Basándonos en la experiencia personal de cirugía experimental durante 10 años en 170 cerdos de raza Large-White, realizamos una extensa exposición de los conocimientos anatómicos adquiridos con especial referencia a su aplicación en cirugía experimental, con detalles prácticos de manejo anesté sico y quirúrgico de algunos procedimientos técnicos. La información está referida siempre a cerdos jóvenes (de 20 a 40 kg de peso). En el artículo se pueden distinguir las siguientes partes: a) anatomía del cuello, con especiales referencias a la intubación orotraqueal, a la realización de traqueotomía para ventilación, y a accesos venosos centrales y arteriales en el cuello y en otras regiones anatómicas del animal; b) anatomía de las vísceras y estructuras vasculares del tórax: el corazón con los troncos supraaórticos y sus ramas, la anatomía del retoro venoso, del árbol traqueobronquial, de los pulmones y del mediastino; c) anatomía vascular del abdomen: sistema arterial del abdomen (con todas sus ramas viscerales), sistema venoso portal y sistema venoso de la cava inferior; d) anatomía del aparato digestivo, que es la parte más extensa, y se compara específicamente frente a la anatomía humana: intestino delgado y grueso: el colon con grandes diferencias morfológicas; estómago y bazo: con algunas diferencias de vascularización; hígado: importantes diferencias en segmentación, fijación al retroperitoneo, anatomía del hilo hepático y epiplón gastrocólico, ramificación portal y de las venas suprahepáticas, y páncreas y duodeno: vascularización y drenaje venoso, situación parcialmente intraperitoneal, y e) anatomía del sistema genitourinario: genitales internos de la hembra, riñones, uréteres, vejiga y uretra.
Para mejorar las descripciones anatómicas, los aspectos de mayor interés se ilustran con dibujos.
Introducción
Este trabajo es fruto del aprendizaje de la anatomía de este animal en varios modelos quirúrgicos, fundamentalmente de preservación de órganos, de diabetes y de trasplante de hígado, multivisceral y heterotópico de páncreas, en un total de 170 animales intervenidos en los últimos 10 años.
Todo lo que se afirma en el artículo está referido al cerdo de granja más común en España (raza Large-White) de 20 a 40 kg de peso (2 a 4 meses de edad). Esta limitación de peso hace que algunas de las afirmaciones que se hacen hablen de sencillez en la disección en cuanto que hay poca grasa, y a la vez de dificultad por el fino calibre de algunas de las estructuras vasculares. Por otra parte, la posición en la que se describen las estructuras anatómicas es la de decúbito dorsal: cuando se indique que una estructura está detrás de otra, quiere decir que es más posterior.
Cuello
El cuello del cerdo es de interés en cirugía general por sus posibilidades de acceso vascular y a la vía aérea.
Control de la vía aérea y ventilación mecánica controlada
La intubación endotraqueal es una medida de seguridad que sólo puede evitarse en procedimientos quirúrgicos menores. Por otra parte, los problemas asociados al mantenimiento de unas vías aéreas permeables son característicos de esta especie animal. En esto tiene mucha influencia el régimen anestésico elegido. Con algunos hipnóticos, las dosis necesarias para alcanzar un plano anestésico profundo que permita la intubación de la tráquea están muy próximos a las dosis que inducen depresión del centro respiratorio, parada respiratoria y muerte del animal. Así, si no se consigue de forma rápida el control de la ventilación, el animal puede fallecer por hipoxia.
La existencia de una vía aérea permeable a través de un tubo endotraqueal permite la ventilación mecánica controlada. A su vez, esto posibilita el mantenimiento del animal en un plano anestésico profundo, con relajación muscular, y adecuado a la cirugía. En la especie porcina la intubación endotraqueal resulta especialmente difícil. Las razones de esta dificultad son fundamentalmente anatómicas: la forma de la orofaringe y la boca que hacen más difícil su apertura que en el perro o el gato, el pequeño tamaño de la laringe y la tráquea que requiere tubos traqueales de menor diámetro que en perros de igual peso y la forma del área laringotraqueal, que hace un ángulo obtuso que obliga a rotar y cambiar la dirección del tubo endotraqueal una vez que ha llegado al suelo de la laringe. Por otra parte, la manipulación reiterada de la laringe puede provocar la aparición de espasmo laríngeo, especialmente frecuente en esta especie de animales y con edades de 2 a 6 meses, propiciado por un plano anestésico superficial como es el que se aconseja para la intubación de la tráquea.
Se debe disponer de tubos orotraqueales con balón de varios tamaños (5, 5,5 y 6 para animales de 20 a 30 kg), adecuadamente lubricados. Asimismo, es necesario un laringoscopio con pala larga curva (del número 4) y opcionalmente una pala recta. Es aconsejable disponer de sondas para aspirar secreciones de la cavidad oral o de regurgitación gastroesofágica. Unas pinzas largas de Magill pueden ayudarnos a extraer de la cavidad oral cuerpos extraños que el animal sedado en la jaula puede intentar deglutir. La colocación de una guía o fiador rígido alojado en el tubo endotraqueal puede facilitar su manipulación en algunos casos, teniendo la certeza de que la guía no sobresalga del tubo por el peligro de laceración de los tejidos de la laringe y la faringe.
La mayoría de los autores consideran que la posición más adecuada es la de decúbito esternal. Una vez colocado en dicha posición, y con el animal adecuadamente sedado, se abre la cavidad oral mediante dos tiras de venda sujetas una al maxilar superior y otra a la mandíbula, manteniendo el cuello en hiperextensión. En esta posición, y bajo visión directa, se coloca la pala del laringoscopio sobre la mandíbula, encima de la lengua, y se hace progresar hasta conseguir calzar la epiglotis con el extremo distal de la pala. Al hacerlo se visualiza la glotis, en la que introducimos el tubo dirigido hacia abajo. Una vez notamos que el extremo distal del tubo se enfrenta directamente al suelo de la laringe, lo rotamos 180° hacia arriba, intentando seguir la curvatura traqueal. Esta maniobra debe hacerse sin forzar excesivamente el recorrido del tubo por el peligro subyacente de rotura laríngea o traqueal, lo cual no es raro en esta especie en casos de intubación difícil. Se avanza el tubo alojado en la tráquea y se hincha el balón con 5 a 10 cm3 de aire. Con los tubos que habitualmente se utilizan para estas técnicas, que están diseñados para el hombre, no hay peligro de llegar con el extremo distal a la carina traqueal, y basta con que el tubo sobresalga 2 o 3 cm por la comisura bucal para asegurar una correcta ventilación del animal.
Traqueotomía
En ocasiones no se logra la intubación orotraqueal correcta en poco tiempo, poniéndose en peligro la vida del animal por hipoxia. Por ello, hay que conocer bien la anatomía de la tráquea para ser capaz de realizar con rapidez y seguridad una traquetomía de urgencia. Con una incisión media en la cara anterior del cuello se seccionan con rapidez la piel y la grasa subcutánea, debajo de la cual están los músculos esternocefálico (equivalente del esternocleidomastoideo) y esternohioideo (musculatura pretraqueal). Dislacerando de forma roma la musculatura en la línea media se separan el esternocefálico y los músculos prelaríngeos y pretraqueales de modo que se palpan con facilidad los cartílagos traqueales, lo que distingue fácilmente la tráquea del esófago. En esa situación es fácil practicar una sección longitudinal de los 2 o 3 primeros cartílagos traqueales en su cara anterior, a través de los cuales se introduce el tubo endotraqueal. Alternativamente se puede realizar la traqueostomía mediante cricotiroidotomía, que es menos cruenta para el animal en caso de desear su supervivencia tras la experiencia.
Acceso vascular
Realizando una incisión oblicua en la cara anterolateral del cuello se secciona el platisma del cerdo y se encuentra por debajo el músculo esternocefálico que tiene un único vientre muscular y delimita un espacio lateral y otro medial. En el espacio lateral y en la parte posterolateral del vientre muscular es muy sencillo identificar la vena yugular externa, que es de grueso calibre, y no se encuentra en profundidad, por lo que puede ser accesible incluso con anestesia local y sedación con propofol. Si se continúa la disección de esta vena hacia el tórax es fácil identificar su confluencia con la vena cefálica, que también puede canularse en el cuello muy cerca de la extremidad anterior para acceso venoso central. Para la canulación yugular ligamos distalmente la vena y empleamos una alargadera de sueros de unos 3 mm de grosor que permite la administración rápida de volumen y, sobre todo, la extracción de muestras de sangre sin el riesgo de acodamientos ni trombosis de catéteres de menor calibre.
Si se desplaza lateralmente el músculo esternocefálico y se diseca en profundidad se pueden hallar la arteria carótida y la vena yugular interna. Generalmente la arteria está más profunda y no es de un gran calibre. La vena yugular interna es de pequeño calibre y más difícil que la externa para su canulación como acceso venoso central; sin embargo, es una buena guía para encontrar algunas ramas arteriales de la carótida (sobre todo la arteria cervical media) que permitan su canulación para control de la presión arterial y oxigenación arterial con catéteres 16 o 18 F. No obstante, se puede canular la carótida, incluso ligándola, sin provocar isquemia cerebral sintomática. La disección en esta zona suele identificar también el nervio vago. Si la disección se realiza más medialmente se accede a la glándula tiroides con sus dos lóbulos acabalgados a cada lado sobre los primeros cartílagos traqueales. El tiroides es difícil de distinguir a veces de la grasa profunda del cuello, del lóbulo cervical del timo y de la glándula parótida, por una consistencia similar y coloración muy blanquecina de todas estas estructuras. El esófago cervical tiene una localización posterior e izquierda a la tráquea.
Si se tiene experiencia se puede lograr la punción percutánea de la vena yugular externa como acceso venoso central, aunque es difícil.
Otros accesos vasculares periféricos
El modo más sencillo de obtener una vía periférica en el cerdo es la punción de las venas de las orejas, en su cara externa: sobre todo, la vena auricular lateral (también denominada marginal), o la auricular medial, teniendo cuidado de no confundirla con la arteria auricular, que discurre con su latido característico por el centro o por el lateral de la oreja. Cualquier otro acceso venoso para fluidoterapia casi siempre requiere la disección de la vena.
En lo que se refiere a otros accesos arteriales en animales de este peso, es bastante difícil excepto en el cuello. Concretamente, es imposible la canulación percutánea de la arteria ilíaca por punción o disección femoral debido a que el ángulo que forma la cara interna de la extremidad posterior con la arteria femoral común es cercano a los 90°. Tampoco en esta zona se encuentran por disección ramas superficiales de la femoral de calibre suficiente para que puedan ser cateterizadas con facilidad, ni por punción ni por disección. Sólo es más accesible la canulación por disección de la arteria femoral común. Con destreza, se puede lograr la canulación de la arteria auricular con catéteres de 20 F, para presión invasiva y gasometrías.
El control de la presión arterial se puede hacer también de forma incruenta con manguitos de presión pediátricos, y la pulsioximetría se puede lograr adaptando el sensor digital en la oreja o en la cola del cerdo.
Tórax
La anatomía torácica del cerdo es semejante a la humana, pero presenta algunas diferencias. La distancia entre el acceso por venotomía en la yugular externa y las cavidades cardíacas derechas es pequeño, habitualmente inferior a 15 cm. La vena cava inferior suprahepática es de gran longitud y suele estar completamente libre de adherencia a hígado, corazón, pulmones y pleuras. Tan sólo el ligamento triangular del pulmón derecho se fija a ella en algunos casos. La cava superior es, propiamente hablando, inexistente, puesto que entran casi directamente en la aurícula el tronco venoso braquiocefálico derecho e izquierdo, ambos de parecido calibre: la confluencia de ambos en la entrada de la aurícula derecha se suele denominar vena cava craneal o anterior, y ése es el punto donde debe quedar colocado el extremo de las vías venosas centrales (fig. 1).
El corazón como es bien conocido por los anatomistas es de una morfología externa, de sus cavidades, válvulas y vascularización casi idéntica al hombre, excepto un grosor del miocardio desproporcionado al volumen de sus cavidades. El cayado de la aorta tiene una relación con la arteria pulmonar similar al hombre y de él salen 2 troncos principales supraaórticos: la arteria subclavia izquierda y un tronco arterial braquiocefálico derecho muy grueso, con 3 ramas: ambas carótidas y la subclavia derecha (fig. 2). Tanto la subclavia izquierda como el tronco arterial braquiocefálico dan una arteria posterior gruesa denominada arteria costocervical, con 3 ramas: la arteria intercostal superior, la arteria cervical superficial y la arteria vertebral. Ambas arterias subclavias dan además el tronco tirocervical y la arteria torácica interna. Las venas braquiocefálicas tienen ramas que drenan los territorios correspondientes a las distintas arterias tributarias de la arteria subclavia izquierda y tronco arterial braquiocefálico derecho, que ya se han mencionado.
Los pulmones son externamente algo distintos a los del hombre: macroscópicamente, en el izquierdo apenas se diferencia el lóbulo inferior del superior, y el derecho tiene un lóbulo superior pequeño con una cisura evidente. En cambio, el árbol traqueobronquial del cerdo es idéntico al del hombre (fig. 3). El bronquio principal derecho da a 3 cm de la bifurcación traqueal del bronquio lobar superior, de disposición horizontal y con dos bronquios segmentarios, mientras que los lóbulos medio e inferior apenas están separados macroscópicamente: para estos dos lóbulos el bronquio principal derecho da 6 ramas segmentarias. El bronquio principal izquierdo a una distancia mayor que el derecho da una primera rama gruesa, con dos bronquios segmentarios (lóbulo superior), y el bronquio descendente acaba dando otras 5 ramas segmentarias.
Es de gran interés, y diferente a la del hombre, la anatomía del mediastino inferior, al que se accede muy fácilmente desde el abdomen: abordando el hiato por el lado izquierdo, se levanta el bazo y el estómago hacia el lado derecho, de modo que se observa directamente el pilar izquierdo del diafragma y se intuye dónde está el pilar derecho. Es sencillo encontrar el plano entre ambos pilares porque no hay fibras musculares que crucen entre el lado izquierdo y el derecho; de esta forma, a diferencia del hombre, se pueden separar ambos pilares en unos 8 o 10 cm, hallando al fondo la aorta torácica y la aorta abdominal supracelíaca, y hacia la derecha en un plano algo anterior el esófago torácico y abdominal. En esta localización, la aorta no tiene ninguna estructura anatómica por delante que la oculte, y traccionando ligeramente de ella hacia delante es muy fácil seccionar sus fijaciones posteriores, aunque en esta maniobra se entra directamente en la cavidad pleural izquierda. Aunque en esta zona la aorta torácica está alejada de la vena ácigos izquierda, sí que está muy cerca de un grueso conducto linfático, que puede lesionarse en su disección. El esternón es proporcionalmente más corto que en el hombre y el apéndice xifoides es cartilaginoso, lo que permite seccionarlo con facilidad. En las necropsias, el modo más fácil de abrir el tórax es seccionando las inserciones cartilaginosas de las costillas en el esternón.
Anatomía vascular del abdomen
Sistema arterial del abdomen
Ya se ha descrito la aorta en el mediastino. Si se continúa el pilar izquierdo del diafragma hacia abajo, una vez levantado el bazo, el estómago y la cola del páncreas, es sencillo reconocer el resalte del tronco celíaco bajo una fina capa de tejido fibroso. El tronco celíaco es una arteria recta, de unos 2 cm, que nace perpendicularmente a la aorta y que se divide en 3 ramas: una fina arteria gástrica, la arteria hepática común, difícil de seguir desde el lado izquierdo del abdomen y la arteria esplénica, fácil de disecar y casi exenta del páncreas. Siguiendo la aorta distalmente al tronco celíaco, por el lado izquierdo del abdomen, se identifica la glándula suprarrenal izquierda, de unos 4 * 1,5 cm, alargada en sentido vertical y de color rojo vinoso: es fácil disecarla de forma roma de sus adherencias laxas a la cara posterior del cuerpo del páncreas, para hacerla "caer" sobre el riñón. De este modo, por detrás de su mitad inferior se puede palpar claramente el latido de la arteria mesentérica superior (AMS), que lleva una dirección craneocaudal ligeramente posteroanterior y de izquierda a derecha, para entrar en la raíz del mesenterio e ir a confluir con la vena mesentérica superior (VMS). Es un tronco arterial grueso, de unos 3 cm de longitud, muy rodeado de tejido fibroso, nervioso y linfático, pero fácil de disecar para su control. En estos primeros 3 cm la AMS no da ninguna rama.
El acceso al retroperitoneo en el cerdo es muy sencillo porque apenas tiene grasa, es transparente y distalmente a la AMS está completamente libre del mesenterio: basta desplazar el paquete intestinal a la derecha o a la izquierda para contemplar la aorta, la cava inferior, ambos riñones y los uréteres. Con esta exposición se incide el peritoneo posterior en la zona paraaórtica izquierda y se puede trabajar sobre la aorta infrarrenal, y la cava. Las dos arterias renales son finas y largas, y están ocultas por detrás de las venas renales. Distalmente a ellas se observa la aorta infrarrenal en más de 10 cm, muy rodeada de vasos linfáticos gruesos, sobre todo en su cara anterior, y en contacto por su derecha con la cava inferior, de la que es sencillo despegarla. En estos 10 cm presenta, como en el resto de la aorta abdominal, ramas lumbares finas cada 2 o 3 cm, y una sola rama anterior: una fina arteria mesentérica inferior, que nace ya muy próxima a la bifurcación aórtica. Estos detalles anatómicos son de gran importancia porque en 15 animales en los que pinzamos la aorta a la altura del tronco celíaco de forma casi total durante menos de una hora, hallamos una incidencia del 15% de paraplejía por isquemia medular.
La bifurcación aórtica es bien distinta a la humana porque presenta 3 ramas: una a cada lado, gruesas, correspondientes a las arterias ilíacas externas y un tronco arterial grueso y corto, que hemos denominado tronco hipogástrico común por ser origen de toda la vascularización bilateral de lo que corresponde al territorio hipogástrico del hombre. Este tronco lleva una dirección anteroposterior, que se adapta al promontorio y a la concavidad del sacro y da una fina rama posterior la arteria sacra media y dos arterias hipogástricas, derecha e izquierda. Ambas arterias hipogástricas discurren en paralelo e inmediatamente por delante y por dentro de las venas ilíacas comunes. Cada arteria hipogástrica se divide tras un corto trayecto de 1 cm en dos ramas, una anterior más horizontal, fina y larga para la vejiga y los genitales internos, y otra posterior más gruesa y con dirección posterior hacia la profundidad de la pelvis que da origen a la arteria hemorroidal media.
Sistema venoso portal
Está formado por la VMS y la vena esplénica, que confluyen por detrás del cuerpo pancreático en la vena porta. La porta se divide en sus dos ramas principales en el hígado, de forma intraparenquimatosa. La vena esplénica es de menor calibre y es retropancreática a la altura del cuerpo del páncreas, pero discurre en paralelo con la arteria esplénica a partir de la cola del páncreas. La VMS es de muy grueso calibre porque drena toda la sangre del intestino delgado y grueso. Como no existe la transcavidad de los epiplones, basta disecar el borde inferior del cuerpo, del cuello y del proceso uncinado del páncreas de sus laxas adherencias al colon y al yeyuno, para acceder directamente a la VMS, completamente exenta en su cara anterior en unos 5 cm antes de atravesar el parénquima pancreático.
Sistema venoso sistémico de la cava inferior
La vena cava inferior se origina en la entrada de la pelvis, por confluencia de las venas ilíacas comunes, y discurre por el retroperitoneo a la derecha de la aorta abdominal. Tiene unas pocas ramas lumbares de grueso calibre, pared fina y muy adheridas al plano prevertebral. Una vez separada de la aorta abdominal, no es preciso ligar ni seccionar sus ramas lumbares para realizar un pinzado total de la cava. Por su cara anterior, la vena cava inferior sólo recibe las dos venas gonadales muy finas que drenan en la cava a la altura de la bifurcación de la aorta.
En su trayecto ascendente, la cava inferior recibe la vena renal derecha justo a la altura de la rodilla duodenal inferior. La vena renal izquierda, como en el hombre, es más larga y cruza por delante de la aorta, y a su vez recibe el drenaje de la glándula suprarrenal izquierda. Más arriba, la cava inferior se hace completamente intrahepática y recibe las venas suprahepáticas en el espesor del parénquima del hígado (proceso caudado); sin embargo, justo antes de entrar en el parénquima hepático, la cava inferior recibe a la vena suprarrenal derecha.
Aparato digestivo
A diferencia del tórax, el abdomen es muy voluminoso, tiene una enorme longitud de intestino delgado y grueso, es muy largo y alargado de forma. Por eso, el mejor acceso quirúrgico es siempre la laparotomía media.
Colon
Lo primero que llama la atención de la anatomía abdominal del cerdo es que no existe el marco cólico como en el hombre. El intestino grueso se parece al del hombre exclusivamente en el tramo rectosigmoideo. El resto del colon es un asa de grueso calibre y haustras evidentes que da varias vueltas sobre sí mismo, en forma de acordeón, y que fundamentalmente está en el centro del abdomen (fig. 4). No está fijo al retroperitoneo y, aunque sus primeros tramos, y sobre todo el ciego, están fundamentalmente en la fosa ilíaca derecha, de hecho el colon es completamente movilizable a la derecha o a la izquierda. Sólo el colon descendente y el sigma ocupan una posición igual a la del hombre, en el hemiabdomen izquierdo, aunque sin fijación al retroperitoneo, de menor calibre que el resto del colon y sin haustras. Desde el punto de vista embriológico, respecto al hombre, la explicación más clara para entender la anatomía del cerdo sería que no sufre un proceso de rotación antihoraria. La vascularización arterial y venosa del colon es dependiente del territorio mesentérico superior, excepto el sigma, que tiene un meso transparente y una fina arteria mesentérica inferior que nace de la aorta, muy cerca de su bifurcación ilíaca. Otros vasos importantes del colon son los equivalentes a la arteria y vena cólica media, que rodean haciendo un arco la cara anterior de la vena mesentérica superior (VMS), por debajo del pán creas y casi metido en la raíz del mesenterio, con una dirección de izquierda a derecha en sentido craneocaudal.
Intestino delgado
Es enormemente largo, de pared muy fina y de mesos finos, largos y sin grasa. Esta peculiaridad anatómica hace que sea muy fácil provocar volvulaciones de tramos cortos o largos de intestino delgado, que con frecuencia comprometen la supervivencia del animal sometido a cirugía abdominal. En la práctica, el modo más seguro de evitarlo es intentar manipularlo lo menos posible, cubriéndolo con compresas quirúrgicas en un solo paquete, y movilizarlo siempre en bloque. El intestino delgado comienza con el duodeno, que se describe más abajo y pasa por detrás de la arteria mesentérica superior (AMS) y VMS hacia la izquierda (pinza mesentérica). Las primeras asas de yeyuno están fijas laxamente al cuerpo y cola del páncreas, y al teórico ángulo esplénico del colon y colon transverso. Una vez pasada la raíz del mesenterio por detrás, el yeyuno tiende a situarse en el hemiabdomen izquierdo y el íleon en el hemiabdomen derecho, dejando el colon en el centro del abdomen, el ciego en la fosa ilíaca derecha y el sigma en la fosa ilíaca izquierda. La vascularización arterial y el drenaje venoso del intestino delgado son dependientes exclusivamente de AMS y de la VMS. No hemos observado nunca ninguna variante anatómica arterial para el hígado naciendo de la AMS.
Estómago
Es siempre de gran tamaño, de pared gruesa y muy fácilmente movilizable porque no existe la transcavidad de los epiplones, y el equivalente al epiplón mayor es muy liviano, transparente, y existe sólo en relación con el bazo y no con el intestino delgado ni grueso. De esta forma, es muy fácil levantar el estómago sobre el eje cardias-píloro, observando por detrás el cuerpo y la cola del páncreas. Las sujeciones anatómicas del estómago, además del esófago y el duodeno, son el ligamento gastrohepático y el peritoneo posterior del estómago, que se continúa hacia el borde superior del cuerpo del páncreas, que es retroperitoneal sólo en su cara posterior. La vascularización arterial del estómago, como en el hombre, es múltiple: la curvatura mayor tiene su arteria principal en la gastroepiploica derecha rama que da la arteria gastroduodenal junto al píloro, y varias arterias provenientes del bazo a modo de vasos cortos; la curvatura menor se vasculariza principalmente en su cara anterior por una rama gástrica de la arteria hepática izquierda y en su cara posterior por una rama directa del tronco celíaco y por la arteria diverticular, rama de la esplénica, que llega al estómago desde el borde superior del cuerpo del páncreas. El drenaje venoso de cada zona del estómago suele ir paralelo a las arterias mencionadas, y es tributario del sistema portal. Tan sólo hay que mencionar que el esófago abdominal arterializa también el cardias y parte del fundus gástrico, lo que permite hacer una gastrectomía subtotal dejando un pequeño casquete con el fundus gástrico, que suele quedar congestivo, pero no isquémico.
Bazo
Es anatómicamente diferente al del hombre, por su forma mucho más alargada y la ausencia de fijación al diafragma y a los órganos retroperitoneales. Por ello es muy fácil de extirpar o de movilizar fuera del espacio subfrénico que, por otra parte, suele estar ocupado fundamentalmente por el estómago, debido a su tamaño y capacidad de reservorio de alimento. Los vasos principales son la arteria y la vena esplénica, que discurren íntimamente unidas desde el tronco celíaco hacia el hilio esplénico: abandonan el parénquima pancreático unos 5 cm antes de alcanzar el extremo de la cola del páncreas. Además, el bazo suele tener de 3 a 6 grupos arteriovenosos más, equivalentes a los vasos cortos del hombre: de ellos, sólo el primero puede verdaderamente llamarse corto (2 a 4 cm), puesto que irriga el polo más fijo del bazo (el polo superior) y discurre por encima y muy próximo al pedículo de la arteria esplénica. Los otros "vasos cortos" proceden de la curvatura mayor gástrica y son de una longitud mucho mayor; entre ellos, está el único vestigio de epiplón mayor que tiene este animal. No se suelen observar bazos accesorios.
Hígado
A diferencia del hombre, externamente el hígado del cerdo, como el de otros mamíferos, es multilobulado y multisegmentado, pero se vasculariza también a través de la arteria hepática y del sistema venoso portal. Sus fijaciones retroperitoneales son mucho menores que en el hombre, de modo que es muy fácil movilizarlo en su totalidad. Suele presentar, sin embargo, un ligamento triangular izquierdo exento y de pequeño tamaño, y una fijación muy laxa a los pilares del diafragma siguiendo el trayecto de la cava intrahepática; carece, sin embargo, de ligamentos coronarios en cerdos jóvenes. La multilobulación y escasa fijación retroperitoneal de este órgano hace que los diferentes segmentos "caigan a peso" y contribuyan al despiste del cirujano; esto, por ejemplo, puede dificultar a veces encontrar la vesícula, que es pequeña aunque dependiente de segmentos anteriores del hemihígado derecho, limitando a su izquierda con el lóbulo cuadrado. La arteria cística en cerdos de estos pesos es muy fina y durante la colecistectomía habitualmente se incluye en la ligadura del conducto cístico.
Macroscópicamente, en el hígado del cerdo se pueden distinguir 4 lóbulos, dos derechos y dos izquierdos, estos últimos separados por la cisura umbilical (el lóbulo cuadrado es parte del lóbulo medial izquierdo: correspondiente al segmento IV del hombre). Los 4 lóbulos están separados excepto en sus partes más altas. Los dos centrales presentan entre sí una indentación de separación menor que con los laterales, de modo que algunos autores dan el nombre de lóbulo medio a estos segmentos centrales. Sin embargo, al igual que en el hombre, lo que distingue verdaderamente la segmentación del hígado no es la apariencia anatómica externa, sino la vascularización por ramas de la vena porta (fig. 5).
La vena porta se bifurca en la zona intrahepática: la porta izquierda discurre varios cm sin ramificarse en sentido horizontal, hasta dar una rama terminal para los segmentos laterales izquierdos y otra para el segmento medial del lóbulo izquierdo en dirección ascendente. La porta derecha se ramifica enseguida, dando una rama ascendente para los segmentos mediales del lóbulo derecho, relativamente próxima a la vesícula, y otra más horizontal para los segmentos más laterales y posteriores del hígado derecho. Detalles de la anatomía portal y de las venas hepáticas se pueden ver también en la figura 5.
Las venas suprahepáticas son muy intrahepáticas, de modo que resulta muy difícil disecarlas del parénquima del hígado, lo que hace del cerdo un animal poco apto para la resección hepática parcial. En autopsias hemos visto que tan sólo la vena suprahepática izquierda parece relativamente sencilla de disecar del parénquima y algo menos la media, pero nos parece imposible disecar la suprahepática derecha. La vena suprahepática izquierda es muy gruesa y se divide a 1 cm en 3 ramas: una descendente para el segmento IV y dos más o menos oblicuas para los segmentos II y III. La vena suprahepática media es la menos gruesa de las tres, parece dirigirse a los segmentos mediales del lóbulo derecho, pero a unos 4 cm se divide en dos ramas: una para el segmento IV y otra para el lóbulo derecho. Finalmente, la vena suprahepática derecha es también muy gruesa y da dos ramas, una para los segmento mediales del lóbulo derecho y otra más horizontal para los segmentos laterales y posteriores. Estos segmentos laterales y posteriores derechos son los que rodean a la cava retrohepática, que recibe múltiples ramas directas del parénquima. A la izquierda de estos segmentos posteriores derechos y de la cava retrohepática, y por detrás de la bifurcación portal, se encuentra el lóbulo caudado, de muy pequeño tamaño (2 * 2 * 4 cm). La vena cava inferior a la altura del hígado, y a diferencia del hombre, es completamente intrahepática, y el parénquima hepático "acompaña" en forma de embudo la cava infrahepática casi hasta la altura de las venas renales (fig. 5): esta zona del parénquima hepático es denominada proceso caudado.
La vascularización del hígado, como en el hombre, es también doble, a través de la vena porta y de las arterias hepáticas. Para conocer su anatomía es necesario dirigirse al ligamento gastrohepático, un área que, en animales de este peso, suele medir 4 * 6 cm y se dispone en el plano frontal entre la cara inferior del hígado, la curvatura menor gástrica y el borde derecho del esófago. Gracias a la falta de grasa de estos animales jóvenes, las principales estructuras se transparentan por debajo de la lamina peritoneal (fig. 6). En la parte derecha de esta área se identifica fácilmente el colédoco por su color pardo, y su situación en un primer plano por delante de la porta, dirigiéndose desde la placa hiliar hacia el píloro. Inmediatamente por detrás está la vena porta, acompañada a su derecha de un ganglio periportal de gran tamaño, igual que en el hombre. No hemos observado nunca ninguna variante arterial de la vascularización del hígado en el cerdo. Oculta a veces por grasa o por alguna pequeña vena, aproximadamente 1 cm a la izquierda del colédoco y 1 cm por encima del estómago se puede identificar la bifurcación de la arteria hepática común, que en esta localización da 3 ramas: una rama muy fina que se dirige hacia el lóbulo derecho del hígado por la izquierda del colédoco y de la vena porta; la arteria gastroduodenal, de calibre algo mayor pero también fina, que a partir de ahí tiende a buscar el paso del colédoco por detrás del píloro, y la arteria hepática propia, de grueso calibre, que discurre hacia la izquierda más o menos paralela a la curvatura menor gástrica. La arteria hepática propia, a la altura de la incisura angularis del estómago, da una rama gruesa para el estómago, equivalente a la arteria corona-ria del hombre, y a partir de ahí rectifica su dirección hacia el hígado: constituye la principal arteria hepática, si bien a veces da alguna otra rama hepática antes de dar la rama gástrica. Un detalle anatómico importante es la disposición de todas estas arterias en el espacio: la arteria hepática común viene en sentido anteroposterior desde el tronco celíaco, mientras que todas sus ramas discurren en el plano frontal del ligamento gastrohepático.
Páncreas y duodeno
A diferencia del hombre, en que el páncreas es un órgano completamente retroperitoneal, el del cerdo es muy accesible quirúrgicamente; la razón fundamental es que no existe transcavidad de los epiplones porque tampoco existe el marco cólico. Esta anatomía hace que el estómago se pueda levantar directamente, dando acceso a la cara anterior del duodeno, de la cabeza, del cuerpo y de la cola del páncreas. Además, la cola de páncreas es casi totalmente intraperitoneal, debido a la movilidad del bazo, que no está fijo al diafragma ni al retroperitoneo. La vascularización del páncreas depende de la arteria esplénica, de la arteria gastroduodenal y de la arteria diverticular, cuyo flujo se puede invertir desde el estómago hacia el borde superior del páncreas; no hemos encontrado nunca ninguna rama gruesa de la AMS para el parénquima pancreático. El drenaje venoso se realiza a través de la vena esplénica en el caso del cuerpo y la cola, y directamente por ramas múltiples a la vena porta y a la VMS: de todas esas ramas, la más gruesa drena el cuello y la cabeza de páncreas desde detrás de la entrada del colédoco en el páncreas. La arteria gastroduodenal pasa por detrás del píloro, de modo que aparece a nivel pospilórico por debajo de la primera porción duodenal: aquí se divide en una gruesa arteria gastroepiploica derecha y una rama pancreatoduodenal más fina que sigue el borde interno del duodeno.
El duodeno es un órgano proporcionalmente mucho más largo que el del hombre e intraperitoneal, aunque también fijo al retroperitoneo en su cuarta porción y apoyado sobre la vena cava inferior infrahepática, a la altura de la vena renal derecha. A diferencia del hombre, aunque comparte su vascularización arterial, no está abrazado por la cabeza del páncreas, que presenta un parénquima poco voluminoso y más bien aplanado, excepto en el proceso uncinado. De hecho, excepto a la altura de la papila, es técnicamente muy sencillo separar la cabeza del páncreas de la "llanta" duodenal respetando la arteria pancreatoduodenal, lo que permite hacer una pancreatectomía total con preservación de todo el duodeno. El colédoco desemboca en el duodeno independientemente del conducto pancréatico, y lo hace en el borde mesentérico de la primera porción duodenal, discurriendo en paralelo a la arteria gastroduodenal y entrando en el duodeno inmediatamente después del píloro. El conducto pancreático principal desemboca a la altura de la porción vertical del duodeno; por debajo de ella, el parénquima de la cabeza del páncreas se separa de la tercera y cuarta porción del duodeno, dejando un meso transparente formado por peritoneo, en el cual se puede ver cómo continúa, aunque cada vez con menor calibre, el curso de la arteria pancreatoduodenal. Si se continúa la arcada duodenal, vuelve a relacionarse con el proceso uncinado del páncreas, que es mucho más grueso y rodea habitualmente la VMS en 360°. El colédoco desemboca en el duodeno independientemente del conducto pancreático, a muy poco centímetros del píloro.
Sistema genitourinario
Los riñones no están rodeados de grasa y se identifican a simple vista. Sus uréteres discurren junto a la aorta y la cava según sea el izquierdo o el derecho, y en la pelvis siguen por su parte externa y anterior a los vasos hipogástricos.
La vejiga del cerdo es un órgano completamente intraperitoneal solamente fijo en su salida y, a veces, mediante una fina lámina peritoneal a modo de "ligamento ancho" entre la arteria vesical y la pared lateral de la pelvis; es de pared fina y no está rodeada de grasa. Esta anatomía vesical facilita su movilización para realizar una cistostomía. En cambio, la anatomía de la uretra no facilita su cateterización, que sólo es posible en la hembra, puesto que es corta, más recta y se exterioriza en el periné por un meato claramente identificable. Por el contrario, en el macho la uretra gira bruscamente desde el periné por delante de la sínfisis del pubis y se hace subcutánea, siguiendo un trayecto en la línea media del abdomen hasta la altura del ombligo, donde presenta una dilatación claramente visible en forma de reservorio justo antes del meato. En el trayecto subcutáneo del macho, la uretra tiene una disposición en sacacorchos que hace imposible la cateterización vesical.
En la hembra, así como las trompas de Falopio son muy largas, el útero a estas edades no mide más de 1 * 3 cm.
