Sr. Director:
Las hernias abdominales traumáticas son raras y, cuando éstas se producen, son el resultado de roturas musculares. Generalmente son diafragmáticas, pero también pueden afectar a otros segmentos de la pared abdominal1.
Presentamos un caso de hernia abdominal postraumática y perforación intestinal con compromiso vascular por rotura del meso tras caída de la bicicleta, discutimos los probables mecanismos etiopatogénicos y revisamos la bibliografía.
Presentamos el caso de un paciente varón de 37 años que llegó a urgencias por traumatismo abdominal, al golpearse con el manillar tras caída en bicicleta. No tenía antecedentes clínicos de interés. En la exploración se observó un hematoma importante en el recto anterior izquierdo que ocupaba el mesogastrio y flanco izquierdo, con abdomen doloroso a la palpación, defensa voluntaria y crepitación de pared. El paciente estaba consciente, orientado y hemodinámicamente estable.
Las exploraciones complementarias presentaban radiografías de tórax y abdomen y ECO abdominal normales. La analítica al ingreso demostró un Hcto. del 43% con 14.000 leucocitos que 2 h más tarde era del 38% con 22.000 leucocitos.
Tras varias horas de observación, en las que se produjo aumento del dolor, crecimiento del hematoma y signos de peritonismo, se realizó TAC abdominal que informó de hernia traumática a través de la línea semilunar izquierda con salida de asa de delgado y hemoneumoperitoneo con probable perforación de víscera hueca (fig. 1). El paciente fue intervenido quirúrgicamente de urgencia observándose: a) rotura de intestino delgado e isquemia del segmento eventrado por rotura del meso; se resecan 40 cm de intestino; b) rotura de pared abdominal a nivel periumbilical izquierdo de unos 6 cm de longitud, y c) hemoperitoneo de 1,5 l. Fue dado de alta sin ninguna complicación postoperatoria.
Cinco meses después acudió a urgencias por dolor abdominal, objetivándose a la exploración una tumoración en fosa ilíaca izquierda bajo la antigua cicatriz. Se drenó quirúrgicamente obteniéndose pus cremoso, confirmando un absceso residual sin comunicación con cavidad abdominal. Fue dado de alta 2 días más tarde. Al mes consultó de nuevo en urgencias por signos inflamatorios en la fosa ilíaca izquierda, visualizando mediante ECO nuevo absceso subyacente a la cicatriz quirúrgica en flanco izquierdo con trayecto fistuloso y una segunda cavidad abscesificada infraaponeurótica (preperitoneal) de unos 8 cm de diámetro transverso. Se realizó drenaje y lavado de los mismos, siendo dado alta sin ninguna complicación postoperatoria. Un mes más tarde acudió a revisión, encontrándose asintomático.
Los traumatismos cerrados de la pared abdominal pueden originar un mayor o menor grado de rotura del plano muscular abdominal. Las causas de los mismos pueden ser muy variadas, desde lesiones localizadas (golpe directo, traumatismo por el manillar de un vehículo de dos ruedas) hasta lesiones abdominales mayores ocurridas tras aplastamiento (grúas mecánicas en obreros de la construcción, tractores) o explosiones (blast injury). Estos diferentes tipos de traumatismos dan lugar a una amplia gama de lesiones de severidad variable1.
Clain2 define las hernias traumáticas como aquellas que aparecen inmediatamente después de una lesión cerrada, estando todavía evidentes y presentes los signos traumáticos como corresponde a nuestro caso, en el que se produce una rotura con una herniación inmediata. El compromiso de asas intestinales ayudó al diagnóstico precoz de lesión visceral intraabdominal debido a la presencia de contusión y perforación. En la mayoría de los casos estas lesiones se acompañan de rotura del peritoneo parietal con hemoperitoneo.
El tratamiento de estas lesiones puede realizarse de urgencia o bien en un segundo tiempo en función de la presencia o ausencia de signos locales o generales que lo justifiquen1. El aumento del dolor tras varias horas de observación, el enfisema subcutáneo, signos de peritonismo y la presencia de hemoneumoperitoneo informado por el TAC nos llevaron a intervenir quirúrgicamente de urgencia, reparando las lesiones anteriormente descritas.
Dada la rareza del caso, sólo hemos encontrado, al revisar la bibliografía, tres publicaciones en los últimos 20 años3-5 sobre hernias traumáticas abdominales, por lo que creemos que es el primer caso producido como consecuencia de un accidente de bicicleta y caída sobre el manillar.
