La apendicitis aguda constituye la urgencia quirúrgica más frecuente1–3. Cuando se encuentra asociada a alteraciones anatómicas su diagnóstico y tratamiento pueden ser difíciles2,4. Actualmente el diagnóstico de la apendicitis aguda continúa siendo clínico, reservándose las pruebas de imagen para confirmación en duda diagnóstica o pacientes en los que la cirugía pueda agravar su estado de salud. Con la aparición de la cirugía mínimamente invasiva, la apendicectomía laparoscópica cada vez se realiza con más frecuencia, aunque no ha conseguido demostrar su superioridad frente al procedimiento abierto1–5.
Presentamos un caso de apendicitis aguda asociado a una anomalía de rotación intestinal, resuelta mediante abordaje laparoscópico.
Varón de 19 años que consultó en Urgencias de nuestro hospital por presentar dolor abdominal de 12 horas de evolución en hemiabdomen inferior, asociado a náuseas y distermia. La exploración mostró hipersensibilidad en hemiabdomen inferior sin signos de irritación peritoneal y una hernia umbilical de pequeño tamaño. Los exámenes de laboratorio mostraban neutrofilia. La ultrasonografía confirmó la sospecha de apendicitis aguda. Tras informar al paciente se planificó una apendicectomía laparoscópica. Bajo anestesia general se realizó el neumoperitoneo con trócar de Hasson utilizando el anillo herniario umbilical como puerta de acceso. Un trócar de 5mm fue colocado en hipogastrio, y otro de 12mm en fosa ilíaca izquierda, usado como puerto para una óptica de 30°. Se exploró el espacio parietocólico derecho sin identificar ciego, colon derecho ni ángulo hepático; el paquete intestinal estaba adherido entre sí en posición derecha descansando sobre las estructuras retroperitoneales (vasos gonadales, uréter y riñón derecho) sin fascia de coalescencia; ausencia de ángulo de Treitz y colon transverso. El íleon terminal accedía al ciego situado en Douglas desde su derecha, y el resto del colon ascendía delante de los grandes vasos retroperitoneales hasta el ángulo esplénico, presentando este, colon izquierdo, sigma y recto una disposición anatómica normal. Tras identificar el apéndice en Douglas, gangrenoso y con líquido purulento en pelvis, se realizó apendicectomía seccionando el meso con energía eléctrica monopolar y la base apendicular con endograpadora de 3,5mm. Fue necesario otro trócar de 5mm en FID. Tras extraer el apéndice con bolsa, se lavó y aspiró la cavidad, reparándose la hernia umbilical. El paciente fue dado de alta al tercer día. El examen patológico mostró un apéndice cecal gangrenado.
La apendicitis aguda es la principal urgencia quirúrgica hospitalaria1–3. Aunque su diagnóstico continúa siendo clínico, las pruebas de imagen son de gran valor para su confirmación. La ultrasonografía presenta una sensibilidad entre el 76 y el 87% y una especificidad entre el 86 y el 90%. En casos dudosos o en enfermos con mala ventana, sobre todo por obesidad, la TC prácticamente confirma el diagnóstico6. La malrotación intestinal es una anomalía embrionaria del tubo digestivo, que no realiza la rotación de 360° sobre su eje transversal a las 10-12 semanas de gestación. Afecta al 0,2% de la población y generalmente pasa desapercibido7–9. El 80% de los casos diagnosticados se identifican durante el primer año de vida, por episodios de vómitos biliosos secundarios a obstrucción duodenal distal a la ampolla de Vater o volvulaciones intestinales por las bandas peritoneales de Ladd. En la edad adulta, cuando se diagnostica, suele ser durante la realización de un procedimiento diagnóstico por otra causa (dolor abdominal crónico, diarreas por malabsorción) o en el contexto de una laparotomía (isquemia intestinal u obstrucción)8,9. Los pacientes con esta anomalía presentan las mismas dolencias intestinales que la población general. En el caso de la apendicitis aguda la mayoría de las veces el diagnóstico de malposición será un hallazgo intraoperatorio, lo que dificultará el tratamiento3 por un apéndice de difícil abordaje por fosa ilíaca derecha, ampliación de la incisión, riesgo de eventración, y en ocasiones realización de laparotomía media.
El tratamiento mínimamente invasivo de la apendicitis fue realizado por primera vez por Semm en 1983. Actualmente se acepta como un método cómodo y fiable en pacientes obesos, duda diagnóstica, mujer en edad fértil y ancianos pero sin consenso frente al procedimiento abierto de forma global1–5. Los metaanálisis publicados por Bennett en 2007 y Sauerland en 2008 hallaron que su empleo aumentaba el coste e incrementaba paradójicamente la frecuencia de abscesos intraabdominales, disminuyendo las infecciones de herida, determinadas por la ausencia de contaminación de las incisiones de los trócares y por la extracción con bolsa del apéndice1,5. Los gastos quirúrgicos aumentan por el material utilizado, pero también se reduce la estancia hospitalaria y la incorporación laboral, por lo que de forma global se compensarían1,2,5. El uso de endoloops para la sección apendicular y la electrocoagulación del meso apéndice abaratan sin aumentar riesgos. Algunos autores publican haber minimizado gastos, haciéndolos equiparables a la vía abierta, usando material reutilizable2.
En nuestro caso la laparoscopia ofreció innegables ventajas: explorar la cavidad abdominal con visión directa, imposible desde cualquier incisión de fosa ilíaca derecha, diagnosticar la malrotación intestinal, tratar cómodamente el cuadro apendicular y aspirar el contenido purulento. En conclusión, la apendicitis aguda asociada a malrotación intestinal es una enfermedad poco frecuente pero que ha de tenerse en cuenta. El abordaje laparoscópico permite su diagnóstico y tratamiento de forma sencilla y segura.
