Sr. Director:
La presentación clínica de procesos neoplásicos apendiculares primarios en forma de apendicitis aguda es bien conocida y bastante frecuente1-4; sin embargo, las comunicaciones de apendicitis aguda originadas por metástasis de neoplasias malignas de otros orígenes han sido relativamente infrecuentes hasta fechas recientes5,6 en que, quizá por el aumento de la supervivencia de los pacientes oncológicos y por una mayor eficacia de los tratamientos antineoplásicos, ha aumentado su descripción7. Presentamos un caso de apendicitis aguda originada por infiltración metastásica de un carcinoma mamario.
Se trata de una paciente de 46 años de edad con antecedente de carcinoma ductal infiltrante localmente avanzado de la mama izquierda, con invasión de la pared torácica y derrame pleural metastásico secundario, diagnosticado en marzo de 1994. En aquella fecha se le practicó una pleurodesis izquierda paliativa y fue sometida a 10 ciclos de quimioterapia tipo CEF, siendo tratada posteriormente con tamoxifeno. En noviembre de 1996 se evidenció progresión de la enfermedad, detectándose una ascitis carcinomatosa, que fue confirmada por estudio citológico, dos masas anexiales bilaterales indicativas de metástasis y una lesión ocupante de espacio en el lóbulo hepático derecho inespecífica, por lo que se inició quimioterapia de segunda línea con taxol + CDDP y posteriormente CBDCA + 5-FU + novantrone, obteniéndose buena respuesta. Por ello, 6 meses después fue sometida a una laparotomía en la que se practicó una ooforectomía bilateral, que confirmó la metástasis anexial bilateral y la carcinomatosis peritoneal, por lo que se inició tratamiento quimioterápico intraperitoneal con CBDCA, que fue bien tolerado.
Seis meses después, encontrándose previamente bien, acudió al servicio de urgencias por un cuadro de 12 h de evolución de dolor localizado en fosa ilíaca derecha (FID) y vacío derecho, de intensidad creciente y acompañado de náuseas y vómitos. En el examen físico presentaba una temperatura de 37,5 ºC y el abdomen doloroso a la palpación en FID con peritonismo y defensa muscular en esa zona. Las exploraciones complementarias revelaron neutrofilia en el hemograma e íleo reflejo en la radiografía simple de abdomen. Con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico, indicativo de apendicitis aguda, la paciente fue sometida a intervención urgente en la que se evidenció ascitis, y el apéndice cecal congestivo y engrosado; se le practicó apendicectomía y biopsia peritoneal. La evolución postoperatoria cursó sin incidencias y fue dada de alta hospitalaria al décimo día.
El estudio anatomopatológico del apéndice cecal confirmó la existencia de apendicitis aguda y la presencia, en forma difusa, de células de tamaño grande con núcleos hipercromáticos, con importantes atipias y mitosis, que infiltraban todas las capas del apéndice. No se evidenció malignidad en las biopsias peritoneales. El origen mamario de la infiltración tumoral apendicular se confirmó por inmunohistoquímica, que evidenció negatividad para cromogranina y positividad para receptores estrogénicos (fig. 1) y para CAM 5.2.
Aproximadamente en el 0,5% de las piezas de apendicectomía se detecta un proceso neoplásico primario, benigno o maligno1-4. Sin embargo, es mucho más infrecuente que el apéndice cecal sea asiento de extensión metastásica de un tumor originado en otro órgano. Desde las primeras descripciones en los años sesenta6, hasta hoy se han comunicado casos de metástasis apendiculares de tumores de mama, cérvix, pulmón, recto, piel, estómago, páncreas, riñón, ovario, vías biliares, útero, vejiga, nasofaringe e incluso de sarcoma de Kaposi en un paciente con sida7-10, siendo la mama el órgano que más frecuentemente se ha descrito como origen del tumor primario5.
La mayoría de estas metástasis se detectan durante los estudios de extensión de los tumores primarios o como hallazgo incidental, aunque aproximadamente un tercio de ellas se inician con un cuadro de apendicitis aguda, siendo también en estos casos el origen mamario del tumor el más frecuente5. Generalmente la clínica de presentación no difiere de la apendicitis aguda habitual, como ocurre con este caso, siendo el diagnóstico final realizado tras el estudio anatomopatológico. El aumento del número de casos en las últimas dos décadas se ha atribuido a la mayor supervivencia de los pacientes oncológicos derivada de un aumento en la eficacia del tratamiento7. Se acepta que la causa de la infección apendicular aguda es la obstructiva por la infiltración tumoral de todas las capas del apéndice, como se ha demostrado en nuestro caso. Algunos autores apuntan además la etiología necrótica, por invasión de la luz arterial, al ser terminal la vascularización del órgano, siendo en estos casos frecuente la perforación por necrosis de la pared5,10. La realización de técnicas de inmunohistoquímica puede añadirse al aspecto histopatológico microscópico para la confirmación diagnóstica del tumor originario10. En nuestro caso, la positividad para receptores estrogénicos apoya en gran medida el diagnóstico.
