Desde que fue descrita por primera vez en 1992 por Gagner1, la cirugía mínimamente invasiva de la glándula suprarrenal, sea laparoscópica o retroperotoneoscópica, ha demostrado ser segura y eficaz para todas las indicaciones. La controversia persiste respecto a qué vía de abordaje emplear, habiéndose reportado accesos retroperitoneales, trasnperitoneales (con o sin «handport») e incluso toracoscópicos transdiafragmáticos2–8. Si bien la vía retroperitoneal tiene algunas ventajas, especialmente en pacientes con cirugías abdominales previas, supone un campo quirúrgico inusual, con el que el cirujano abdominal no está familiarizado. A su vez, la vía transperitoneal se ha presentado con 2 formas diferentes de colocación del paciente, decúbito lateral (ALDL) y en decúbito supino (ALDS)9–12. La ALDL ofrece una mejor visión para esta intervención, siendo la empleada hoy día por la mayor parte de los grupos de cirugía endocrinológica, aunque presenta sus propias desventajas, como la ya comentada de los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa, un tiempo de colocación del paciente más prolongado y, especialmente, la necesidad de recolocar al paciente cuando se precisa acceso a ambas glándulas en la misma intervención. Presentamos aquí el caso de una paciente a la que se realizó una adrenaletomía bilateral laparoscópica en posición de decúbito supino con 4 trocares.
Mujer de 26 años, de nacionalidad rumana, con antecedentes de migrañas y poliartritis diagnosticada y tratada en Rumanía en su infancia, sin tratamiento ni seguimiento actual. Intervenida de apendicectomía y cesárea.
Diagnosticada de HTA durante la gestación, en el postoperatorio persiste la HTA, añadiéndose proteinuria, por lo que se solicitó una ecografía abdominal, en la que se observó una lesión retroperitoneal única izquierda. En TC, se observan 2 masas en ambas glándulas adrenales, la izquierda de 3,5×2,7cm y la derecha de 2,7×2,1cm. Analíticamente, se aisla una marcada elevación de la noradrenalina, normetanefrina fraccionada y las metanefrinas totales en orina de 24h, sentándose el diagnóstico de feocromocitoma bilateral. Durante el estudio previo a la intervención presenta también una amaurosis del OI asociada a una imagen compatible con angioma capilar retiniano, sospechándose el diagnóstico de síndrome de Von Hippel Lindau.
En nuestro equipo siempre empleamos el abordaje ALDS, tanto para la adrenalectomía unilateral como para los casos bilaterales. Se coloca al paciente en posición de ALDS, con soportes laterales a nivel de la axila y la cadera del lado contralateral al de la glándula que se va a operar, consiguiendo una exposición quirúrgica suficiente solo con el rango de movilidad de la mesa operatoria y sin necesidad de rodillo subcostal.
La ventaja de nuestro abordaje (ALDS) respecto al ALDL completo es una mayor simplicidad a la hora de colocar al paciente, ahorrando tiempo quirúrgico, pero lo más importante es que no presenta desventajas ya que proporciona un campo quirúrgico excelente.
Se introducen 4 trocares, uno de Hasson periumbilical para la cámara, otro epigástrico de 10mm para la retracción hepática y gástrica, y uno en cada fosa ilíaca para el cirujano principal, también de 10mm (fig. 1). Se coloca la mesa operatoria en ALDS forzado, hacia el lado opuesto a la glándula que se va a intervenir en cada momento. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y el ayudante en el lado del decúbito en cada momento.
Abordamos en primer lugar la glándula derecha, dado el mayor riesgo de lesión vascular. Conseguir un buen campo quirúrgico es primordial, para ello empleamos un retractor hepático. A continuación seccionamos el ligamento triangular derecho del hígado para exponer el retroperitoneo. Continuamos la disección a este nivel, progresando por el margen latero-inferior de la glándula, pinzando y seccionando las ramas adrenales de la vena frénica inferior derecha. Llegados a este punto buscamos la vena adrenal derecha, que seccionamos entre clips. Introducimos la pieza en una bolsa y la abandonamos por encima del hígado hasta finalizar el lado contralateral.
Comenzamos la disección de la glándula izquierda liberando el ligamento esplenorrenal y el ángulo esplénico del colon. Movilizamos medialmente el bazo ayudándonos del retractor hepático. Identificamos ahora la vena adrenal izquierda, que sale desde la cara medial de la glándula en dirección oblicua hacia medial y caudal para drenar en la vena renal izquierda. La sección se realiza lo más próxima posible a la vena renal. Seguimos la disección por la cara superomedial, ligando las ramas adrenales de la vena frénica inferior izquierda.
Extraemos ambas piezas quirúrgicas en bolsas independientes por el orificio del trócar de Hasson. El tiempo quirúrgico total fue de 135min, sustancialmente inferior al comunicado en otros trabajos, 3201, 2452, 1945, 2409, 20011, 23512 y 412 min respectivamente. Las pérdidas hemáticas totales fueron inferiores a 100ml, y la paciente se recuperó sin problemas, siendo dada de alta el 5.° día postoperatorio1–3,5,9–14.
La adrenalectomía laparoscópica bilateral en posición supina es una alternativa que debe ser integrada en los equipos de cirujanos endocrinológicos, suponiendo una reducción significativa del tiempo quirúgico y del número de trocares empleados.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
