Introducción. El cáncer de colon y recto en pacientes menores de 40 años tiene un peor pronóstico que en el resto de la población debido al comportamiento agresivo de estos tumores, variando la supervivencia a los 5 años entre un 7 y un 59%.
El objetivo de este estudio es analizar la supervivencia de dichos tumores en este grupo de edad.
Pacientes y método. Entre enero de 1991 y diciembre de 1997, 20 pacientes menores de 40 años fueron diagnosticados de adenocarcinoma de colon o recto (el 2,6% del total de adenocarcinomas colorrectales diagnosticados en dicho período).
El intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico tuvo una media de 4 meses.
Se realizó resección tumoral en todos los casos.
Anatomopatológicamente, los tumores se clasificaron atendiendo al grado de diferenciación tumoral y según los estadios de Dukes.
Resultados. La supervivencia actuarial a los 5 años fue del 45% (el 66% en los tumores de colon frente al 26% en los de recto [p = 0,43]; el 100% en los estadios A y B de Dukes frente al 25% en el estadio C y el 0% en el estadio D [p = 0,002]; el 5% en el grupo de tumores bien y moderadamente diferenciados frente al 0% en el de tumores mucinosos y mal diferenciados [p = 0,1]).
Conclusiones. El cáncer de colon y recto en pacientes menores de 40 años tiene un mal pronóstico, que está influido por la localización tumoral, el estadio de Dukes y el tipo histológico.
Introduction. The prognosis of colon and rectal cancer is worse in patients under 40 years of age than in other age groups owing to the aggressive behavior of these tumors, which are associated with a 5-year survival of 7% to 59%. The objective of the present study was to analyze the survival associated with these tumors in said age group.
Patients and methods. Between January 1991 and December 1997, 20 patients of less than 40 years of age were diagnosed as having either colon or rectal cancer (2.6% of all the colorectal adenocarcinomas diagnosed during that period of time).
The mean interval between onset of symptoms and diagnosis was 4 months. All the patients underwent tumor resection, and were classified according to the degree of differentiation and the Dukes' stage on the basis of the histopathological findings.
Results. The actuarial, 5-year survival was 45% (66% in colonic tumor versus 26% in rectal tumors; p = 0.43). It was 100% in Dukes' stages A and B as compared to 25% in stage C and 0% in stage D (p = 0.002), and was 5% among patients with well or moderately differentiated tumors versus 0% among those with mucinous or poorly differentiated lesions (p = 0.1).
Conclusions. Colon and rectal cancer in patients under 40 years of age has a poor prognosis that is influenced by the tumor site, Dukes' stage and histological type.
Introducción
El cáncer de colon y recto es uno de los tumores más frecuentes en nuestro medio, pero en pacientes menores de 40 años se presenta infrecuentemente. La incidencia de cáncer de colon y recto en este grupo de edad oscila entre un 2,5 y un 6% del total de carcinomas de colon y recto1-5.
La razón de que existan diversas publicaciones en la bibliografía acerca del cáncer de colon y recto en pacientes menores de 40 años es la de que tiene un peor pronóstico que en el resto de la población, oscilando la supervivencia a los 5 años entre un 7%1 y un 59%2. Esta baja supervivencia se atribuye al retraso en el diagnóstico (con un consiguiente alto índice de estadios avanzados) y a la alta incidencia de carcinomas mucinosos y pobremente diferenciados (formas de peor pronóstico)3-8.
El objetivo de este estudio es analizar la supervivencia del adenocarcinoma de colon y recto en este grupo de edad en nuestro medio.
Pacientes y método
Entre enero de 1991 y diciembre de 1997, en el Servicio de Cirugía del Hospital Xeral-Calde de Lugo fueron ingresados 20 pacientes menores de 40 años con el diagnóstico de adenocarcinoma de colon o recto, lo cual supone un 2,6% del total de adenocarcinomas de colon y recto tratados en dicho período (n = 748).
Doce pacientes eran varones y 8 mujeres (relación: 1,5/1). La edad media fue de 35,2 (rango, 27-39).
El tiempo de inicio de los síntomas osciló entre una semana y dos años (media: 4 meses). Los síntomas predominantes fueron: rectorragia (60%), cambios en el hábito intestinal (40%) y dolor abdominal (35%).
El diagnóstico se realizó mediante rectocolonoscopia y biopsia en el 100% de los pacientes.
La localización tumoral tuvo la siguiente distribución: un caso en el ángulo hepático, dos en ángulo esplénico, dos en el colon descendente, seis en el sigma y nueve en el recto.
Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, realizándose resección tumoral en el 100%. Las técnicas realizadas fueron: hemicolectomía derecha (n = 1), hemicolectomía izquierda (n = 3), sigmoidectomía (n = 4), operación de Hartmann (n = 1), colectomía subtotal (n = 2), resección anterior de recto (n = 6) y amputación abdominoperineal (n = 3).
Se administró tratamiento complementario con quimioterapia y/o radioterapia a 16 pacientes.
En cuanto a la anatomía patológica, los tumores fueron clasificados según el grado de diferenciación tumoral (tabla 1) y según los estadios de Dukes (tabla 2).
En el análisis estadístico, la probabilidad de supervivencia se estimó por el método de Kaplan-Meier y para testar la existencia de diferencias entre grupos se utilizó el método de rangos logarítmicos.
Resultados
La supervivencia actuarial a los 5 años fue del 45% y la mediana de supervivencia fue de 24 meses (fig. 1).
Once pacientes viven libres de enfermedad. Según la localización, un 73% son de colon y un 27% de recto. Anatomopatológicamente, según la clasificación de Dukes, el 27% pertenecen al estadio A, el 55% al estadio B y el 18% al estadio C; según el tipo histológico, un 36% son adenocarcinomas bien diferenciados y un 64% adenocarcinomas moderadamente diferenciados. El tiempo de seguimiento de estos pacientes fue de 2 meses-7 años (media, 38 meses).
Nueve pacientes fallecieron. Según la localización, el 67% eran de recto y el 33% de colon. Anatomopatológicamente, según la clasificación de Dukes, el 67% pertenecían al estadio C y el 33% al estadio D; según el tipo histológico, el 78% eran adenocarcinomas moderadamente diferenciados, el 11% adenocarcinomas pobremente diferenciados y el 11% adenocarcinomas mucinosos. El tiempo de supervivencia fue de 6 meses-2 años (media, 17 meses).
El sexo no tuvo influencia estadísticamente significativa en la supervivencia (p = 0,1).
Atendiendo a la localización tumoral, la supervivencia actuarial a los 5 años (fig. 2) fue del 66% para los tumores de colon frente al 26% para los tumores de recto (p = 0,43). La incidencia de estadios avanzados (C y D de Dukes) fue del 45% en los tumores de colon frente al 67% en los tumores de recto. En los tumores de colon derecho (n = 1) la mortalidad fue nula, en los de colon izquierdo (n = 4) fue del 25%, en los de sigma (n = 6) del 33% y en los de recto (n = 9) del 67%.
Según la estadificación de Dukes, la supervivencia actuarial a los 5 años (fig. 3) fue del 100% en los estadios A y B, del 25% en el estadio C y del 0% en el estadio D (p = 0,002).
Atendiendo a los tipos histológicos, la supervivencia actuarial a los 5 años (fig. 4) fue del 0% en los tumores mucinosos y pobremente diferenciados frente al 50% en los tumores moderadamente y bien diferenciados (p = 0,1). Viven sanos el 100% de los pacientes con tumores bien diferenciados y el 50 % de aquellos con tumores moderadamente diferenciados.
Discusión
En la bibliografía hay varios informes sobre el cáncer de colon y recto en pacientes menores de 40 años debido al mal pronóstico en este grupo de edad, oscilando la supervivencia a los 5 años entre el 7%1 y el 59%2 (el 45% en nuestra serie). Las principales razones de un peor pronóstico son el comportamiento biológico más agresivo (una mayor incidencia de tumores mucinosos y mal diferenciados) y la mayor incidencia de estadios C y D de Dukes6-9.
Existen diversos factores predisponentes al desarrollo de cáncer colorrectal en adultos jóvenes: poliposis familiar, colitis ulcerosa e historia familiar de cáncer de colon o recto6,8,10. Ninguno de nuestros pacientes tenía esos antecedentes.
Aunque en la mayoría de las series publicadas hay un predominio de la enfermedad en varones6-8,11-13, en otras se observa un predominio en mujeres14,15. La relación entre varones y mujeres observada en nuestro estudio (1,5/1) es similar a la observada en la mayoría.
La duración media de los síntomas (4 meses en nuestra serie) es comparable a la de otros autores6,8.
Coincidimos con gran parte de los estudios en que la localización tumoral más frecuente es el recto. En una minoría predominan otras localizaciones, como colon derecho11,16 y colon transverso4.
Con bastante frecuencia, la incidencia de estadios avanzados y de tumores de naturaleza muy agresiva (tumores mucinosos y mal diferenciados) es elevada. Los estadios avanzados se atribuyen al retraso en el diagnóstico y a la alta incidencia de dichas formas histológicas más agresivas6. La incidencia de estadios C y D de Dukes es del 48-88%6 (el 55% en nuestro estudio), la de tumores mucinosos varía entre un 10 y un 57%7,9 (el 5% en nuestra serie) y la de tumores mal diferenciados entre un 6 y un 66%6,17 (el 5% en nuestra casuística). Sin embargo, en pacientes mayores de 40 años la incidencia de estos tipos histológicos varía entre el 5-15%15,18.
La mayoría de los estudios señalan un bajo porcentaje de supervivencia a los 5 años (tabla 3). Sólo en un estudio de la bibliografía revisada se registró una mayor supervivencia a los 5 años con respecto a pacientes mayores de 40 años (el 59 frente al 49%)2.
En la tabla 4 se expone un análisis de la supervivencia en función de la localización tumoral, estadificación y tipo his tológico, comparando nuestros resultados con los de otros autores.
La localización tumoral, a pesar de que no tuvo una relación estadísticamente significativa en la supervivencia (p = 0,43), tuvo una influencia importante en el pronóstico, con una supervivencia a los 5 años del 66% para los tumores de colon, frente al 26% en los de recto. Nuestra experiencia coincide con la de otros autores8,9,19,20 en la mayor incidencia de estadios C y D de Dukes en los tumores de recto con respecto a los de colon (el 67 frente al 45%).
En cuanto a la estadificación tumoral, la supervivencia a los 5 años registrada en otras series3,8,10,14,15, 19-22 es del 80-100% en el estadio A de Dukes, del 50-100% en el estadio B, del 30-73% en el estadio C y del 0-33% en el estadio D.
En todos los estudios se hace referencia al peor pronóstico de los tumores mucinosos y mal diferenciados. Es de destacar la baja incidencia de estos tipos histológicos en nuestra casuística, así como la evolución fatal de dichos pacientes.
Como conclusiones de este estudio podemos afirmar que el cáncer de colon y recto debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la enfermedad abdominal en adultos jóvenes y que en esas edades es una enfermedad de un particular mal pronóstico que depende de la localización, estadio y tipo histológico.
Dado que, al menos en nuestra serie, 17 de los 20 pacientes tenían el tumor al alcance del colonoscopio flexible y que la rectorragia fue el síntoma predominante en el 60% de los pacientes, creemos obligado recalcar la obligatoriedad de una colonoscopia izquierda a cualquier paciente que consulte por rectorragia, independientemente de su edad y de que en el examen del ano se detecten hemorroides. Esto aún adquiere mayor trascendencia, si cabe, en personas con antecedentes familiares de riesgo.
