Objetivo. Presentar los resultados de una técnica de fistulectomía modificada con preservación del esfínter interno y cierre de los orificios esfinterianos por planos en fístulas transesfinterianas altas y en las bajas anteriores de mujeres.
Pacientes y método. Estudio prospectivo de esta técnica en 9 pacientes. Ninguno fue operado previamente de fístula y todos presentaron fístulas transesfinterianas según la clasificación de Parks. Se realizó un cuestionario de incontinencia según la escala de Pescatori en el preoperatorio y en el postoperatorio, así como a los 3 y 6 meses y anualmente. Además, se realizó ecografía postoperatoria. La técnica quirúrgica consiste en una disección del tracto fistuloso desde el orificio externo hasta el interno atravesando los planos esfinterianos. Tras la exéresis se cierra primero el esfínter interno con sutura reabsorbible y después el externo con el mismo material. Si la mucosa anal no queda tensa se opta por un cierre vertical (n = 5) hasta el margen anal; en caso contrario se emplea un colgajo mucoso/submucoso de avance (n = 4) que se fija sobre el esfínter interno íntegro.
Resultados. Se han intervenido 9 pacientes (6 varones y 3 mujeres) con una edad media de 39 años (rango, 24-55). El tiempo medio de cicatrización de las heridas fue de 28-50 días. Hubo una dehiscencia de sutura con el colgajo de avance (sin consecuencias) y dos con el cierre vertical, que se manifestaron en un caso por rectorragias defecatorias (n = 1) que cedieron espontáneamente tras cicatrizar la herida. En el otro caso se evidenció una cicatrización tórpida que obligó a una esfinterotomía superficial. El control postoperatorio mínimo de 3 meses y máximo de 24 meses no ha evidenciado recidivas fistulosas ni ningún caso de incontinencia. En 3 casos se realizó una ecografía endoanal de control en el postoperatorio que puso de manifiesto en dos casos una imagen de esfinterotomía superficial.
Conclusiones. La fistulectomía tipo core out modificada permite extirpar el trayecto fistuloso entero respetando al máximo la integridad del aparato esfinteriano, y puede ser una técnica alternativa frente al uso tradicional del Seton en las fístulas transesfinterianas altas.
Objective. To present the results of fistulectomy, using a modified technique with preservation of the internal sphincter and closure of sphincter openings by layers, in high transsphincteric and low anterior fistulas in women.
Patients and methods. This technique was studied prospectively in 9 patients. None of them had undergone previous fistula repair and all presented transsphincteric fistulas according to Parks' classification. The patients completed questionnaires concerning incontinence according to the Pescatori scale prior to surgery, 3, 6 and 12 months later and yearly thereafter. Postoperative ultrasound was also performed. The surgical technique consisted of excision of the fistula tract from the external opening to the internal opening, cutting through all the layers of the sphincter. Once this was completed, first the internal sphincter and then the external sphincter were closed with absorbable suture material. A vertical closure reaching the anal margin was performed whenever it did not threaten to render the anal mucosa too tense (n = 5); otherwise, a muscosa/submucosa flap advancement was placed over the entire internal sphincter (n = 4).
Results. The series consisted of 6 men and 3 women with a mean age of 39 years (range: 24-55 years). The healing time ranged between 28 and 50 days. There was one case of suture dehiscence in a patient with flap advancement (without consequences) and two among the patients with vertical closure, manifested in one of the two by rectal bleeding associated with defecation which ceased spontaneously once the wound had healed. The other patient showed slow healing and was subjected to superficial sphincterotomy. During the follow-up period, which ranges from 3 to 24 months, there has been no evidence of recurrent fistula or cases of incontinence. Three of the patients underwent endoanal ultrasound during follow-up, which, in two cases, showed images of the superficial sphincterotomy.
Conclusions. Modified core fistulectomy enables excision of the entire fistula tract while preserving the sphincter as intact as possible. It may prove to be a valid alternative to seton placement in the treatment of high transsphincteric fistulas.
Introducción
El tratamiento de las fístulas anales sigue siendo objeto de controversia en cuanto a la técnica quirúrgica a emplear. Los objetivos del tratamiento de las fístulas son: la definición anatómica del trayecto fistuloso, el drenaje del tracto fistuloso, la prevención de la recurrencia y preservar la continencia e integridad esfinteriana1. Esto último ha llevado a la aparición de numerosos trabajos en los últimos años que describen plastias endorrectales con resultados prometedores2-6 en el tratamiento de las fístulas altas.
La fistulectomía transesfinteriana tipo core out es esencialmente una técnica de disección precisa que implica la exéresis completa de la fístula desde el orificio cutáneo hasta el orificio mucoso endoanal. La relación anatómica del tracto fistuloso con el aparato esfinteriano puede ser visualizada de forma clara, de manera que permite ver la altura del tracto transesfinteriano en relación con el esfínter anal externo antes de decidir ninguna sección del esfínter.
Presentamos una técnica de fistulectomía modificada con preservación del esfínter interno y cierre de los orificios esfinterianos por planos en fístulas transesfinterianas altas y en las bajas anteriores de mujeres.
Pacientes y método
Durante los últimos 2 años han sido tratados con esta técnica 9 pacientes. En 6 casos se efectuó previamente drenaje quirúrgico por absceso y en 3 casos la supuración fue espontánea. Ninguno había sido operado de fístula con anterioridad, ni presentaban ninguna enfermedad asociada de interés. Todos los pacientes presentaron fístulas transesfinterianas según la clasificación de Parks6. Se realizó un cuestionario de incontinencia según la escala de Pescatori7 en el preoperatorio y en el postoperatorio, a los 3 y 6 meses y luego anualmente. Se empleó la ecografía endoanal para valorar el estado esfinteriano en el postoperatorio.
Los pacientes fueron preparados la noche anterior con poli etilenglicol (3-5 l) e ingresaron ese día (n = 5) o el día de la intervención (n = 4).
Técnica quirúrgica
Los pacientes fueron intervenidos en posición de litotomía, excepto un enfermo que presentaba un quiste pilonidal grande recidivado y una fístula anal posterior, que fue operado en decúbito prono. La exploración endoanal se efectuó con un separador de Parks o una valva de Sims. El trayecto fistuloso se exploró con agua oxigenada diluida al 20% en suero fisiológico, que permite visualizar la salida de burbujas por el orificio interno. No obstante, en 2 pacientes se disecó el trayecto al no visualizar el orificio interno. La disección del tracto y una suave tracción hacia fuera del mismo permite localizar la ubicación del interno. Siempre se asoció una infiltración submucosa con bupivacaína al 0,5% con adrenalina al 1:200.000 por dos razones, una con fines hemostásicos y otra porque permite una buena disección de la mucosa/submucosa del esfínter interno. El orificio externo se diseca mediante una incisión oval económica periorificial que se prolonga hacia el orificio fistuloso interno, resultando así una separación mucocutánea. A continuación se procede a disecar el tracto fistuloso con una cuidadosa hemostasia hasta atravesar el esfínter externo y el interno, la mayoría de veces recuperando el tracto fistuloso desde su vertiente endoanal. Una vez extirpado el tracto, se cierra primero el esfínter anal interno desde su vertiente endoanal y después el externo, ambos con sutura reabsorbible de 3/0. Si la mucosa adyacente no queda tensa, se opta por un cierre vertical hasta el margen anal; en caso contrario se procede a realizar un colgajo mucoso/submucoso de avance que se fija con puntos reabsorbibles apoyados sobre el esfínter interno que está íntegro (figs. 1-3). La intervención se finaliza colocando una gasa empapada en povidona yodada sobre el defecto cutáneo.
La primera cura se realiza al día siguiente, invitando al paciente a efectuar 2-3 baños de asiento al día con agua tibia y povidona yodada. La ingesta se inicia con una dieta astringente durante los primeros 2 días y la perfusión es retirada a las 36-48 h. El seguimiento de los pacientes se efectuó de forma ambulatoria una vez a la semana hasta su completa cicatrización.
Resultados
Con este método han sido operados 9 pacientes (6 varones/3 mujeres) con una edad media de 40 años (rango, 24-55) en los últimos 2 años (tabla 1). La estancia postoperatoria fue de 5 días en los primeros 5 pacientes, la cual estuvo motivada por la ingesta progresiva pautada y a la espera de observar la herida tras la primera defecación. Los cuatro restantes fueron dados de alta a las 48 h de la intervención con retirada precoz de perfusiones y temprana ingesta. A todos los pacientes se les pautaron baños de asiento con agua tibia y povidona yodada al día siguiente de la intervención, 2-3 veces al día. Al alta se recomendaron curas diarias ambulatorias y una revisión semanal por el cirujano que realizó la intervención. El tiempo medio de cicatrización de las heridas fue de 28-50 días. Ninguno de los pacientes refirió incontinencia a los 6 meses de la intervención. El colgajo endorrectal falló en una ocasión, pero sin consecuencia alguna. La sutura directa (vertical) falló en dos pacientes, manifestándose en uno por la aparición de rectorragias que alarmaron a la paciente, aunque nunca se logró determinar un punto sangrante en las revisiones anuscópicas, excepto la separación de los bordes mucosos. En el otro caso, que presentaba una fístula ciega asociada, se evidenció una cicatrización tórpida que obligó a realizar una esfinterotomía superficial interna. El control postoperatorio fue trimestral, semestral y anual, con un seguimiento mínimo de 3 meses y máximo de 24 meses. De momento no se han evidenciado recidivas fistulosas ni ningún caso de incontinencia. En 3 pacientes se realizó ecografía endoanal de control postoperatorio, que puso de manifiesto en dos casos una imagen de esfinterotomía superficial a pesar de la técnica preservadora de esfínter (fig. 4) y el otro caso a la ya mencionada esfinterotomía postoperatoria.
Discusión
Existen básicamente tres formas de tratar las fístulas, bien de forma aislada o combinada: fistulotomía, fistulectomía y el uso del Seton como fistulotomía diferida. La sección del esfínter por debajo de la línea dentada no es considerada como una técnica que pueda alterar la continencia8, pero estudios más recientes han comunicado alteraciones de la continencia tras fistulotomía en un 18-52% de pacientes9. El Seton anudado para sección diferida tampoco proporciona datos que corroboren su inocuidad respecto a la continencia10,11, aunque hace poco se describió en nuestro país una variante con Seton múltiple sin incontinencias12. Todo esto ha propiciado la aparición de técnicas quirúrgicas más conservadoras del esfínter en los últimos años2,3,5.
La presente técnica está basada en la técnica descrita por Girona13,14 para el tratamiento de las fístulas transesfinterianas altas. Los pasos son similares, excepto que nosotros no extirpamos el esfínter interno, cuyo objetivo principal era el drenaje del espacio interesfinteriano, fuente de posibles reinfecciones15. Una técnica similar ha sido descrita por autores alemanes16, con la diferencia de que realizan un curetaje del trayecto intramuscular y añaden una plastia endoanal con un colgajo del anodermo perineal. Estos autores tampoco drenan el espacio interesfinteriano y, al igual que nosotros, no han observado una mayor incidencia de recidivas o de infección persistente, planteándose así la validez actual del postulado de Parks sobre el drenaje del espacio interesfinteriano.
Una de las premisas para efectuar esta técnica es la existencia de un tracto fistuloso fibroso que permita la disección del mismo. Por tanto, esta técnica no se podrá realizar en pacientes con infección aguda y con un tejido de granulación friable.
Según Pescatori7, el estudio de la continencia pre y postoperatoria debe basarse más en la historia clínica que en una valoración manométrica, aunque este autor la realiza a partir de los 6 meses de la intervención.
La ecografía resulta un instrumento útil a la hora de valorar los resultados de la técnica quirúrgica empleada. Así, hemos podido observar en 2 pacientes que el esfínter interno aparece separado como si hubiéramos efectuado una esfinterotomía superficial. Köhler15, que también preserva el esfínter interno, observó alteraciones manométricas a pesar de la cirugía preservadora, pero sin repercusión significativa sobre la continencia. Las posibles causas serían la dilatación mantenida del separador de Parks, que ocasionaría microlesiones de ambos esfínteres. Nosotros creemos que también puede influir la disección que deja al descubierto la parte superficial del esfínter inter no que se necrosa por microlesiones o por la sutura del orificio interno apoyada sobre ese fascículo. La mayoría de técnicas nuevas preservadoras del esfínter2-5, con o sin plastias en dorrectales, no aportan imágenes ecográficas, por lo que el resultado final de dichas técnicas es difícil de saber en cuanto a la anatomía esfinteriana.
Como resumen, nos gustaría resaltar que la fistulectomía modificada tipo core out permite extirpar el trayecto fistuloso entero respetando al máximo la integridad del aparato esfinteriano. Constituye una técnica alternativa frente al uso tradicional del Seton en fístulas transesfinterianas altas, y plantea una cuestión interesante sobre uno de los postulados de Parks en el tratamiento de las fístulas: ¿es necesario drenar el espacio interesfinteriano?
