Introducción. Se presentan tres casos de anastomosis esofagogástrica con anillo biofragmentable Valtrac del número 25.
Pacientes y método. Se realiza una explicación de la intervención, haciendo especial hincapié en la colocación del anillo.
Resultados. Se realizaron estudio y controles postoperatorios de los pacientes, así como una relación de las complica ciones.
Conclusiones. El anillo biofragmentable tiene dos ventajas sobre las anastomosis mecánicas: su aplicación es más sencilla y evita el material extraño en el organismo.
Introduction. The authors present three cases of esophagogastric anastomosis involving the use of a number 25 Valtrac biofragmentable ring.
Material and methods. The procedure is described, with special attention to the placement of the ring.
Results. The findings in the immediate postoperative and follow-up studies are reported and the complications are described.
Conclusions. The biofragmentable ring offers two advantages when compared to stapled anastomoses: its application is simpler and it avoids the introduction of foreign material into the body.
Introducción
La utilización del anillo biofragmentable como medio de anastomosis sin sutura en el tubo digestivo es conocida y utilizada desde hace varios años. Las anastomosis en las que se aplica son fundamentalmente colocólicas y del intestino delgado, hecho que se aprecia estudiando la abundante bibliografía sobre el tema1-3.
Tras una experiencia en un centenar de casos de anastomosis colocólicas e ileocólicas con anillo biofragmentable, presentamos 3 casos en los que se ha llevado a cabo una anastomosis esofagoyeyunal con Valtrac del número 25. Se describen detalles de la intervención, colocación del anillo y curso postoperatorio inmediato y tardío de los pacientes.
Considerando esta técnica como alternativa a las suturas manual y mecánica, se explica finalmente el motivo de su elección.
Material y método
Se presentan los casos de 3 pacientes afectados de neoplasia gástrica del tipo histológico adenocarcinoma, sin metástasis locorregionales ni a distancia en el momento del diagnóstico.
El estudio preoperatorio no reflejaba ninguna enfermedad asociada en ninguno de los primeros 2 casos, constando en la historia del tercer caso una intervención de revascularización miocárdica mediante triple bypass aortocoronario 3 años atrás.
Tras la instauración de anestesia general se procedió a la intervención mediante laparotomía subcostal bilateral. Se llevó a cabo una gastrectomía total reglada en los 3 pacientes, sin apreciarse invasión tumoral locorregional en ninguno de los casos.
Después de la exéresis se realizó una sutura en bolsa de tabaco en el extremo distal esofágico con material irreabsorbible. Seguidamente, se procedió al paso del asa yeyunal a 40 cm del ángulo de Treitz en situación transmesocólica, previa sección con sutura mecánica GIA del número 50.
En los primeros 2 casos intervenidos la anastomosis se realizó terminoterminal, introduciendo en primer lugar el extremo proximal del Valtrac en la luz esofágica y anudando a su alrededor la sutura reabsorbible de Maxon 3/0 en bolsa de tabaco. Para la preparación del cabo yeyunal se llevó a cabo la exéresis de la línea de grapas, con la consiguiente apertura del asa, y posteriormente se realizó otra sutura en bolsa de tabaco similar a la practicada en el esófago terminal. Tras esto, se introdujo el extremo distal del Valtrac del número 25 en la luz yeyunal; por último, se anudó la sutura de forma similar al paso anterior (fig. 1).
En este momento se comprobó que no existía mucosa evertida en el extremo esofágico ni en el yeyunal, y que las bolsas de tabaco comprendían toda la circunferencia de ambos cabos.
Seguidamente se aproximaron las dos partes del anillo biofragmentable, escuchándose el "clic" característico del cierre del mismo.
En el tercer caso, la anastomosis se realizó terminolateral, ejecutándose de diferente manera la preparación del extremo yeyunal. En éste se conservó la línea de grapado de la GIA en su extremo distal; en el borde antimesentérico del asa se procedió a la realización de una bolsa de tabaco, con posterior apertura de la misma e introducción de la parte distal del Valtrac. El resto de los pasos fueron similares a lo expuesto anteriormente.
Antes de dar por finalizada la intervención se anastomosó el cabo distal del asa yeyunal seccionada en "Y" de Roux para restablecer la continuidad intestinal.
Tras lavado de la cavidad abdominal se procedió al cierre de la laparotomía por planos con puntos entrecortados.
Resultados
En el postoperatorio inmediato, uno de los enfermos en los que se había practicado anastomosis terminoterminal presentó una pequeña fuga de la misma que se mantuvo durante 14 días y que cedió con dieta absoluta y nutrición parenteral, sin requerir reintervención.
Los otros 2 pacientes no sufrieron complicaciones y su postoperatorio transcurrió dentro de los límites de la normalidad.
A los 7 días de la intervención se realizó tránsito esofagoyeyunal con gastrografín, comprobándose la permeabilidad y estanqueidad de la anastomosis.
Transcurridos 11 días desde la intervención, se llevó a cabo tránsito esofagoyeyunal con bario (fig. 2), obteniéndose idénticos hallazgos.
A los 21 días se realizó endoscopia de control, observándose la fragmentación del anillo biosintético y la cara luminal de la anastomosis en perfecto estado.
La alimentación oral se restableció a los 11 días y los pacientes fueron dados de alta a los 16 días de la intervención.
Discusión
La anastomosis esofagoyeyunal se realizaba tradicionalmente de forma manual, hasta la aparición de las suturas mecánicas. Con éstas, las posibles fugas y dehiscencias de anastomosis disminuyeron, además de acortarse el tiempo de intervención.
En este trabajo se presenta una alternativa a estas últimas al realizarse la anastomosis también de forma mecánica pero, a diferencia de las otras, sin dejar un material extraño en el organismo.
Existe mucha experiencia en la utilización del Valtrac en cirugía de colon, incluso en cirugía de intestino delgado, con buenos resultados postoperatorios en ambos campos1-4. Sin embargo, se han encontrado escasos artículos en la bibliografía referentes a la utilización del mismo en anastomosis del tracto digestivo superior5-7.
Aun a sabiendas de que los casos expuestos son escasos, se pueden enumerar las ventajas e inconvenientes encontrados utilizando el Valtrac en dichas anastomosis.
Entre las ventajas cabe destacar una mayor facilidad para la realización de la anastomosis respecto a las suturas mecánicas, en las que a veces es complicado ubicar la pala de disparo dentro del abdomen, dificultad que se obvia al suprimir ésta y simplemente apretar el anillo con los dedos. Otra de las ventajas técnicas es la mayor facilidad para el montaje yeyunal, en especial en la cara posterior. Asimismo, se evita la apertura del yeyuno para la introducción del instrumento mecánico, con lo que la anastomosis parece resultar más hermética y segura. En las anastomosis terminolaterales, la irrigación del asa permanece intacta, ya que se conserva totalmente el meso de la misma.
También hay que reseñar que el anillo, al estar formado por ácido poliglicólico, es reabsorbible, con lo que no queda material extraño dentro del organismo, a diferencia de las anastomosis mecánicas, en las que persisten las grapas irreabsorbibles y que pueden favorecer futuras estenosis.
Finalmente, hay que añadir que el coste del Valtrac es mucho menor que el de las suturas automáticas.
La complicación observada en uno de los pacientes con anastomosis terminoterminal, que desarrolló una fístula, se cree que fue debida a la falta de revisión completa de los cabos esofágico y yeyunal anudados al Valtrac antes de su cierre. La hipótesis es que podría haber quedado algo de mucosa evertida que posteriormente provocó la fuga.
Como conclusión, consideramos que es posible utilizar el anillo biofragmentable en anastomosis esofagoyeyunales y que se obtienen buenos resultados siempre que se tenga especial cuidado en revisar ambos cabos antes del cierre.
