Actualización en el manejo del abdomen agudo no obstétrico en la paciente gestante

Resumen

En la paciente embarazada, el abdomen agudo es una entidad infrecuente, cuya incidencia es de una por cada 500-635 gestantes. Pero su aparición requiere una respuesta rápida y un diagnóstico temprano para tratar la enfermedad de base y evitar la morbimortalidad maternofetal. Las pruebas de imagen son fundamentales para ello, dado el enmascaramiento clínico y analítico en estas pacientes. La apendicitis y la enfermedad biliar complicada son las causas más frecuentes de abdomen agudo no obstétrico. La decisión de intervenir, la elección del momento y la vía de abordaje son esenciales para un correcto manejo de esta dolencia. El objetivo de esta publicación es realizar una revisión y puesta al día sobre el diagnóstico y tratamiento del abdomen agudo de origen no obstétrico en la paciente gestante.

Abstract

Acute abdomen is a rare entity in the pregnant patient, with an incidence of one in 500-635 patients. Its appearance requires a quick response and an early diagnosis to treat the underlying disease and prevent maternal and fetal morbidity. Imaging tests are essential, due to clinical and laboratory masking in this subgroup. Appendicitis and complicated biliary pathology are the most frequent causes of non-obstetric acute abdomen in the pregnant patient. The decision to operate, the timing, and the surgical approach are essential for a correct management of this pathology. The aim of this paper is to perform a review and update on the diagnosis and treatment of non-obstetric acute abdomen in pregnancy.

Introducción

Aunque es comúnmente aceptado que cualquier embarazada con una dolencia quirúrgica que no afecte al bienestar maternofetal debería posponer la cirugía hasta la finalización de dicho embarazo¹, alrededor del 0,2-1% de las gestantes requerirá una intervención quirúrgica no obstétrica^2–4. La incidencia de abdomen agudo durante el embarazo es de una por cada 500-635 embarazadas²; la apendicitis aguda y la enfermedad biliar complicada son las 2 urgencias quirúrgicas más frecuentes³.

La gestación produce variaciones anatómicas y fisiológicas en el organismo de la mujer, y origina manifestaciones clínicas atípicas de cuadros de abdomen agudo. A medida que avanza el periodo gestacional, el útero aumenta de tamaño: se considera intraabdominal en la duodécima semana y umbilical en la vigésima. Consecuentemente, provoca la modificación de la distribución habitual de los órganos intraabdominales que lo rodean. El útero en expansión dificulta la localización del dolor y podría enmascarar su intensidad⁴. Los principales cambios fisiológicos están resumidos en la tabla 1⁵. Asimismo, la alta prevalencia de náuseas, vómitos y molestias abdominales en la población obstétrica, junto con la habitual indecisión de llevar a cabo algunas pruebas de imagen, crean dificultades en la evaluación de estas pacientes^2,4.

Tabla 1.

Cambios fisiológicos en el embarazo⁵

Cardiocirculatorios

• ↑ volemia

• ↓ tensión diastólica en 1^er-2.° trimestre

• ↑ presión venosa en piernas

• ↓ resistencias vasculares

• ↓ presión coloidosmótica (edemas)

Hematológicos

• Anemia fisiológica dilucional

• Leucocitosis con desviación izquierda (15.000 ml)

• Hipercoagulabilidad

Respiratorios

• Elevación diafragmática

• Disminución del volumen residual

• Disminución de capacidad residual funcional

Gastrointestinales

• Náuseas y vómitos

• ↓ Acidez gástrica

• ↓ Motilidad intestinal

• Litiasis biliar

• Fosfatasas alcalinas x1,5

Urinarios

• Dilatación ureteral y reflujo vesicoureteral

• ↑ Flujo plasmático renal

↓ Creatinina, urea, ácido úrico y aminoácidos

Endocrinos

• ↑ Insulinorresistencia

• ↓ Albuminemia

• ↑ Metabolismo basal (20%)

El objetivo de este trabajo es revisar las causas más frecuentes de abdomen agudo no obstétrico durante el embarazo, poniendo énfais en las herramientas diagnósticas y terapéuticas de las que disponemos actualmente. Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica en el servidor PubMed, incluyendo los términos «acute abdomen», «pregnancy», «non-obstetrical», «imaging», «diagnosis» y «treatment», con varias combinaciones entre ellos. Se escogió la lista definitiva de artículos tras la lectura de los abstracts, seleccionando aquellos que abordaran los temas que persigue esta revisión.

Diagnóstico por imagen en la paciente gestante con abdomen agudo

Los problemas diagnósticos en la gestante con abdomen agudo derivan de las modificaciones en las condiciones basales de la paciente, como ya se ha comentado anteriormente. Además de la hipertermia y la leucocitosis funcionales, la exploración se ve dificultada por el desplazamiento progresivo de los órganos intraabdominales ante el avance del útero, tal y como ocurre con el apéndice⁶.

La elección del tipo de prueba de imagen ideal para llegar al diagnóstico en la paciente gestante con abdomen agudo es motivo de controversia. Se deben considerar siempre los riesgos y beneficios de cada una de las modalidades. Existen 2 principios fundamentales que deben regir en estos casos. El primero fue acuñado por Cope en 1921: «Un diagnóstico precoz significa un pronóstico mejor»⁶. El segundo señala que la primera opción es siempre elegir la que exponga al feto a una menor dosis de radiación ionizante⁴.

Ecografía

La ecografía está globalmente aceptada como la técnica de elección en el embarazo y es, por tanto, el primer examen radiológico a realizar, tanto por su eficacia e inocuidad^3,7,8, como por su elevada sensibilidad y especificidad diagnóstica en los casos de abdomen agudo, especialmente colecistitis y apendicitis^2,3. No obstante, esta prueba de imagen ve disminuida su eficacia a partir de la semana 32, debido a dificultades técnicas secundarias al crecimiento uterino. También la perforación apendicular puede disminuir la sensibilidad de la prueba hasta el 28,5%, en contraste con el hallazgo de apendicitis no complicada (80,5%), o de plastrón apendicular (89%)⁹. Si esta prueba no alcanza a dar el diagnóstico, el siguiente paso es solicitar otras pruebas de imagen.

Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) es una excelente herramienta diagnóstica, que presenta una sensibilidad y una especificidad del 91 y 85%, respectivamente¹⁰. Los múltiples estudios realizados sobre embarazadas desde la implantación de dicha prueba no han demostrado efecto adverso alguno sobre el feto^7,8,11–14. Aunque algunos autores hipotetizan sobre los efectos del ruido, que podrían provocar estrés y movilización excesiva del feto que afectasen a la calidad de las imágenes. Este riesgo parece más teórico que real^12,14,15.

La RM supera algunas de las limitaciones de la ecografía, principalmente el tamaño del útero grávido⁸. En cuanto al uso del contraste intravenoso con gadolinio, a pesar de que no se han descrito tampoco efectos adversos tras su administración^13,14, está incluido en la categoría C de la clasificación de la Food and Drugs Administration americana y, como tal, su utilización debería verse relegada a casos en los que fuese considerado esencial y, tras discutir el caso con el radiólogo y la paciente sobre riesgos y beneficios^3,15,16.

La principal ventaja de esta prueba es que no se somete a la paciente ni al feto a radiación, pero, en contrapartida, es una prueba que no está disponible en todos los centros, tampoco suele estar disponible de forma continua, es cara y no siempre bien tolerada, debido a la posible sensación claustrofóbica y al malestar generado por el ruido generado.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) suele alcanzar cotas diagnósticas mejores que la ecografía y la RM. Presenta datos de sensibilidad y especificidad de hasta el 93% en casos de abdomen agudo¹⁷, aunque plantea el problema del riesgo de teratogénesis y carcinogénesis.

Los conocidos efectos de la radiación sobre el feto, especialmente en las primeras semanas de la gestación, hace que la mayoría de los médicos sean reticentes a su empleo en pacientes embarazadas. Sin embargo, la bibliografía no respalda dichos temores. Los datos estimados de dosis umbral de radiación y posibles efectos sobre el feto en diferentes etapas de desarrollo se presentan en la tabla 2⁴. La dosis acumulada de radiación es el principal factor de riesgo, pero la edad gestacional también es importante^17,18. La mortalidad fetal es mayor cuando la exposición se produce en la primera semana de la concepción³. Además, la radiación ionizante podría eventualmente aumentar el riesgo de desarrollo de neoplasias hematológicas en la infancia^3,19. Se ha señalado que el riesgo de teratogénesis es insignificante con 5 rad o menos y que el riesgo de malformación aumenta significativamente a dosis superiores a 15 rad⁴. Se ha recomendado, por tanto, que la dosis de radiación acumulada en el embrión durante el embarazo sea menor de 5-10 rad, y ningún estudio diagnóstico por sí solo debería exceder de 5 rad^3,17. Cada exposición típica a TC representa 2,5 rad^4,20.

Tabla 2.

Efectos de la radiación ionizante sobre el feto en diferentes etapas de desarrollo

Periodo de gestación	Efectos	Dosis umbral de radiación en rad
Implantacion: 0-2 semanas	Muerte	5-10
Organogénesis: 2-8 semanas	Teratogénesis Retraso de crecimiento	20 20-25
Periodo fetal: 8-15 semanas	Retraso mental Déficit intelectual Microcefalia	6-50 ↓ 25 puntos cociente intelectual cada 100 20
Periodo fetal: 16-25 semanas	Retraso mental	2,5-2,8

Así pues, el uso de la TC está justificado para alcanzar el diagnóstico temprano, pero únicamente en casos de duda diagnóstica tras la realización de ecografía o imposiblidad de realización de RM^7,8,21. La realización de una sola prueba de TC en la embarazada no excede la dosis de radiación considerada por debajo del umbral de seguridad, y puede en casos dudosos impedir una demora diagnóstica que podría ser fatal en el pronóstico maternofetal^7,8,21.

Radiografía simple de abdomen

Poco empleada en la actualidad en el diagnóstico de abdomen agudo, dada la mejor eficacia de las pruebas de imagen antes nombradas, esta tiene, sin embargo, su utilidad en el caso de sospecha de oclusión, sobre todo si es de origen adherencial. La radiografía simple puede utilizarse tanto para el diagnóstico como para el seguimiento evolutivo, espaciando la repetición de dicha prueba varias horas para objetivar la mejoría o no de los signos radiológicos de oclusión. Una radiografía abdominal implica una radiación equivalente a 0,325 rad²⁰.

Tratamiento quirúrgico de la paciente gestante con abdomen agudo

El motivo del uso de todas las pruebas diagnósticas a nuestro alcance, incluida la TC, es la evidencia de empeoramiento del pronóstico del feto a medida que la patocronia de la infección intraabdominal avanza. Está consensuado y reconocido que es una mala praxis la demora diagnóstica, que conllevaría retrasar la indicación o no de la intervención quirúrgica. Respecto a esta toma de decisión, existe una amplia y diversa bibliografía sobre los fundamentos y el momento en el que la cirugía debe indicarse, los riesgos anestésicos y la elección de la vía de abordaje según el periodo de gestación.

En términos generales, deberíamos evitar una intervención quirúrgica sobre la paciente gestante^22–24. Aunque no se ha demostrado una mayor incidencia de malformaciones o de nacidos muertos, sí parece existir mayor número de nacidos con bajo peso y muertes súbitas en los primeros 4 meses de vida^23,24. En contraposición, otros autores apoyan el empleo de la laparoscopia diagnóstica, justificándola como una alternativa razonable a la radiación ionizante y que aporta la capacidad de tratamiento en el momento del diagnóstico²⁵.

Existen varias consideraciones que deben ser tenidas en cuenta en el manejo intra- y postoperatorio de la paciente gestante ante la necesidad de una cirugía urgente. Es recomendable la colocación de la paciente en un leve decúbito lateral izquierdo. Esta medida evita el efecto compresor del útero sobre la vena cava y, por tanto, el descenso del retorno venoso que supone una hipotensión en la madre que puede derivar en hipoperfusión fetal. La profilaxis tromboembólica es necesaria dada la tendencia trombofílica del embarazo. Las medidas compresivas de los miembros inferiores y la heparina son recomendadas por la mayoría de los especialistas, así como la monitorización fetal y la oxicapnografía maternal^3,22,26–34.

Abordaje laparoscópico

En sus inicios, la laparoscopia fue una contraindicación en la paciente embarazada. Se argumentaba el riesgo de hipoperfusión fetal por compresión uterina por la presión inducida por el CO₂ intraabdominal³. Pero a medida que los cirujanos adquirieron experiencia con la laparoscopia, dichas reticencias fueron disminuyendo^25,35–37. En la década de los noventa, Gurbuz et al.³⁵ presentaron sus resultados del tratamiento de mujeres con dolor abdominal no obstétrico durante el embarazo, y concluyeron que la laparoscopia es una técnica segura que puede realizarse en cualquier momento del embarazo sin riesgo añadido para el feto en pacientes que requieren cirugía urgente. Reedy et al.²⁵ comparan el resultado perinatal de 2.233 laparoscopias y 2.491 laparotomías en embarazadas realizadas a lo largo de 20 años. La mayor parte de las cirugías fueron realizadas durante el primer trimestre. Sus resultados mostraron mayor riesgo de bajo peso y parto prematuro en las pacientes operadas en comparación con el registro nacional de gestaciones a término sin intervención quirúrgica, pero no encontraron diferencias en la tasa de malformaciones ni abortos. Comparando los resultados entre ambos abordajes en el caso de las pacientes operadas, tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a morbilidad fetal. Recientemente, Corneille et al. presentaron en 2010³⁸ una revisión de 94 embarazadas operadas por abdomen agudo no obstétrico (principalmente colecistitis y apendicitis): 53 tuvieron un abordaje laparoscópico y 41 laparotómico. Concluyeron que ambos abordajes presentan resultados de morbimortalidad fetal similar y que las complicaciones perinatales son independientes de la técnica empleada. La gravedad de la enfermedad es el factor más influyente en el pronóstico.

Otro tema de debate es la indicación de abordaje en función de la edad gestacional. Aunque se ha aceptado que el segundo trimestre es el óptimo para reducir complicaciones, otras series demuestran que la cirugía laparoscópica puede realizarse en cualquier trimestre, con porcentajes muy bajos de morbilidad maternofetal^3,25,27,28.

Respecto al acceso a la cavidad abdominal, aunque tanto la técnica a cielo abierto (trocar de Hasson), como la cerrada (con aguja de Verres) han sido descritas como seguras^1,3,26,28, se han reportado casos de lesión uterina con la técnica cerrada³⁴. Parece más recomendable el acceso abierto^2,3,31.

El CO₂ empleado para la instauración del neumoperitoneo suele estar a niveles de presión de 13-14 mmHg en paciente no obstétrico. En el caso de la gestante, la presión de gas entre 8 y 12 mmHg evita la hipoperfusión uterina y las complicaciones pulmonares maternas³; sin embargo, algunas series han demostrado que el empleo de presiones de hasta 15 mmHg no ha causado daño alguno ni en la madre ni en el feto^26,27.

Causas de abdomen agudo no obstetrico más frecuentes en la gestante

La tabla 3 recoge una comparativa de estudios en mujeres embarazadas con abdomen agudo no obtétrico. Las causas más comunes son la apendicitis aguda y la enfermedad biliar, seguidas de la obstrucción intestinal. Ya con menor prevalencia, y en orden decreciente de frecuencia, aparecen las hernias, las enfermedades inflamatorias intestinales, las úlceras perforadas, las hemorragias intraabdominales, los tumores y los dolores abdominales de etiología desconocida. Centraremos a continuación la revisión en las 2 causas más prevalentes.

Tabla 3.

Comparativa de estudios en mujeres embarazadas con abdomen agudo no obtétrico

Estudio	Año	N	Edad de gestación (semanas)	Enfermedad (número de pacientes)	Abordaje (número de pacientes)	Variables-objetivo primarias estudiadas
Reedy^24	1997	3.703	4-20	Abdomen agudo sin causa especificada	Laparoscópico 2.181 Laparotómico 1.522	Aborto Complicaciones postoperatorias Crecimiento fetal Parto pretérmino Peso al nacer Malformaciones Mortalidad fetal Mortalidad materna
Gurbuz^25	1997	47	1-38	Abdomen agudo Enfermedad biliar 34 Apendicitis 9 Hernia incarcerada 2 Masa pélvica 2	Laparoscópico 15 Laparotómico 8 Conservador 24	Aborto Complicaciones postoperatorias Malformaciones congénitas Parto pretérmino Recaída
Glasgow^55	1998	47	6-26	Enfermedad biliar Cólico biliar 33 Colecistitis 12 Pancreatitis 2	Laparoscópico 14 Laparotómico 3 Conservador 47^a	Apgar Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Parto pretérmino Peso al nacer Tipo de parto Tocolíticos Recaída
Affleck^29	1999	98	1-38	Abdomen agudo Apendicitis 40 Colecistitis 58	Laparoscópico 67 Laparotómico 31	Abortos, complicaciones postoperatorias Malformaciones Parto pretérmino Mortalidad fetal Mortalidad materna
Patel^53	2002	50	6-27	Enfermedad biliar (subclasificación no especificada)	Laparoscópico 8 Laparotómico 2 Conservador 40	Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Peso al nacer Tipo de parto Recaída Visita a Urgencias, ingresos
Oelsner^31	2003	389	1-38	Abdomen agudo Apendicitis 105 Colecistitis 21 Anexial 244 Otros 19	Laparoscópico 192 Laparotómico 197	Aborto Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Malformaciones Parto pretérmino Peso al nacer
Rizzo^27	2003	11	16-28	Abdomen agudo Enfermedad biiliar 6 Apendicitis 3 Suboclusión 2	Laparoscópico	Aborto Conversión Malformaciones Monitorización fetal Parto pretérmino Tocolíticos
Lu^51	2004	78	22-37	Enfermedad biliar Cólico biliar 43 Colecistitis 20 Pancreatitis 12 Coledocolitiasis 3	Laparoscópico 6 Laparotómico 4 Conservador 68	Aborto Apgar Complicaciones postoperatorias Tocolíticos Mortalidad fetal Peso al nacer Recaída
Chiappetta^57	2009	122	24,6 (mediana)	Enfermedad biliar Cólico biliar 55 Colecistitis 41 Coledocolitiasis 18 Pancreatitis 8	Laparoscópico 54 Conservador^a 122	Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Mortalidad fetal Mortalidad materna
Kirshtein^42	2009	42	5-25	Apendicitis	Laparoscópico 23 Laparotómico 19	Aborto Apgar Complicaciones postoperatorias Conversión Estancia hospitalaria Tiempo quirúrgico
Corneille^28	2010	94	8-24	Abdomen agudo Apendicitis 49 Colecistitis 40 Salpingitis 5	Laparoscópico 53 Laparotómico 41	Aborto Complicaciones postoperatorias Mortalidad fetal Mortalidad materna
Hernández Estrada^1	2011	10	15-25	Colecistitis	Laparoscópico	Aborto Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Mortalidad fetal Mortalidad materna Tocolíticos
Othman^52	2012	112	1-38	Enfermedad biliar Cólico biliar 56 Pancreatitis 27 Colecistitis 17 Coledocolitiasis 12	Laparoscópico 31 CPRE 17 Conservador 68	Apgar Estancia hospitalaria Peso al nacer Tipo de parto Recaída Visita a Urgencias, ingresos
Chung^34	2013	61	10-21	Apendicitis	Laparoscópico 22 Laparotómico 39	Apgar Complicaciones postoperatorias Mortalidad fetal Mortalidad materna Parto pretérmino Peso al nacer Tiempo quirúrgico Tipo de parto
Peled^45	2014	85	1-38	Apendicitis	Laparoscópico 26 Laparotómico 59	Aborto Complicaciones postoperatorias Parto pretérmino Mortalidad fetal

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

a

Inicio de manejo conservador en todas los pacientes.

Apendicitis aguda

La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo no obstétrico en la embarazada. Se ha descrito generalmente una prevalencia de una por cada 1.500 embarazadas^39,40. El 40% del total de cuadros apendiculares agudos aparecen durante el segundo trimestre de gestación^2,41.

La localización del apéndice puede verse o no influida por el crecimiento uterino, en función de la fijación del ciego. Si el apéndice es retrocecal, el desplazamiento del polo cecal puede derivar en una clínica atípica, como dolor en flanco o dorsal, y llegar a confundirse con infección del tracto urinario o pielonefritis².

El embarazo no es un factor de riesgo para la apendicitis. No obstante, el embarazo está asociado a una mayor de tasa de perforación apendicular, que puede alcanzar el 43%^4,38,42, lo que contrasta con el 19% observado en la población general^31,43. La mortalidad fetal va íntimamente ligada a las tasas de perforación². Las tasas de pérdida fetal con perforación apendicular alcanzan el 20-35%, en contraste con el 1,5% en caso de apendicitis no complicada. Se ha demostrado que más de la mitad de las perforaciones ocurren por demora diagnóstica, lo que lleva a recordar la importancia de emplear la prueba de imagen que sea necesaria para llegar al diagnóstico. Así, la tasa de perforaciones es del 66% en pacientes en los que la demora quirúrgica es mayor de 24 h, mientras que prácticamente no existen en pacientes tratados mediante cirugía en las primeras 24 h del inicio de los síntomas². Además de la clínica y las pruebas de laboratorio^2–4, las pruebas de imagen son fundamentales. Se solicitará una ecografía en primer lugar. En caso de que no sea concluyente, se puede realizar una RM o incluso una TC si fuese necesario, pero en ningún caso deberemos demorar el diagnóstico por temor a la radiación ionizante.

Las embarazadas con diagnóstico de apendicitis deben operarse de forma inmediata, independientemente de la edad gestacional^31,44. Estudios prospectivos han demostrado que la laparoscopia es el abordaje de elección, al aportar las ventajas de rápida recuperación y menor dolor postoperatorio, afianzándose como una técnica segura y efectiva^{3,26,27,31,43,45,46}.

Enfermedad biliar complicada

La gestación es una situación proclive para la litogénesis, consecuencia de las alteraciones hormonales y del retraso del vaciamiento biliar que presentan estas pacientes^2,47,48. La enfermedad biliar es la segunda causa más frecuente de cirugía urgente no obstétrica en el embarazo^1,4,49,50. No obstante, gran parte de las gestantes no presentan clínica secundaria a la litiasis biliar. Esta enfermedad es más frecuente en las embarazadas en comparación con las no embarazadas. La incidencia en este subgrupo es del 0,05 al 0,8%⁴.

Los cuadros clínicos más frecuentemente observados son el cólico biliar mantenido, la colecistitis, la pancreatitis litiásica y la coledocolitiasis. Estas 4 entidades quedan englobadas en el término más amplio de enfermedad biliar sintomática. En las gestantes afectas por esta dolencia, la causa más frecuente de indicación quirúrgica es el cólico biliar mantenido (37,5-70% de los casos) seguido por la colecistitis aguda (20-32%), la coledocolitiasis (7%) y, finalmente, la pancreatitis aguda biliar (3%)^51,52.

Cólico biliar mantenido y colecistitis

El método diagnóstico de imagen empleado es la ecografía abdominal, que tiene una sensibilidad del 80-90% y una sensibilidad del 88-100% en la detección de cambios morfológicos^2,4,53.

Durante largo tiempo, el tratamiento de la enfermedad biliar sintomática en la embarazada consistía en el manejo conservador y la demora quirúrgica hasta después del parto, con el objetivo de evitar riesgos fetales⁴⁸. Sin embargo, numerosos autores en los últimos años han rebatido esta estrategia terapéutica. Lu et al.⁵⁴ informan de una mayor incidencia de parto prematuro en pacientes con enfermedad biliar recurrente tratadas de forma conservadora, en comparación con las que son colecistectomizadas. También se ha asociado a un mayor número de visitas a Urgencias e ingresos hospitalarios^3,25,55. Además, hay evidencias de que el manejo conservador conlleva un importante índice de recidivas^3,48. El riesgo de recurrencia está relacionado con el trimestre de aparición de los síntomas. Si la clínica empieza en el primer trimestre de embarazo, la recidiva alcanza el 92%. En el segundo y tercer trimestres el riesgo es del 64 y 44%, respectivamente^3,49,50.

Además, el tratamiento conservador de la enfermedad biliar sintomática aumenta el riesgo de aparición de colecistitis hasta el 23%³, y de pancreatitis biliar hasta el 13%, lo que se ha visto asociado a muerte fetal en el 10-20% de casos².

Coledocolitiasis

La frecuencia de coledocolitiasis que requiera tratamiento durante el embarazo es de una por cada 1.200 gestantes². Si bien la colangitis y la pancreatitis secundarias a coledocolitiasis son infrecuentes, son cuadros que pueden aumentar la morbimortalidad maternofetal^2,3.

El diagnóstico de sospecha viene dado por la clínica, que suele cursar con ictericia, pero el diagnóstico definitivo ha de ser nuevamente mediante prueba de imagen. Aunque la ecografía suele mostrarnos signos indirectos, como dilatación coledociana, es frecuente que no llegue a visualizar la litiasis en la vía biliar principal. En estos casos se debe realizar una RM para un correcto y completo estudio del árbol biliar.

De confirmarse el diagnóstico, debemos practicar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía. Es un procedimiento seguro durante la gestación, y disminuye la tasa de recurrencia de clínica de origen biliar en el posparto^3,48,55,56. Tiene, no obstante, una tasa de complicaciones del 7 al 16%, principalmente la pancreatitis posterior a la manipulación, parto pretérmino y sangrado postesfinterotomía⁵⁶. No existen a día de hoy ensayos que comparen la exploración intraoperatoria de la vía biliar y la CPRE seguida de colecistectomía en estas pacientes. Los pocos casos publicados sobre exploración intraoperatoria muestran buenos resultados.

Pancreatitis biliar

La pancreatitis suele ser leve y subsidiaria de tratamiento conservador, idéntico al de una paciente no gestante. Únicamente en el caso de pancreatitis grave o necrosante se plantearía intervención quirúrgica urgente. Una vez resuelto el cuadro inflamatorio de la glándula pancreática, se debería optar por colecistectomía². Como hemos dicho anteriormente, el manejo conservador está ligado a una alta tasa de recidiva, y la pancreatitis puede llegar a causar una mortalidad fetal del 10-20%², que puede llegar hasta el 60% según algunos autores³.

Tratamiento de la enfermedad biliar complicada

Actualmente la mayoría de las publicaciones abogan por el manejo quirúrgico en detrimento del conservador para la enfermedad biliar sintomática en la gestante. Sin embargo, no todos los autores coinciden en el momento idóneo. Aunque algunos defienden su realización en cualquier momento^51,57–59, otros prefieren la intervención quirúrgica durante el segundo trimestre, al ser el momento más seguro y factible técnicamente^48,52. Asimismo, otras series prefieren, en su detrimento, la realización de colecistostomía percutánea en caso de colecistitis aguda, dejando el tratamiento quirúrgico para el posparto en estos casos³.

A día de hoy, la laparoscopia ha demostrado ampliamente sus ventajas respecto a la técnica abierta. Puede realizarse en cualquier trimestre del embarazo, al ser segura para madre y feto^{2,3,51,52,57–59} y, aunque al final del tercer trimestre puede ser algo más dificultosa, no interfiere en la visualización del campo quirúrgico¹. La tasa de aborto espontáneo y parto prematuro es menor con la colecistectomía laparoscópica que con la laparotomía³.

El algoritmo terapéutico de la enfermedad biliar en la embarazada está resumido en la figura 1.

Figura 1.

Algoritmo terapéutico de la enfermedad biliar en la embarazada.

Control del dolor postoperatorio

Varios grupos de consenso han propuesto la escala analgésica de la Organizacio¿n Mundial de la Salud para el inicio del abordaje farmacolo¿gico en el dolor agudo postoperatorio⁶⁰.

El dolor posquirúrgico es un desencadenante de la actividad uterina y, por ello, es importante su óptimo manejo. Aunque algunos médicos han empleado la progesterona como tocolítico para prevenir la irritabilidad uterina en el postoperatorio y el consiguiente riesgo de parto prematuro, la eficacia de esta medida no está demostrada⁶¹.

Los analgésicos no opioides son los más utilizados. Concretamente, se ha generalizado el uso de paracetamol y metamizol, ya que no han demostrado efecto nocivo alguno sobre el feto o el recién nacido. Los antiinflamatorios no esteroideos como el dexketoprofeno o ibuprofeno son también seguros, aunque se desaconseja su empleo a partir de la 32.ª semana de gestación, porque pueden provocar el cierre del ducto arterioso^62,63.

Los analgésicos opioides pueden ser empleados en caso de mal control álgico a pesar de la analgesia no opioide. El fentanilo, la morfina y la hidromorfina son alternativas seguras. También la oxicodona, que se administra por vía oral. No obstante, parece que su administración en las semanas previas al parto puede ocasionar síndrome de abstinencia en el neonato^62,63.

Recientemente, se ha implantado la recomendación del uso de las técnicas locorregionales (en los casos que nos ocupan, de localización epidural o intradural) frente a la analgesia sistémica, ya que tienen menos interacciones con el feto y presentan menores efectos adversos para la madre⁶⁴.

Conclusión

El abdomen agudo en la paciente gestante representa un desafío para el cirujano. Es de vital importancia alcanzar un diagnóstico certero y temprano, apoyándonos en las pruebas complementarias necesarias para poder tomar la decisión sobre el manejo óptimo de la paciente.

Si bien la cirugía tiene algún riesgo de bajo peso al nacer o muerte prematura, la bibliografía apoya su realización, pues la demora supone un riesgo mucho mayor de pérdida fetal.

Apendicitis y colecistitis son las primeras causas de abdomen quirúrgico no obstétrico en la embarazada. En ambos casos, la técnica laparoscópica ha demostrado ser al menos tan segura como la laparotómica, que se ve, además, asociada a una recuperación más rápida y a una menor estancia hospitalaria. El manejo conservador de la enfermedad biliar está asociado a altas tasas de recurrencia. La colecistectomía está unánimemente apoyada en el segundo trimestre. En otro momento del embarazo, dicha opción puede ser tan válida como la realización de CPRE (si coledocolitiasis) o colecistostomía (si colecistitis) y posterior colecistectomía en el puerperio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.