Sr. Director:
La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de víscera hueca, sobre todo la perforación de una úlcera péptica. Se han descrito casos asociados a lesiones en el sistema respiratorio, tanto por lesión directa como indirecta por barotrauma1. En estos casos suele producirse asociación con neumomediastino y enfisema subcutáneo, generalmente tras traumatismos toracoabdominales importantes o después de intubaciones orotraqueales dificultosas2-4 y debe sospecharse la lesión de la vía respiratoria principal. También se ha observado en lactantes intubados con presiones altas, por fugas aéreas desde lesiones pulmonares periféricas y por lo general con neumotórax.
Cuando la lesión de la vía aérea principal da lugar a neumoperitoneo, lo suele hacer a través de una lesión diafragmática en el contexto del politraumatismo, pasando el aire directamente a la cavidad celómica. En otras ocasiones, como en el caso que presentamos a continuación, los mecanismos de producción del neumoperitoneo pueden ser más complejos, incluso sin daño de víscera hueca abdominal, lo que puede ocasionar problemas de diagnóstico diferencial.
Presentamos un caso clínico en el que el neumoperitoneo se produjo desde la fisuración traumática del peritoneo parietal posterior y salida de aire desde un neumorretroperitoneo, a su vez originado desde el neumomediastino producido por una lesión traqueal.
Se trataba de una mujer de 71 años, con antecedentes de diabetes e hipertensión, que sufrió un atropello por automóvil. En su asistencia extrahospitalaria se describe que se encontró a la paciente en coma, con puntuación 4 en la escala de Glasgow, otorragia bilateral y hematoma hemicraneal izquierdo, pupi las medias y reactivas, respiración espontánea, hipotensión (100/40 mmHg), taquicárdica (110 lat/min), con ventilación pulmonar presente, distensión abdominal y hematoma tibial derecho. Tras canalizar una vía venosa y realizar intubación orotraqueal, fue trasladada a nuestro hospital, donde se apreció, además de lo descrito, enfisema subcutáneo, distensión abdominal muy importante e inestabilidad hemodinámica a pesar de la perfusión de cristaloides y coloides. Se practicaron de urgencia estudios analíticos y radiografía de tórax: en el hemograma apareció descenso de las cifras de hematócrito y hemoglobina al 30% y 10 g, respectivamente, y la radiografía (fig. 1) puso de manifiesto neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo, cinco fracturas costales izquierdas y pequeño neumotórax izquierdo. Se colocó drenaje torácico y se trasladó a quirófano para realizar laparotomía exploradora, encontrando neumoperitoneo a tensión, hemoperitoneo de un litro con desgarro esplénico capsular que se controló con electrocoagulación y varios desgarros mesentéricos, de mesosigma y peritoneo parietal posterior, junto a importante neumorretroperitoneo, sobre todo en la región izquierda. No se evidenció perforación del tubo digestivo. La paciente presentó una parada cardiorrespiratoria sin respuesta a las maniobras de reanimación.
Se realizó la necropsia encontrando una fractura bilateral de peñasco con fractura temporoparietooccipital izquierda y signos de lesión cortical difusa, con edema y herniación de tronco; fracturas costales izquierdas entre la primera y quinta costillas, contusión pulmonar hemorrágica izquierda y desgarro longitudinal de la pars membranosa traqueal de 4,5 cm que llegaba hasta su bifurcación; se evidenció enfisema mediastínico que se prolongaba al retroperitoneo a través de los hiatos aórtico y esofágico, con indemnidad de las cúpulas diafragmáticas y sus inserciones; el neumorretroperitoneo se extendía hasta la pelvis, junto a varios pequeños hematomas en el músculo psoas y perirrenal izquierdo, sin lesiones de vasos importantes.
Ante un paciente politraumatizado con traumatismo tóracoabdominal severo, la presencia simultánea de enfisema mediastínico y neumoperitoneo debe hacer sospechar la lesión del árbol respiratorio principal, sobre todo si se acompaña de signos y síntomas indicativos de la misma, como disnea, estridor, cianosis, hemoptisis, enfisema subcutáneo, fuga persistente por tubo de drenaje torácico y/o dificultad en la reexpansión pulmonar5,6. En estos casos, si el estado del paciente lo permite, se debe tratar de diagnosticar y localizar la lesión mediante técnicas de broncoscopia y de imagen (TAC). En nuestro caso, la inestabilidad hemodinámica nos llevó a indicar la laparotomía exploradora urgente para descartar tanto la lesión vascular o de víscera maciza como la de víscera hueca (neumoperitoneo). Esto nos impidió también confirmar mediante TAC las lesiones craneoencefálicas asociadas, que resultaron fatales.
Las lesiones toracoabdominales, en estos casos, suelen acompañarse de lesión diafragmática, que ya se suele observar o sospechar en la radiología de tórax como un ascenso de víscera hueca al tórax o disrupción de la línea frénica. En el caso que presentamos no existía solución de continuidad diafragmática, extendiéndose el aire mediastínico al retroperitoneo por los hiatos anatómicos. El hecho de haberse producido varios desgarros mesentéricos y en el peritoneo parietal posterior propició la salida del aire retroperitoneal hacia la cavidad peritoneal, dando la imagen radiográfica de neumoperitoneo y obligando a descartar la perforación traumática de víscera hueca.
Un aspecto importante en la sospecha diagnóstica de estas lesiones es la producción de un neumoperitoneo a tensión ya que, aunque es posible observar grandes cantidades de aire intraperitoneal tras perforaciones gástricas y colónicas, el hecho de la intubación orotraqueal y la introducción de aire a presión suficiente para compensar la pérdida y mantener una adecuada saturación, hace que en estos casos la distensión abdominal y la imagen radiográfica suelan ser mayores y crecientes.
