La hiperplasia nodular focal (HNF) es la segunda lesión benigna más frecuente tras el hemangioma hepático. Supone el 8% de todas las lesiones benignas hepáticas, siendo más frecuente en mujeres entre 30 y 50 años. Su diagnóstico suele ser incidental al realizar pruebas de imagen por otros procesos1.
El tratamiento conservador está bien establecido en los casos de lesiones asintomáticas, debido a su baja predisposición a la hemorragia o degeneración maligna.
Las lesiones con tamaño superior a 4cm pueden ser responsables de cuadros de dolor abdominal por compresión sobre órganos vecinos, hemorragia o distensión de la cápsula de Glisson, por lo que la cirugía podría estar indicada2; sin embargo, el riesgo quirúrgico puede ser mayor que el beneficio. La embolización transarterial (TAE) de estas lesiones puede ser considerada una alternativa menos agresiva y con menor riesgo al tratamiento quirúrgico3.
Presentamos 2 casos donde la TAE ha resultado efectiva en el tratamiento del dolor abdominal ocasionado por HNF hepática.
Caso 1Mujer de 31 años, tomadora de anticonceptivos orales durante 10 años, con múltiples episodios de dolor abdominal limitantes para su vida cotidiana. Radiológicamente se descubre una lesión ocupante de espacio (LOE) en segmento viii de 4,8×4,1cm (fig. 1A) compatible con HNF, con analítica y marcadores tumorales normales.
Tras el fracaso del tratamiento por parte de la Unidad del Dolor, y descartada enfermedad psiquiátrica, la paciente es revalorada, decidiendo realizar TAE (fig. 1B) con resultado óptimo. A los 3 meses, persiste asintomática y la TC realizada informa de LOE de 3cm parcialmente necrosada (fig. 2).
Caso 2
Mujer de 35 años, tomadora de anticonceptivos orales durante 5 años. Consulta por cuadro de dolor abdominal de meses de evolución, que provoca ingresos repetidos en Urgencias. En las pruebas radiológicas realizadas, se descubre LOE en segmento vi de 5,8×3,6cm compatible con HNF.
Durante el seguimiento, se constata crecimiento progresivo de la lesión, hasta alcanzar un tamaño de 6,8×6,8cm, y persistencia del dolor a pesar del tratamiento analgésico.
La TAE consigue un control total del dolor a día de hoy, a pesar de mantener un tamaño similar en los sucesivos controles realizados.
El origen de la HNF puede ser una respuesta hiperplásica de los hepatocitos a una hiperperfusión o lesión arterial o una malformación vascular preexistente1.
Histopatológicamente suelen ser lesiones solitarias, con un tamaño entre 3 y 5cm. Su aspecto macroscópico es el de una tumoración firme, de color similar al resto del parénquima hepático e hipervascularizada en su superficie.
Típicamente presenta al corte una cicatriz central de tejido conectivo con nódulos de tejido hepático alrededor y pseudocápsula. Estos nódulos no presentan tríada portal, pero sí hepatocitos normales con proliferación de vasos arteriales tortuosos y de ductos biliares.
Se han descrito diferentes tipos de HNF dependiendo de si predomina arquitectura nodular o malformación vascular. El crecimiento de estas lesiones es proporcional al aporte sanguíneo secuestrado.
Clínicamente son asintomáticas en el 80-90% de los casos, tratándose en general de hallazgos casuales. La presencia de síntomas se caracteriza por dolor abdominal de diferente intensidad, dependiendo del tamaño y situación de la lesión. Complicaciones como necrosis o hemorragia suelen ser excepcionales y no existen datos de degeneración maligna.
La TC y la RNM con gadolinio son los mejores métodos diagnósticos. Se manifiestan como masa homogénea iso- o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, con una cicatriz muy hiperintensa tardía en T2 en el 50-70% de los casos. La especificidad de la RNM para esta lesión es del 98%.
El comportamiento benigno de esta lesión hace que el tratamiento conservador y el seguimiento sean la actuación médica indicada. Ante casos con clínica de dolor intenso, crecimiento progresivo o riesgo de rotura estaría indicado un tratamiento más intensivo2.
La resección quirúrgica en estas pacientes debe ser valorada cuidadosamente, ya que su mortalidad no es despreciable y debe ser tenida en cuenta a la hora de tratar procesos benignos en pacientes jóvenes.
Es en estos casos donde métodos menos agresivos como la TAE deben considerarse como tratamiento alternativo, con resolución de la clínica independientemente de la reducción mínima, parcial o completa del tamaño de la lesión4–6. Aunque los escasos datos publicados no aclaran con exactitud las indicaciones de este método terapéutico, la edad, el dolor persistente tras largos periodos de tratamiento conservador, así como la exclusión de otras posibles afecciones causales han sido nuestros criterios de inclusión.
La TAE no está exenta de complicaciones, como el síndrome postembolización (dolor, náuseas, vómitos, febrícula, leucocitosis…) u otras más serias, como necrosis del tejido embolizado y abscesificación, neumonía, derrame pleural o fracaso renal si la masa embolizada es importante y existe suelta masiva de radicales tóxicos.
Nuestras 2 pacientes sometidas a TAE no se presentaron ninguna de estas complicaciones, remitiendo la clínica de dolor totalmente en muy breve periodo de tiempo, incluso cuando no se acompañó de una reducción radiológica paralela.
Aunque el escaso tiempo de seguimiento y los pocos pacientes tratados no nos permiten extraer conclusiones definitivas, creemos que la TAE puede ser considerada como tratamiento alternativo a la cirugía en los casos de HNF sintomática.
