Introducción y objetivos. El tumor filodes es una neoplasia infrecuente de la mama cuyo tratamiento, en lo que se refiere a la extensión de la exéresis, es aún objeto de controversia. Se analizan los resultados obtenidos en una serie de pacientes portadoras de esta neoplasia que hemos tenido oportunidad de tratar.
Pacientes y método. Entre 1986 y 1997 fueron diagnosticadas y remitidas al servicio de cirugía de nuestro centro 22 pacientes portadoras de tumor filodes de mama. Retrospectivamente, fueron analizados los datos correspondientes a edad, localización y dimensiones del tumor, así como las características histológicas de benignidad o malignidad, el tratamiento efectuado (exéresis local frente a mastectomía) y el período libre de la enfermedad tras la intervención.
Resultados. La edad media fue de 48 años (rango, 36-77). El tumor se localizó más frecuentemente en los cuadrantes superoexternos (15 casos) y sus dimensiones eran inferiores a 5 cm en 7 pacientes; entre 5-10 cm en 13 pacientes y mayor de 10 cm en 2 casos. Fueron clasificados como benignos 14 nódulos y como malignos 7 casos, no pudiéndose determinar en un caso. Fueron practicadas 12 exéresis locales (11 benignos y uno maligno) y 10 mastectomías (6 malignos, 3 benignos y uno indeterminado). Solamente una paciente falleció durante el seguimiento, a los 5 meses de habérsele practicado una mastectomía. El carácter de benignidad o malignidad se relacionó con el tamaño (p = 0,03). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre la recidiva y la histología y el tratamiento efectuado (tumorectomía frente a mastectomía).
Conclusiones. Los tumores filodes de mama, independientemente del tipo de exéresis practicada, presentan un pronóstico bueno a largo plazo. Se hace necesaria la realización de estudios controlados prospectivos para evaluar el tipo de cirugía ideal.
Introduction and objectives. The phyllodes tumor is an uncommon breast lesion the treatment of which, in terms of the extent of the tissue to be excised, is a controversial issue. We analyze the results obtained in the patients we have treated for this tumor.
Patients and methods. Between 1986 and 1997, 22 patients diagnosed as having phyllodes tumor of the breast were referred to the Surgery Service of our center. A retrospective study was carried out to analyze data concerning patient age, tumor location and size, histological features (benign or malignant), treatment (local excision or mastectomy) and the postoperative disease-free interval.
Results. The mean patient age was 48 years (range: 36 to 77 years). The most common site was upper outer quadrant (n = 15) and the tumor measured less than 5 cm in 7 cases, between 5 and 10 cm in 13 cases and more than 10 cm in two. Fourteen lesions were considered benign and 7 malignant, while the nature of the remaining tumor could not be determined. Local excision was performed in 12 cases (11 benign lesions and 1 malignant) and mastectomy in 10 (6 malignant lesions, 3 benign and 1 undetermined). Only one patient died during follow-up, 5 months after undergoing mastectomy. The benign or malignant nature of the tumors was related to their size (p = 0.03). However, there were no significant differences with respect to recurrence when histological findings and the type of treatment (tumor excision or mastectomy) were taken into account.
Conclusions. Regardless of the surgical technique, the long-term prognosis of phyllodes tumor of the breast is good. Controlled, prospective studies will be needed to determine the optimal surgical strategy.
Introducción
El cistosarcoma filodes es una neoplasia epitelial poco frecuente en la mama. El término correcto es el de tumor filodes de acuerdo con la clasificación de enfermedades de la mama de la OMS1.
Fue descrito por primera vez en 1838, por Müller2. Desde entonces ha sido investigado por distintos autores para determinar los factores que influyen en su comportamiento3-8.
Representa menos del 1% de todas las neoplasias de mama en la mujer. En los varones es una rareza, y sólo hay unos pocos casos descritos9.
En este artículo se presentan las características clinicopatológicas de una serie de tumores filodes de mama que hemos tenido oportunidad de tratar.
Pacientes y método
Se realizó un análisis retrospectivo de 22 pacientes con tumor filodes registrados en los informes operatorios del servicio de cirugía general de nuestra institución, desde marzo de 1986 hasta marzo de 1998.
Se recogieron los siguientes datos consultando las historias clínicas del archivo hospitalario: edad, antecedentes mamarios, tiempo de evolución, peculiaridades de la exploración física, características mamográficas y ecográficas, tamaño definitivo del nódulo, tipo de biopsia preoperatoria, características histológicas y tratamiento, así como el período libre de enfermedad y el tiempo de supervivencia. El tiempo de seguimiento osciló entre los 9 y los 131 meses, siendo la media global de seguimiento de 54 meses (4 años y medio). Se analizó la posible relación existente entre el tamaño del tumor, categorizado en tres niveles (< 5 cm, entre 6 y 10 cm y > 10 cm) con la edad, mediante el test no paramétrico de Kruskal-Wallis y con las características de benignidad o malignidad y la recidiva mediante el test de la U de Mann-Whitney. Asimismo, se analizó la posible relación existente entre la recidiva y el tipo de cirugía practicada mediante el test exacto de Fisher. Se consideró un nivel de significación de p < 0,05.
Resultados
La edad de las pacientes en el momento del diagnóstico osciló entre los 36 y los 77 años (media = 48,09; DE = 10,26; IC del 95% = 43,54-52,64). De los antecedentes mamarios, el más frecuente fue el fibroadenoma (4 casos). Todas las pacientes se presentaron con una masa palpable. El tiempo desde que notaron la lesión hasta que consultaron osciló entre los 15 días y los 16 años, con una media de 16 meses, si bien fue difícil recoger este dato en la anamnesis, pues no todas las pacientes recordaron la duración de los síntomas.
El tamaño del nódulo osciló entre 3 y 16 cm (media = 6,9 cm; DE = 3,43; IC del 95% = 5,39-8,43). Tumores menores de 5 cm fueron encontrados en 7 pacientes (31,8%), entre 5 y10 cm en 13 pacientes (59%) y tumores mayores de 10 cm en 2 pacientes (9%).
Todas las lesiones eran móviles, redondeadas, duras, no adheridas ni a piel ni a tejidos profundos, sin signos inflamatorios, salvo en un caso que presentaba eritema y aumento de la temperatura, y que posteriormente se identificó como una lesión maligna. Sólo en una paciente se detectó una adenopatía axilar pequeña.
Entre los hallazgos mamográficos se describió en 13 pacientes un nódulo denso con contornos polilobulados y márgenes bien definidos, algunos de ellos con microcalcificaciones, que fue sugestivo de fibroadenoma en 5 pacientes y de tumor filodes en 8 pacientes. En el resto se informó como de un posible tumor maligno. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) preoperatoria fue positiva o sospechosa de tumor filodes en 6 de 12 pacientes. Considerando los hallazgos mamográficos y la PAAF conjuntamente, el diagnóstico preoperatorio de los nódulos fue de tumor filodes en 14 pacientes (64%), de fibroadenoma en 6 pacientes (27%) y de carcinoma en 2 pacientes (9%).
El tumor filodes se localizó en la mama izquierda en 12 pacientes (55%) y en la mama derecha en 10 pacientes (45%), y más frecuentemente en los cuadrantes superoexternos (15 casos).
La mayoría de las pacientes (12 de 22) fueron tratadas mediante una tumorectomía (54,5%). En las otras 10 pacientes se realizó una mastectomía simple (45,4%). En la tabla 1 se expone el tipo de cirugía realizada según el tamaño del tumor.
Histológicamente, 14 casos fueron benignos (63,6%), 7 casos malignos (31,8%) y un caso (4,5%) en el que no se pudo precisar con exactitud. Una paciente presentó un fibroadenoma junto al tumor filodes en la pieza extirpada. Otra paciente presentó un carcinoma ductal in situ adyacente al tumor filodes y en otra paciente se encontró un carcinoma lobulillar in situ junto al tumor filodes de tipo benigno.
De las 22 pacientes tratadas, 19 (86%) se encuentran libres de enfermedad, independientemente del tratamiento quirúrgico realizado, tumorectomía o mastectomía. Sin embargo, en 3 casos (14%) la lesión recurrió. Dos de ellas fueron recurrencias locales de tumores de bajo grado de malignidad que aparecieron al año y a los 3 años de haberse practicado una tumorectomía como único tratamiento. La tercera recidiva local apareció en una paciente con un gran tumor de alto grado de malignidad que invadía la pared costal. Fue tratado con una mastectomía simple, desarrollando enfermedad metastásica en la piel y en los pulmones y falleciendo a los 15 meses de la intervención quirúrgica. En la tabla 2 se exponen las características y los resultados del tratamiento quirúrgico de nuestra serie de 22 pacientes.
La edad se relacionó con la localización (p = 0,04). Las pacientes en las que la tumoración se localizaba en la mama izquierda presentaban significativamente mayor edad que las pacientes en las que se localizaba en la mama derecha, si bien este dato carece de relevancia clínica. El tamaño de la tumoración se relacionó con la histología (benigno/maligno). Los tumores malignos eran significativamente mayores que los benignos (p = 0,03). No se relacionó, en cambio con la edad. Tampoco se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la recidiva y el tipo de cirugía practicada.
Discusión
Son poco conocidas las características epidemiológicas del tumor filodes, dada su escasa frecuencia. Acontecen en un amplio rango de edades, con una edad media descrita de 51 años. En nuestra serie, la media fue de 48 años, lo que no se aleja mucho de otras series7,10,11. La edad de las pacientes no aumentó con el grado de malignidad histológica, a diferencia de lo que describe Bernstein11.
En la mayoría de las pacientes, la enfermedad sigue un curso lento e indolente, con características clínicas similares. Una enferma de nuestra serie confesó un tiempo de evolución de 16 años. Todas se presentan con una masa palpable y móvil respecto a la glándula mamaria, de tamaño variable, que experimenta un incremento repentino del mismo. A diferencia del carcinoma ductal de mama, no se conocen factores predisponentes. Ninguna característica clínica, incluido el tamaño, es un factor pronóstico. Las técnicas de imagen (mamografía y ecografía) son de importancia secundaria en el diagnóstico del tumor filodes, dado que sólo pueden dar una indicación general de malignidad o de benignidad, siendo difícil diferenciarlo del fibroadenoma12,13. En nuestros casos, sólo el 64% fue a quirófano con el diagnóstico de presunción de tumor filodes. La biopsia intraoperatoria debe ser realizada para asegurar el diagnóstico y el grado histológico, dado que muchas pacientes no son diagnosticadas preoperatoriamente por las dificultades existentes a la hora de valorar una PAAF en una paciente portadora de un tumor filodes. La sensibilidad para detectar este tipo de tumor fue del 50% en nuestra serie.
La mayoría de los autores asume que existen tres tipos histológicos de tumores filodes: benignos, borderline y malignos. Sin embargo, los criterios para esta distinción están escasamente definidos y han sido propuestas varias clasificaciones3,4,14,15 usando los criterios siguientes: frecuencia de mitosis, atipia celular y celularidad. Los tumores filodes son definidos normalmente como tumores fibroepiteliales de la mama en los que el estroma es más abundante y más celular que en los fibroadenomas, con un patrón arquitectural más complejo y a menudo con un grado mayor de pleomorfismo en las células estromales. Una actividad mitótica significativa (más de 3 mitosis por cada 10 campos) confirmaría la evidencia. Su comportamiento clínico es también diferente, dado que la recurrencia es más probable del tumor filodes que de los fibroadenomas después de la escisión incompleta y la capacidad de metastatizar de algunas lesiones con características histológicas de malignidad.
Algunos tumores filodes demuestran una heterogeneidad considerable en su apariencia entre un área y otra. Discretos focos de relativa hipocelularidad en algunas lesiones ha sido interpretado por ciertos autores4,14 como un fibroadenoma re sidual y se ha propuesto como posible precursor de una proporción de los tumores filodes. Sin embargo, la mayoría de los autores consideran a estas dos entidades como distintas7,16,17. Los criterios histopatológicos de malignidad considerados por nuestros patólogos fueron una combinación de varios factores: atipia celular, actividad mitótica por encima de las 5 mitosis por cada 10 campos, sobrecrecimiento e hipercelularidad de la estroma, necrosis tumoral y márgenes del tumor infiltrados18.
El único criterio absoluto de alto grado de malignidad de estos tumores es la metástasis sistémica. En un cuidadoso estudio que ha sido la base de otros muchos trabajos, Norris y Taylor3 analizaron el significado de las características histológicas individuales de una serie de tumores filodes, encontrando que el riesgo de recurrencia o metástasis era mayor en los tumores con un diámetro por encima de los 4 cm, con márgenes infiltrados y con un grado alto de atipia nuclear y mitosis. Azzopardi14 sugirió unos criterios de malignidad, basados en el trabajo de Norris y Taylor, que han sido usados en algunas series publicadas. Los tumores potencialmente malignos fueron reconocidos por una combinación de márgenes infiltrados, crecimiento sarcomatoso de la estroma, tres o más mitosis por cada 10 campos y en algunos casos, no en todos, importante atipia nuclear. Las características de los tumores borderline sólo fueron vagamente descritas. Un esquema más riguroso fue propuesto por Pietruzca y Barnes4, quienes consideraron la actividad mitótica como la variable individual más importante, diagnosticando de tumores malignos a aquellos con 10 o más mitosis por cada 10 campos, los márgenes infiltrados y una atipia nuclear importante. La influencia de las características histológicas individuales como predictoras del riesgo de metastatizar fueron analizadas en dos series recientes7,16. En ambos estudios encontraron que el rango alto de mitosis, el crecimiento estromal, la marcada atipia nuclear de las células de la estroma, las áreas de necrosis tumoral y la presencia de elementos estromales heterólogos eran predictores estadísticamente significativos de metástasis cuando eran analizados por separado.
La incidencia de los tumores filodes histológicamente malignos tiene un rango amplio, desde el 1,9 hasta el 48%. Nuestro balance de tumores filodes benignos, borderlines y malignos coincide con algunos autores15,17,19, pero se diferencia de los resultados obtenidos por otros.
La cirugía es el tratamiento de elección del tumor filodes, aunque la extensión de la operación a realizar ha sido motivo de controversia. Es evidente que este tipo de tumores puede ser curado mediante una cirugía conservadora de la mama, pero también es evidente que todos los tumores filodes tienen tendencia a recidivar. La recurrencia local no parece afectar al pronóstico20. El riesgo de recurrencia local es bajo en las formas benignas (6-10%) y es mayor en las formas borderline y en las malignas (30-40%)6,9,17,21. En nuestra serie, la recurrencia local estuvo situada en un 13,3% en las pacientes con tumores filodes benignos (2 de 15 casos) y en un 14,2% en las pacientes con tumores borderline y malignos (uno de los 7 casos). El bajo porcentaje de recurrencias locales en este último grupo de tumores filodes puede haberse debido posiblemente al hecho de que el 71,4% (5 de los 7 casos) de estas pacientes fueron tratadas con una mastectomía simple o radical. Nuestros resultados, junto con los datos de la bibliografía, demuestran que el procedimiento quirúrgico más adecuado para las formas benignas podría ser una amplia resección local23-26 dejando un margen de tejido mamario normal alrededor de la lesión de 1 o 2 cm. Las lesiones recurrentes podrían ser controladas con una nueva escisión local o una mastectomía21,22. La mastectomía también podría ser considerada de entrada adecuada para aquellas pacientes con grandes tumores. El tratamiento óptimo para las formas borderline y malignas en el pasado era la mastectomía simple o radical3, pero muchos cirujanos están a favor de una amplia escisión local en lugar de la mastectomía. En nuestra serie no nos es posible extraer conclusiones al respecto. En este grupo de pacientes, la mastectomía parece ser una terapia efectiva y es generalmente nuestra terapia de elección. De nuestras 11 pacientes tratadas de esta manera, sólo una presentó recurrencia local y metastásica.
Algunos autores sugieren que la mama afectada por un tumor filodes maligno podría ser totalmente escindida sólo si el tamaño del tumor no permite unos adecuados márgenes de resección (1 o 2 cm) o unos buenos resultados estéticos. Si la mama es suficientemente grande, un tumor masivo podría ser escindido por una cirugía conservadora15,21,22. Estos autores recomiendan realizar una mastectomía para las recurrencias de los tumores borderline y malignos.
Las metástasis a distancia que se pueden presentar en los tumores filodes malignos27 pueden aparecer en una gran variedad de órganos, pero el más común es el pulmón (60 a 70%) y en el sistema esquelético (25 a 30%)3,6,28. Las metástasis en los ganglios linfáticos no son comunes. También se han descrito metástasis en los tumores filodes histológicamente benignos22, aunque en nuestra serie no hemos observado ningún caso. El grado del tumor es un predictor de las metástasis, pero no parece predecir la recurrencia local10. Un reciente estudio sugiere que el riesgo de metástasis en pacientes con alto grado de crecimiento estromal es del 72% a los 5 años16.
Concluimos destacando que el problema más importante de los tumores filodes es su comportamiento clínico impredecible y que éste no se correlaciona con sus características histológicas3,21,28,29. Asimismo, cabe destacar que el hecho de que no se hayan podido definir, en nuestro estudio y en otros, una serie de posibles asociaciones estadísticamente significativas es probable que se relacione con la existencia de un error tipo II, es decir, sea consecuencia del insuficiente número de pacientes de las muestras estudiadas. De ahí que hagamos notar la necesidad de realizar estudios controlados prospectivos multicéntricos para valorar con exactitud el tipo de cirugía exerética ideal en función de dichas características.
