Sr. Director:
Los tumores gástricos benignos representan aproximadamente el 10% de todos los tumores del estómago. La mayoría de ellos son de origen epitelial (21-35%) o bien neoplasias de músculo liso (36-57%). Los tumores neurogénicos del estómago (schwannoma, neurofibroma) representan unicamente entre el 10 y el 20% de los tumores benignos, y el 2% de todos los tumores gástricos1,2.
El schwannoma es un tumor conjuntivo que deriva de las células de la vaina de Schwann, pudiendo presentarse como una tumoración única y aislada, o en el contexto de una enfermedad de Von Recklinghausen. Suelen aparecer en su mayor parte en el de cuello y extremidades, siendo su localización en el tubo digestivo excepcional, por lo que nos decidimos a la presentación del caso actual.
Se trata de una mujer de 74 años entre cuyos antecedentes clínicos destaca el haber sido intervenida en 1994 de un adenocarcinoma de sigma en estadio B de Dukes, siendo la última revisión (5/1998) normal.
Acudó al servicio de urgencias por presentar hemorragia digestiva alta con repercusión hemodinámica. Una vez estabilizada la paciente con medidas conservadoras se realizó gastroscopia, en la que se detectó una masa de aspecto submucoso, ulcerada, con hemorragia activa en curvatura mayor alta de cuerpo gástrico. Ante la copiosidad de la hemorragia, la inestabilidad hemodinámica y la imposibilidad de detener la misma mediante técnicas endoscópicas se realizó laparotomía y se encontró en la cara posterior de cuerpo gástrico una tumoración pediculada de aproximadamente 5 cm de diámetro. Se realizó exéresis de la misma (informe anatomopatológico: neurilemoma gástrico).
La evolución fue favorable y la paciente fue dada de alta a los 7 días.
Los tumores neurogénicos se clasifican, de acuerdo con Ranson, en tumores de las vainas nerviosas y tumores neuroblásticos del sistema simpático. El schwannoma es el más frecuente de los tumores derivados de las vainas nerviosas3.
Los schwannomas gástricos tienen su origen en las células de la vaina de Schwann de las fibras nerviosas de la pared gástrica. No se ha demostrado incidencia especial en ningún sexo y aparecen en torno a la cuarta y sexta década de la vida. Dichos tumores pueden alcanzar grandes dimensiones, suelen ser de superficie lisa y bien encapsulados. Podemos distinguir dos patrones histológicos: tipo Antoni A (células fusiformes dispuestas en empalizada, cuerpos de Verocay) y tipo Antoni B (predomina la sustancia intercelular). Suelen localizarse en las zonas más inervadas del estómago (antro y cuerpo), cerca de ambas curvaturas, y menos frecuentemente a nivel del fundus y píloro. Su implantación puede ser intramural (11%), submucosa (28%) o submucosa (59%), existiendo una forma mixta o en "reloj de arena". Se considera que se ocasionan con más frecuencia en el plexo mientérico de Auerbach y más raramente en el plexo submucoso de Meissner4.
En su localización submucosa, debido a la compresión que ejercen, pueden ocasionar compromiso vascular que conduzca hacia la necrosis, digestión péptica y aparición de nichos ulcerosos. Este hecho explicaría la hemorragia, en ocasiones cataclísmica, con la que se inician estos tumores. Por el contrario, las formas intragástricas favorecen más la aparición de disfagia u obstrucción pilórica.
En cuanto a su eventual transformación maligna, la polémica continúa, variando los índices de transformación entre el 0 y el 15%.
Macroscópicamente son elementos sospechosos de malignidad el tamaño grande del tumor, ulceración irregular y ausencia de límites nítidos. Existen casos de tumores histológicamente benignos con metástasis hepáticas5,6.
Dichos tumores, desde el punto de vista clínico, pueden cursar de forma asintomática (hallazgo casual), como epigastralgias (formas intramurales o ulceradas) o en una gran parte de los casos como formas complicadas (hemorragia digestiva alta [30-50%], ulceración [47%])7.
La presunción diagnóstica basada en datos clínicos únicamente es difícil, de modo que nos ampararemos sobre todo en la endoscopia. El diagnóstico diferencial debemos hacerlo con los leiomiomas fundamentalmente8.
La opción terapéutica de elección es la quirúrgica, fundada sobre todo en evitar las complicaciones. La localización y las dimensiones de la tumoración son los dos parámetros a tener en cuenta a la hora de elegir la técnica adecuada, desde una resección simple o en cuña, en los tumores pediculados, hasta la gastrectomía subtotal o total. En las formas degeneradas la asociación de cirugía con radioterapia o con quimioterapia no parece proporcionar ninguna ventaja (en relación a la supervivencia a 5 años) sobre la cirugía aislada9.
