Introducción
La cirugía laparoscópica del páncreas se inició en el año 1994 para el tratamiento de los tumores inflamatorios del páncreas debido a pancreatitis crónica1. Las experiencias iniciales han sido publicadas en forma de casos aislados o series que incluyen unos pocos pacientes. En el transcurso de estos últimos años, debido al progresivo avance tecnológico en los equipos de óptica e instrumentación, esta cirugía ha extendido sus aplicaciones al tratamiento de los tumores benignos y malignos del páncreas. Hasta el momento, la evaluación de los resultados no permite extraer conclusiones definitivas, en cuanto a la validez científica del procedimiento, ya que la experiencia clínica individual es en la mayoría de los casos insuficiente. Se hacen necesarios estudios multicéntricos con un gran número de casos que permitan un análisis crítico de los resultados para conocer el beneficio de esta cirugía en los pacientes con enfermedades pancreáticas. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio multicéntrico europeo que incluyó 127 pacientes consecutivos, intervenidos por tumores pancreáticos en 25 hospitales2. En este estudio está incluida la experiencia inicial en el Hospital Clínic de Barcelona.
La Asociación Española de Cirujanos estableció un Registro Nacional de la Cirugía Laparoscópica del Páncreas (RNEP). El propósito de este trabajo es el análisis del desarrollo de esta cirugía, realizada en distintos hospitales españoles, para el tratamiento de las enfermedades del páncreas.
Material y método
Este análisis retrospectivo incluye a 132 pacientes recogidos en 13 centros españoles desde enero de 1998 hasta septiembre de 2005 (tabla 1). La mayor parte de los pacientes eran mujeres (65%) y el resto, varones (35%). La edad media fue de 60 ± 5 años (tabla 1).
Las indicaciones del abordaje laparoscópico se concentraron tanto en el tratamiento de tumores de páncreas benignos como malignos (tabla 2).
El grupo de pacientes con tumores neuroendocrinos es el más numeroso de la serie de cirugía pancreática laparoscópica (34%). En este grupo se incluye a pacientes con insulinomas (26 casos), tumores no funcionantes (11 casos), carcinoma de los islotes (1 caso), somatostatinoma maligno (1 caso), glucagonoma (1 caso) y vipoma maligno (2 casos). El tamaño medio de los insulinomas fue de 18 mm (rango, 8-22), el de los tumores no funcionantes fue de 6,5 cm (rango, 5,5-11), y el de los tumores malignos fue de 6 cm (rango, 5,5-6). Antes de la intervención quirúrgica, 1 paciente con un vipoma y otro con un somatostatinoma presentaban metástasis hepáticas.
El grupo de pacientes con neoplasias quísticas supuso el 26% del total de las indicaciones de la cirugía laparoscópica. Del total de estas neoplasias, 1 caso corresponde a tumor seroso, con un tamaño medio de 5 cm (rango, 4-5 cm) y 25 casos a tumores mucinosos con un tamaño medio de 5,8 cm (rango, 4-10). Los quistes y los seudoquistes de origen en una pancreatitis aguda o una pancreatitis crónica corresponden al 19,5% de los casos intervenidos por cirugía laparoscópica.
En esta serie del RNEP, 8 pacientes (6.5%), presentaron tumores inflamatorios en el cuerpo y la cola del páncreas, con un tamaño medio de 4 cm (rango, 3,5-5) de origen en una pancreatitis crónica obstructiva. Los tumores del páncreas exocrino de naturaleza premaligna, es decir, tumor mucinoso papilar intraductal, de localización en el cuerpo y la cola del páncreas, suponen el 5,7% del total de las indicaciones. Las neoplasias malignas, el carcinoma ductal del cuerpo-cola del páncreas y el carcinoma acinar representan el 6,5 y 0,8% del total de la serie, respectivamente. En las indicaciones de cirugía laparoscópica se incluye también a 2 pacientes con una tumoración de 6 cm del tipo sólido-papilar, localizada en el cuerpo-cola del páncreas.
Resultados
Pacientes con tumores neuroendocrinos
En este grupo, los procedimientos practicados por vía laparoscópica fueron la enucleación y la pancreatectomía distal. Del total de 26 insulinomas, en 15 se efectuó enucleación, en 10 pancreatectomía distal con preservación del bazo (5 casos con preservación de vasos esplénicos y 5 casos sin preservación de vasos esplénicos) y en 1 caso esplenopancreatectomía distal. Una paciente con un insulinoma en el cuerpo del páncreas necesitó una conversión a cirugía abierta debido a una exploración intraoperatoria negativa, a pesar de la utilización de la ecoendoscopia. Las complicaciones postoperatorias fueron 6 fístulas pancreáticas después de enucleación y 1 infarto esplénico en una paciente después de realizar una pancreatectomía distal con preservación de bazo sin preservación de los vasos esplénicos. La estancia hospitalaria fue de 6 días (rango, 5-14 días).
Dos de los pacientes con vipoma correspondieron a neoplasias malignas. En un caso se realizó una pancreatectomía distal y resección de la metástasis hepática. Otro paciente presentaba múltiples metástasis en los ganglios linfáticos peritumorales y fue necesaria la conversión a cirugía abierta, realizando una esplenopancreatectomía distal con linfadenectomía extensa. Los 11 pacientes con tumores no funcionantes localizados en el cuerpo-cola del páncreas fueron tratados con pancreatectomía distal, en 10 casos con preservación del bazo (6 sin preservación de los vasos esplénicos y 4 con preservación de los vasos esplénicos) y esplenopancreatectomía distal en 1 caso. Las complicaciones postoperatorias (fístula pancreática) aparecieron en 4 pacientes. La estancia media hospitalaria fue de 6 días (rango 5-8 días) (tabla 3).
Neoplasias quísticas
Los 40 pacientes presentaban la lesión en el cuerpo-cola del páncreas y en la mayor parte de los pacientes (78%) se trataban de neoplasias mucinosas. La técnica más frecuentemente realizada fue la pancreatectomía distal con preservación esplénica en 32 casos, en 13 pacientes con preservación de vasos esplénicos; la esplenopancreatectomía se realizó en 7 pacientes. Entre las complicaciones postoperatorias, la fístula pancreática se desarrolló en 5 pacientes y 1 paciente desarrolló un absceso subfrénico. Un paciente necesitó hospitalización una semana después de la intervención debido a un infarto esplénico masivo, que requirió la realización de una esplenectomía. La estancia media hospitalaria fue de 7,5 días (rango, 5-20 días).
Quistes y seudoquistes
Estas lesiones eran de gran tamaño y su etiología fue una pancreatitis aguda en 7 casos y una pancreatitis crónica en 11 casos. En la mayor parte de los casos (80%) se realizó una cistogastrostomía y en el 20% una pancreaticoyeyunostomía. En 3 pacientes fue necesaria la conversión a cirugía abierta. Un paciente necesitó de una reintervención a las 3 semanas de una cistogastrostomía por estenosis antral después de un cierre con endograpadora mecánica de la gastrostomía anterior.
Carcinoma ductal y carcinoma acinar
En 8 pacientes con carcinoma ductal en el cuerpo-cola del páncreas, con un tamaño medio de 4,6 cm (rango, 3-6), se planteó la pancreatectomía distal con esplenectomía. Tres pacientes necesitaron conversión a cirugía abierta por una infiltración tumoral del colon transverso o del mesenterio. En el grupo de 5 pacientes que se realizó la totalidad de la intervención por vía laparoscópica, sólo un paciente desarrolló como complicación postoperatoria una fístula pancreática. La estancia media hospitalaria fue de 7 días (rango, 6-8 días).
En un paciente con un carcinoma acinar en el cuerpo del páncreas se realizó una esplenopancreatectomía; no se detectaron complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria fue de 8 días.
Otras indicaciones
A 2 pacientes con un tumor sólido papilar se les realizó una pancreatectomía distal con esplenectomía.
Una paciente presentó un quiste ductal en el cuerpo del páncreas y se le realizó una pancreatectomía central y derivación del páncreas izquierdo mediante una pancreaticoyeyunostomía. Esta paciente desarrolló una fístula pancreática y fue tratada mediante la colocación de una prótesis a través de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Discusión
El análisis de la experiencia del RNEP resulta alentador por el número de casos intervenidos. Sin embargo, en este análisis cabe destacar que la mayor parte de esta experiencia se concentra en un solo centro hospitalario y que de los 12 hospitales que han enviado sus datos al Registro, el 50% tan sólo ha incluido un caso. En la reciente publicación del estudio multicéntrico europeo de la cirugía laparoscópica del páncreas, en el que participaron 26 hospitales, tan sólo 4 centros (16%) participaron con más de 10 casos2. Estos datos sugieren que, a pesar de que existe un notable interés por parte de los cirujanos expertos en las técnicas laparoscópicas en aplicar este abordaje a pacientes con enfermedades del páncreas, este interés se ve limitado en su aplicación por el número de pacientes que en estos centros tratan las diversas lesiones pancreáticas.
En experiencias individuales en Europa y Estados Unidos de América con más de 20 pacientes3-12, la cirugía laparoscópica del páncreas ha demostrado los mismos beneficios que se han recogido en las experiencias de la cirugía laparoscópica aplicadas a otros órganos: estancia hospitalaria corta, menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida de los pacientes a las ocupaciones habituales.
A pesar de las limitaciones del estudio multicéntrico europeo2, los resultados han sido de gran interés, entre los que destacan: a) ausencia de mortalidad en el procedimiento; b) morbilidad postoperatoria local del 31%, incluyendo un 17% de fístulas pancreáticas; la reoperación ha sido necesaria en el 6,3% de los casos, y c) una aplicabilidad del procedimiento laparoscópico sobre todo a enfermedades localizadas en el páncreas izquierdo, incluyendo los tumores tanto benignos como malignos.
En el análisis del Registro Español se destaca que el abordaje laparoscópico se indicó sobre todo para el tratamiento de enfermedades aparentemente benignas del páncreas, que incluían los tumores neuroendocrinos, las neoplasias quísticas y los tumores inflamatorios del páncreas secundarios a una pancreatitis aguda o crónica.
En el grupo de pacientes con tumores neuroendocrinos, los insulinomas fueron los que merecieron la mayor atención del abordaje laparoscópico. En esta experiencia es de resaltar que la enucleación fue el procedimiento laparoscópico más frecuentemente realizado y, en los casos en que se realizó la resección, la pancretectomía distal con preservación esplénica fue la técnica más utilizada. Los principios que rigen en la cirugía abierta para los tumores insulares también han sido respetados en el abordaje laparoscópico.
El abordaje laparoscópico se plantea como una opción ideal en los pacientes con insulinoma esporádico por tratarse de un tumor de diámetro pequeño, solitario y en la mayoría de los casos benignos13-16. En casos raros (10%) el insulinoma es multicéntrico. Por consiguiente cuando el insulinoma es múltiple debe sospecharse una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1). Estos tumores están siempre localizados en el páncreas. Aproximadamente del 80 al 90% de los insulinomas tienen un tamaño inferior a los 20 milímetros y pueden localizarse a lo largo de todo el páncreas, desde la cabeza hasta la cola. Por tratarse de tumores pequeños, el diagnóstico de localización no siempre es fácil, a pesar de los recientes avances en los estudios de imagen.
Nosotros creemos que la exploración preoperatoria mediante la ecoendoscopia es fundamental en el tratamiento laparoscópico de estos tumores para elegir la posición más apropiada del paciente en la mesa del quirófano (decúbito dorsal, lateral derecho o izquierdo) y el lugar adecuado para la colocación de los trocares. En definitiva, si se elige el abordaje laparoscópico en vez del abordaje abierto, la localización preoperatoria del tumor es obligada.
Las opciones quirúrgicas en la cirugía del insulinoma son la resección limitada de la glándula que incluya el tumor o la enucleación16. La elección de una u otra técnica debe basarse en datos referentes a la localización del tumor en el páncreas y a la relación del tumor con el conducto de Wirsung y las estructuras vasculares. El porcentaje de éxitos en las series en las que se planeó el abordaje laparoscópico varió del 60 al 100%13-16. La necesidad de conversión a cirugía abierta en la mayoría de las series fue debida a la imposibilidad de localizar el tumor, como ocurrió en uno de los pacientes del RNEP.
Entre las complicaciones postoperatorias, la fístula pancreática ocurrió en el 40% de los casos, después de la enucleación. Estas fístulas fueron de bajo débito, como lo demuestra el hecho de que la estancia media hospitalaria fue de 6 días.
En el grupo de pacientes con neoplasia neuroendocrina no funcionante en el cuerpo-cola del páncreas, el abordaje laparoscópico permitió una resección distal del páncreas con preservación del bazo en el 90% de los casos. La fístula pancreática ocurrió en el 36% de los casos, pero de bajo débito, lo cual permitió dar de alta a los pacientes en un tiempo inferior a una semana. En una ocasión, el abordaje laparoscópico permitió de manera simultánea, la resección pancreática distal de un tumor neuroendocrino maligno y de una metástasis hepática.
En este trabajo, también se presentan los resultados del abordaje laparoscópico para la resección de tumores quísticos del páncreas de las variedades serosa y mucinosa. Estos tumores se presentan predominantemente en mujeres alrededor de los 50 años17. La frecuencia de estos tumores quísticos ha ido en aumento en estos últimos años, debido a que se diagnostican con facilidad mediante la ecografía. No obstante, la tomografía computarizada es la que permite el diagnóstico de la lesión.
Las tumoraciones quísticas serosas se localizan en más del 80% de los casos en cuerpo y cola del páncreas. La presentación radiológica característica es en forma de un tumor constituido por múltiples quistes pequeños (< 2 cm) con una apariencia de imagen de "esponja" o "panal de abeja". En el 30% de los casos, la imagen presenta una cicatriz fibrosa central con una calcificación estrellada. Estos tumores son casi siempre benignos, habiéndose publicado menos de 10 casos de cistadenocarcinoma seroso.
No obstante, es el grupo de las tumoraciones quísticas mucinosas el que más requiere de la atención del clínico y del cirujano por ser tumores benignos premalignos o invasivos y malignos17. El diagnóstico histológico tan sólo puede hacerse, en la mayoría de los casos, una vez resecado el tumor. Este tumor presenta una serie de hallazgos radiológicos: frecuente localización en cuerpo y cola del páncreas, macroquistes (en el 80% de los casos), contorno redondeado, rodeado por una gruesa cápsula fibrosa, y no están en comunicación con el conducto de Wirsung. Esta última característica permite la distinción de este tipo de tumores con el tumor mucinoso papilar intraductal, que comunica con el conducto pancreático principal.
Por la localización predominante de los tumores quísticos del páncreas en el cuerpo-cola, es posible la utilización del abordaje laparoscópico para la realización de la pancreatectomía distal. El abordaje laparoscópico también facilita la preservación esplénica. Entre las técnicas de preservación del bazo, una es la que consigue mantener la integridad de la anatomía de la arteria y vena esplénica. Otra, descrita por Warshaw18, es la que permite la viabilidad vascular del bazo en los casos de ligadura de la arteria y vena esplénica, siempre que se respete la integridad de los vasos cortos gástricos y gastroepiploicos izquierdos en sus trayectos hasta sus entradas en el hilio esplénico. En un reciente estudio prospectivo, se comparó la técnica de pancreatectomía distal por vía laparoscópica con preservación del bazo, con y sin ligadura (técnica de Warshaw), de los vasos esplénicos19. Los resultados demostraron que la preservación del bazo, mediante la técnica de Warshaw, permite una cirugía de resección pancreática con un tiempo operatorio notablemente más corto y unas pérdidas hemáticas significativamente inferiores a las de la técnica que intenta mantener la integridad de los vasos esplénicos. En la experiencia del RNEP, en el 78% de los casos se realizó una pancreatectomía distal con preservación del bazo y en el 48% de estos casos la preservación de los vasos esplénicos. La técnica de Warshaw se asoció en un 15% a un infarto esplénico localizado sin repercusiones clínicas, pero un paciente desarrolló un infarto esplénico masivo que requirió de esplenectomía. La fístula pancreática de bajo débito se presentó en el 13,5% de los pacientes.
Las técnicas de derivación para el tratamiento de quistes y de seudoquistes, por una pancreatitis aguda y crónica, también representan una indicación para el abordaje laparoscópico. Los seudoquistes de tamaño superior a los 6 cm, después de una pancreatitis aguda grave, se tratan hasta hoy día mediante radiología intervencionista20. No obstante, en los casos de recidiva de los seudoquistes, se hace necesario el tratamiento quirúrgico21. El abordaje laparoscópico permite el drenaje de la cavidad quística al estómago o al yeyuno. La exploración radiológica preoperatoria permitirá decidir entre una cistogastrostomía, cuando estas lesiones están en contacto íntimo con la pared posterior gástrica, o una cistoyeyunostomía para aquellas lesiones que afloran en la raíz del mesenterio. En los datos del RNEP, el índice de conversión a cirugía abierta fue del 10,1%.
En 1996, Cuschieri et al22 describieron el abordaje laparoscópico en un grupo de 7 pacientes (resección del 70-80% del páncreas y esplenectomía), que presentaban dolor crónico rebelde al tratamiento médico por pancreatitis crónica segmentaria, en el páncreas izquierdo. En esta serie del RNEP, en 8 pacientes con tumores inflamatorios a nivel del cuerpo-cola del páncreas debido a pancreatitis crónica fue necesaria la conversión a cirugía abierta en 2 pacientes, debido a adherencias firmes del páncreas con el colon transverso que dificultaba extraordinariamente la disección. En todos los casos se realizó preservación esplénica. Uno de los pacientes en los que se completó la resección laparoscópica presentó al quinto día del postoperatorio una perforación de un ulcus duodenal, requiriendo cirugía urgente y cierre del orificio duodenal.
En este RNEP también se incluyen tumoraciones pancreáticas premalignas y carcinomas. Entre las tumoraciones premalignas destaca el tumor mucinoso papilar intraductal. Este tumor es de crecimiento lento y con potencial para desarrollar un carcinoma. En una reciente experiencia del Hospital Johns-Hopkins, que incluye 136 pacientes, la evidencia de carcinoma invasivo fue del 48%23. Uno de los problemas en el tratamiento de este tumor es que la enfermedad no siempre está localizada en un área determinada del páncreas, sino que puede afectar a la totalidad de la glándula. En algunos casos será necesaria la extirpación de la cabeza del páncreas, en otros la pancreatectomía distal y también puede llegar a ser necesaria la pancreatectomía total. La colangio-resonancia magnética y la ecoendoscopia con punción-aspiración con aguja fina (PAAF) serán las exploraciones que permitan no sólo establecer el diagnóstico, sino también determinar la extensión del tratamiento quirúrgico. Durante la cirugía se realiza una biopsia intraoperatoria de los bordes de sección de la pieza quirúrgica para asegurar la resección completa del páncreas afectado. El abordaje laparoscópico puede ofrecerse a aquellos pacientes con enfermedad localizada en el borde izquierdo del páncreas, en donde la pancreatectomía distal esté indicada12. En este análisis del RNEP se incluyen 7 pacientes en los que se realizó una pancreatectomía distal; en 5 pacientes se preservó el bazo según la técnica de Warshaw y en 2 pacientes se realizó una esplenopancreatectomía. El estudio anatomopatológico demostró en 4 pacientes un adenoma, en 2 pacientes un carcinoma in situ y en 1 paciente un carcinoma invasivo. En el curso postoperatorio, un paciente desarrolló una fístula pancreática de bajo débito. La estancia media hospitalaria fue de 6 días.
En esta experiencia del RNEP, 9 pacientes con carcinoma de páncreas (8 adenocarcinomas ductales y 1 carcinoma acinar), localizado en el cuerpo-cola del páncreas, fueron tratados inicialmente por abordaje laparoscópico. En 3 pacientes con carcinoma ductal fue necesaria la conversión a cirugía abierta por invasión tumoral al colon o infiltración del mesenterio. En todos los casos se realizó una esplenopancreatectomía. El abordaje laparoscópico en los pacientes con cáncer tiene la dificultad técnica asociada a la infiltración tumoral local. La conversión a cirugía abierta se hace necesaria siempre que no sea posible realizar una adecuada linfadenectomía o que la invasión local obligue a la resección de los órganos contiguos.
En conclusión, el abordaje laparoscópico hace posible realizar con seguridad y eficacia la cirugía pancreática para el tratamiento de los tumores del páncreas y de las complicaciones de las enfermedades inflamatorias del páncreas. El índice de conversión es bajo (0,1%) a pesar de que, en algunos hospitales, los cirujanos todavía se encuentran en la curva de aprendizaje del abordaje laparoscópico del páncreas.
Las complicaciones directamente relacionadas con la cirugía del páncreas, como lo es la fístula pancreática, ocurrieron en el 17% de los casos de resección pancreática por tumor. Este porcentaje no es diferente al obtenido en otras series de resecciones pancreáticas por vía abierta (tabla 4).
A pesar de que el número de hospitales españoles que haya realizado el abordaje laparoscópico del páncreas es limitado, los resultados obtenidos hacen esperar una mayor experiencia en un futuro próximo.
Correspondencia: Prof. Dr. L. Fernández-Cruz.
Unidad de Patología Biliar y Pancreática. Hospital Clínic
i Provincial de Barcelona.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: lfcruz@clinic.ub.es
Manuscrito recibido el 18-1-2006 y aceptado el 19-1-2006.
