotomía implica la lesión del esfínter externo en una extensión variable según la altura de la fístula. Inicialmente se asumió un riesgo aceptable de incontinencia en estos pacientes. Estudios posteriores han demostrado índices de incontinencia de entre el 18 y el 25%21. Actualmente ya se han desarrollado técnicas que evitan la lesión del esfínter anal externo, como el colgajo de avance endorrectal, la colocación de sedales, el colgajo de avance anocutáneo o la oclusión del trayecto con adhesivos, así como la posibilidad de realizar esfinterorrafia en el mismo acto quirúrgico tras la fistulotomía.
Otros procedimientos quirúrgicos anales que incluyan lesión del esfínter externo son resecciones de tumores del canal anal o de los espacios perianales, o lesiones esfinterianas iatrogénicas ante resecciones proctológicas no regladas.
La clasificación de este subgrupo de pacientes independiente del grupo de incontinencia obstétrica se ha dado porque pensamos que la lesión global del suelo pelviano difiere entre ambos grupos, pues no hay labor de parto asociada y los resultados de las reparaciones quirúrgicas no tienen por qué ser iguales.
Así pues, pacientes con cirugía anal o traumatismo anal que causen una lesión muscular y justifiquen una incontinencia fecal ulterior se clasifican en este segundo grupo. La ecografía o la RM anal evidenciarán lesión del esfínter anal externo, con lesión asociada o no del esfínter anal interno.
3.Incontinencia fecal neurológica
Existen trastornos neurológicos que se asocian indefectiblemente o muy frecuentemente a incontinencia fecal como única causa del trastorno y éste es el grupo catalogado de incontinencia neurológica.
Fowler22 realiza una clasificación fisiopatológica de estas lesiones y enfermedades en tres niveles. Las lesiones suprapontinas, las suprasacras y las infrasacras o de cono.
–Lesiones suprapontinas: demencia, enfermedad de Parkinson, accidente vascular cerebral, tumor cerebral, síndrome de Shy-Drager.
–Lesiones suprasacras: esclerosis múltiple, traumatismo medular, compresión medular por tumores o espondilosis cervical, mielitis y espina bífida.
–Lesiones infrasacras o del cono: agenesia sacra, traumatismo sacro o cirugía pelviana que lesione el sacro o sus raíces, y que asocien síndrome de cola de caballo.
Así pues, pacientes con incontinencia fecal asociada a cualquiera de estos diagnósticos neurológicos se incluyen dentro del grupo de la incontinencia fecal neurológica. La ecografía o la RM anal evidenciarán integridad de ambos esfínteres anales.
4.Incontinencia congénita
Las malformaciones anorrectales debidas a alteraciones de la embriogénesis incluyen enfermedades muy variables. La más compleja sería la agenesia rectal, pasando por las atresias y fístulas cloacales, y la más leve sería una simple estenosis anal. Éstas se asocian a un amplio espectro de malformaciones sacras y medulares y se suele incluirlas en el síndrome de regresión caudal descrito por Duhamel en 1961. Su incidencia es de aproximadamente 1/5.000 recién nacidos vivos, con un ligero predominio masculino. Su tratamiento comporta cirugías reparadoras complejas que se asocian con alta frecuencia a incontinencia fecal.
La enfermedad de Hirschsprung es la ausencia congénita de la inervación parasimpática del intestino. Ocurre con más frecuencia en el colon distal, en que se produce una alteración anatómico-funcional que causa estenosis distal y dilatación del colon proximal, y comporta un estreñimiento severo, asociado en algunos casos a diarrea grave por enterocolitis. La afectación del intestino suele ser rectal en un 8-10% de los casos y rectosigmoide en un 70-80%. Su tratamiento requiere la resección del segmento afecto, que en la mayoría de los casos implica una resección baja y la reconstrucción según diferentes técnicas que comportan un 20-25% de incontinencia, en diferentes grados.
Las alteraciones sacras que causan incontinencia, como la espina bífida, aunque pertenecen a una malformación congénita, se incluyen dentro de las causas neurológicas de incontinencia fecal.
Así pues, pacientes con incontinencia fecal asociada a cualquiera de estos diagnósticos se incluyen dentro del grupo de incontinencia fecal congénita. El diagnóstico etiológico en este grupo se basa estrictamente en el antecedente patológico, sin que los hallazgos de las pruebas de imagen influyan en su clasificación.
5.Incontinencia multifactorial
Existe un grupo de pacientes a los que no podemos atribuir una causa definida para su incontinencia, es decir, que reúnen antecedentes que pueden ser factores que contribuyan a debilitar las estructuras del suelo pelviano o a alterar el funcionalismo anorrectal pero que en sí mismos no son causa imprescindible de incontinencia fecal. Así pues, este grupo de pacientes, mayoritariamente mujeres, quedaría catalogado como pacientes con incontinencia multifactorial. A continuación se describen algunas de las etiologías que se han incluido en este grupo.
El traumatismo obstétrico menor, asociado a partos largos o instrumentados, la multiparidad o los embarazos múltiples, sin que haya lesión muscular, en muchos casos suelen ser cofactores de otras alteraciones del suelo pelviano que aparezcan con la edad y contribuyan a la incontinencia y que no se habían manifestado previamente.
De la misma forma algunos tratamientos quirúrgicos anales pueden implicar cierto grado de disfunción esfinteriana, aunque el procedimiento no implique necesariamente la lesión de esfínteres ni consecuentemente conlleve la aparición de incontinencia. Además, sabemos que un alto porcentaje de procedimientos quirúrgicos perianales pueden comportar lesiones esfinterianas silentes, que por otro lado en situaciones normales no deberían causar incontinencia fecal. En Ámsterdam se realizó un estudio ecográfico a 50 pacientes sometidos a cirugía proctológica; se detectó un 46% de lesión esfinteriana, el 70% de ellas eran silentes23. La hemorroidectomía, en la que no se debe lesionar los esfínteres, posiblemente por ausencia del factor de coaptación del canal anal que provocaban los cojinetes hemorroidales, así como alteraciones en la sensibilidad del canal anal tras cirugías exeréticas amplias o por lesión de los esfínteres tras una técnica quirúrgica deficiente, puede asociar incontinencia hasta en un 1% de los pacientes24.
La lesión del esfínter interno no tiene por qué implicar incontinencia fecal indefectiblemente. Sin embargo, se conoce que la esfinterotomía lateral interna puede llegar a producir incontinencia hasta en un 8% de los pacientes, aunque probablemente se asocien otras causas adyuvantes a la lesión del esfínter interno25. La dilatación anal forzada también tiene un índice de incontinencia fecal importante, que puede llegar a ser del 30% en algunas series26.
Resecciones colorrectales con anastomosis rectales muy bajas o anastomosis coloanales o ileoanales pueden ser causa de incontinencia fecal por lesión de la percepción sensitiva del canal anal y/o la pérdida de la capacidad de reservorio que previamente confería el recto. La construcción de reservorios ileales o colónicos mediante diferentes técnicas ha permitido mejorar la capacidad del neorrecto y con ello la continencia; sin embargo, hasta un 40% de las personas portadoras de un reservorio tienen cierto grado de incontinencia, sobre todo nocturna27.
Las lesiones de la inervación periférica del canal anal que conllevan denervación ocurren en los pudendos. La neuropatía pudenda puede ocurrir: a) por compresión: durante el parto, el prolapso rectal de larga evolución, por compresión crónica por masas intraabdominales o pelvianas o ante esfuerzos defecatorios crónicos en pacientes con estreñimiento; b) por enfermedades sistémicas como la diabetes, o c) por traumatismo local accidental o quirúrgico, como, por ejemplo, en el drenaje de abscesos de la fosa isquiorrectal. La lesión de un solo pudendo no suele causar problemas de incontinencia, pero sí puede en caso de que sea bilateral. Con frecuencia, la neuropatía se añade a otros factores potencialmente causantes de incontinencia, aunque la neuropatía pudenda no implique necesariamente incontinencia28.
Como comunicó el grupo de Parks, el prolapso rectal se asocia a incontinencia en un 60% de los casos antes de su reparación; en la mitad de ellos el problema se resuelve tras la cirugía. La persistencia de incontinencia tras la reparación quirúrgica del prolapso se ha atribuido a neuropatía pudenda29, además que es conocido que por ocupación de la ampolla rectal de forma persistente se produce un estímulo constante del reflejo recto-anal inhibitorio que puede acabar alterando la continencia30.
La colitis ulcerosa en pacientes con afectación grave predominantemente rectal puede producir tenesmo y asociarse en algunas ocasiones a incontinencia. En la enfermedad de Crohn las afectaciones rectales son menos habituales. Sin embargo, la afectación transmural de esta enfermedad conlleva graves complicaciones anorrectales, como fístulas, fisura y abscesos perirrectales. En casos de inflamación perirrectal recidivante, el canal anal suele estar engrosado, desarrollando fístulas o cicatrices perianales. Las diferentes intervenciones perianales a las que se deben someter estos pacientes, así como la inflamación de la mucosa rectal y la fibrosis secundaria que pueden presentar, se asocian a un incremento del riesgo de tener problemas de continencia30,31.
Es bien conocido que la radioterapia produce en la fase aguda una alteración reversible de las mucosas del intestino, así como una endarteritis obliterante progresiva en la fase crónica que conlleva una fibrosis tisular irreversible. La incidencia general de las alteraciones intestinales crónicas tras radiación es del 2-25% según las series. De los pacientes que desarrollan problemas intestinales, 3/4 presentan alteraciones rectales y 1/3 alteraciones en el intestino delgado. La incidencia está directamente relacionada con el tiempo de la terapia y la cantidad de radiación recibida. Un porcentaje bajo de estos pacientes puede desarrollar incontinencia fecal32. Aunque la disminución de la distensibilidad rectal y la proctitis crónica ciertamente pueden contribuir a la incontinencia, no es poco común encontrar lesiones esfinterianas que sean la causa directa del problema. Descensos significativos de la presiones basales, así como aboliciones del reflejo recto-anal inhibitorio, que indican lesiones del esfínter interno, se han documentado en pacientes sintomáticos después de 24-30 meses de tratamiento radioterápico. A pesar de que la radiación puede provocar directamente alteraciones en el músculo liso, la lesión de los plexos mientéricos se cree que es la causa primaria de la alteración del esfínter interno. Es interesante remarcar que el esfínter externo, evaluado mediante manometría y electromiografía, no resulta significativamente dañado en la proctitis rádica33.
Los pacientes con colon irritable que aquejan diarrea alternando con estreñimiento y dolores abdominales difusos ocasionalmente refieren incontinencia. Si no hay una lesión esfinteriana asociada a otra causa, la incontinencia en estos pacientes es poco frecuente.
Una vez explicados todos los antecedentes que pueden asociarse a incontinencia fecal sin que suelan ser causa única, creemos importante una subdivisión del grupo según el estado del esfínter anal interno, puesto que su lesión podría implicar peor pronóstico que la indemnidad. Así pues, dentro de este grupo consideramos importante la diferenciación de los pacientes en dos categorías: a) incontinencia multifactorial sin lesión del esfínter anal interno, y b) incontinencia multifactorial con lesión del esfínter anal interno.
Todas las enfermedades mencionadas no suelen ser única causa de incontinencia y por ello se han agrupado en el grupo de incontinencia multifactorial. En este grupo, obviamente, no se demuestra lesión muscular del esfínter externo. El estado del esfínter interno permitirá clasificar a los pacientes en los dos subgrupos mencionados.
6.Incontinencia idiopática
Los pacientes en quienes no hallamos defectos en las exploraciones anatómicas y de fisiología ano-rectal ni presentan factores de riesgo asociados, es decir, pacientes sin traumatismo obstétrico (sin antecedente obstétrico, cesáreas electivas o partos realmente eutócicos) ni antecedentes de cirugía o traumatismo anal y enfermedades colorrectales o sistémicas que puedan producir neuropatía o disfunciones del canal anal, pero presenten incontinencia, los catalogamos con el diagnóstico de incontinencia idiopática. Las pruebas de imagen en este grupo, obviamente, demostrarán la integridad de ambos esfínteres anales.
Este grupo de pacientes, invariablemente de difícil diagnóstico, hay que analizarlo más ampliamente mediante estudios neurofisiológicos, puesto que probablemente sufran alguna neuropatía subyacente u otro mecanismo etiopatogénico que por el momento desconocemos, y se los podrá reclasificar en un futuro en cualquiera de los otros grupos de esta clasificación etiológica.
Correspondencia: Dra. A. Muñoz Duyos. Unidad de Coloproctología. Departamento de Cirugía General. Hospital Mútua de Terrassa. Plaza Dr. Robert, 5. 08221 Terrassa. Barcelona. España. Correo electrónico: arantxasf@yahoo.com
Manuscrito recibido el 23-5-2007 y aceptado el 8-10-2007.
