El cáncer de mama en la Unión Europea
A partir de la Segunda Guerra Mundial, la incidencia de nuevos casos de cáncer de mama ha aumentado en Europa. El Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 216.000 mujeres han manifestado la enfermedad en la Unión Europea durante el año 2000 y que han fallecido más de 79.000 pacientes por esta causa 1 . Además, el cáncer de mama es la causa más frecuente de muerte entre las mujeres de 35-55 años.
TABLA 1. Incidencia y mortalidad de cáncer de mama en 2000 Incidencia Mortalidad
Aunque todos los países industrializados, excepto Japón, muestran elevadas tasas de incidencia, se perciben grandes diferencias entre las distintas áreas geográficas. En Europa, las tasas de incidencia más altas se observan en las regiones occidentales y septentrionales, con un aumento de un 1,5% al año. En Europa occidental, el riesgo de presentar cáncer de mama es un 60% superior al de Europa oriental. En la tabla 12 se muestra la tasa de incidencia y mortalidad de algunos países europeos.
No sólo varía la incidencia, sino también la supervivencia del cáncer de mama en los distintos países de la Unión Europea3 . Así, los resultados del estudio EUROCARE 14 indican una clara diferencia en la supervivencia según la edad de la paciente, el año del diagnóstico y el país en que éste se realiza. En este estudio poblacional se analizan datos procedentes de 119.139 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama entre los años 1978 y 1985. Las pacientes de 40-49 años tienen el mejor pronóstico en todos los países. La peor evolución de la enfermedad se observa en pacientes < 30 años. La mayor supervivencia a los 5 años se halla en Finlandia y Suiza (74%); en Italia, Francia, los Países Bajos, Dinamarca y Alemania se encuentran valores intermedios (70%), y los peores resultados corresponden a España, y el Reino Unido, Estonia y Polonia (55-64%)4 .
El proyecto EUROCARE, en sus conclusiones de 2001, resalta la presencia de diferencias regionales y sugiere una desigual distribución de los medios de diagnóstico y tratamiento, así como una falta de eficacia del sistema de salud de dichos países5 . También el informe del Parlamento Europeo objetiva que, en la actualidad, se registran diferencias abismales en la calidad del tratamiento del cáncer de mama y que, por consiguiente, la tasa de supervivencia de las mujeres difiere entre los diferentes Estados miembro o regiones e, incluso, entre los hospitales de una misma ciudad6 .
En el Reino Unido se han adoptado las recomendaciones del informe “A Policy Framework for Commissioning Cancer Services”, encargado a un grupo de expertos en cáncer por los responsables del Departamento de Sanidad. La novedad estriba en la recomendación de crear unidades de mama especializadas, provistas de personal médico y otros profesionales expertos en el área anatómica de la mama7 . Los excelentes resultados obtenidos en este país en el tratamiento del cáncer de mama en los últimos 15 años se han acompañado de importantes cambios en la organización de las unidades de mama británicas8 y han sido motor de la difusión del trabajo multidisciplinario en Europa.
El objetivo de este estudio es conocer el grado de expansión de las unidades de mama en la Unión Europea, según el modelo propuesto por EUSOMA y la Comisión del Parlamento Europeo. Para obtener esta información hemos realizado una búsqueda bibliográfica en profundidad complementada con datos procedentes de buscado-res de internet, tanto de información general (Google® ) como específicamente médicos (PubMed, Diario Médico). Además, hemos examinado las páginas web de sociedades científicas relacionadas con las enfermedades mamarias, publicaciones médicas, asociaciones nacionales de lucha contra el cáncer, ministerios de sanidad, departamentos de salud pública regionales, asociaciones de pacientes, centros hospitalarios, institutos oncológicos, etc., de países miembros. Se han revisado las últimas actuaciones de la Comisión del Parlamento Europeo responsable del informe sobre el cáncer de mama.
Aspectos preliminares sobre las unidades de mama
El primer consenso europeo sobre aspectos clave del cáncer de mama se alcanzó el 3 de octubre de 1998 durante la Primera Conferencia Europea sobre Cáncer de Mama (EBCC-1) celebrada en Florencia (Italia), organizada por el Breast Cancer Cooperative Group of the European Organization for the Research and Treatment of Cancer, la Sociedad Europea de Mastología (EUSOMA) y Europa Donna-European Breast Cancer Coalition. El documento final de Florencia propone los siguientes objetivos: solicitar una sesión plenaria del Parlamento Europeo dedicada al cáncer de mama, estimular la participación en los ensayos clínicos, proteger la confidencialidad de los estudios genéticos y promover la creación de equipos multidisciplinarios y multiprofesionales dedicados a esta enfermedad9 . Finalmente, se recomiendan los programas de control de calidad para todos los niveles del tratamiento del cáncer de mama, así como la definición de guías de tratamiento multidisciplinario, basadas en la evidencia, de ámbito nacional y europeo.
El programa comunitario “Europa contra el Cáncer” ha aportado importantes impulsos en la lucha contra el cáncer de mama; entre ellos, las directrices europeas para el control de calidad de los programas de detección temprana del cáncer de mama, elaboradas por vez primera en 1999, son un ejemplo particularmente modélico de normas de calidad y de buena práctica en la política sanitaria europea6 .
La publicación en 2000 de los “Requisitos para una unidad de mama especializada”10 por EUSOMA sirve de base para definir las normas para este tipo de servicio y proporciona orientaciones prácticas encaminadas a un objetivo principal: que todas las mujeres europeas dispongan de una unidad multidisciplinaria y especializada de mama de alta calidad.
Las recomendaciones generales de EUSOMA incluyen la exigencia de definir unos requisitos obligatorios para acreditar una unidad de mama, el nombramiento de un coordinador nacional con autoridad para el establecimiento y control continuado de las unidades, así como un sistema europeo de acreditación y control de calidad. Se aconseja incluir estas unidades en hospitales regionales con una población diana entre 250.000 y 300.000 habitantes, en estrecha colaboración con los programas de cribado. Las unidades de mama deben proporcionar un cuidado de la enfermedad mamaria en todos sus estadios, desde el diagnóstico temprano hasta la enfermedad avanzada. Las unidades de mama deben disponer de un presupuesto independiente.
Son requisitos obligatorios, según EUSOMA, la cantidad crítica o número mínimo de pacientes, determinado en 150 casos nuevos de cáncer de mama al año; la formación especializada en cáncer de mama de los miembros del equipo central (cirujanos de mama, radiólogos de mama, patólogo de mama, oncólogo mamario, enfermeras y técnicos de radiodiagnóstico), y la incorporación de un data manager o gestor de datos al equipo central, responsable de la recopilación y organización de los datos y resultados que posteriormente se cotejarán con los objetivos de calidad predefinidos. En la tabla 2 se exponen los criterios más destacados de EUSOMA.
Unidades de mama en la Unión Europea
La Sociedad Europea de Mastología (EUSOMA) concluyó que debería haber un centro de mastología por cada 300.000 habitantes10 . Eso significa que la Unión Europea debería tener 1.250 centros para alcanzar una calidad óptima en la red global de centros de atención del cáncer de mama. Sin embargo, de acuerdo con las estimaciones disponibles, en la Unión Europea únicamente hay unos 250 centros de mastología de estas características. Describimos a continuación de forma somera los datos que hemos encontrado sobre los distintos Estados miembro3 .
En los Países Bajos hay 2 centros, uno en Amsterdam (Anthony van Leeuwenhoek) y el otro en Rotterdam (Daniel de Hoed Clinic), que tratan alrededor de 400 casos anuales de cáncer de mama cada uno y que cumplen todos los criterios de EUSOMA, con la excepción del cribado, que está coordinado en Holanda en el ámbito nacional. El resto de los pacientes (hasta unos 10.000 casos nuevos al año) son diagnosticados y tratados en policlínicas de enfermedad mamaria.
TABLA 2. Criterios de EUSOMA
El Reino Unido dispone de unas 150 unidades de mama que cumplen todos los requisitos, lo cual es lógico, ya que los criterios de EUSOMA se basan en las recomendaciones 7 establecidas en 1995 por las autoridades sanitarias de Inglaterra y Gales, con el apoyo de la Sección de Patología Mamaria de la British Association of Surgical Oncology 11 .
Estas 150 unidades de mama se encargan de los aproximadamente 40.000 nuevos casos anuales y casi el 95% de las pacientes con clínica mastológica son evaluadas por equipos multidisciplinarios especializados.
En Bélgica se ha formado un grupo de trabajo auspiciado por el Gobierno de Flandes para establecer unas guías de diagnóstico y tratamiento bajo los criterios de EUSOMA. En la actualidad cumplen los criterios mencionados la Universidad de Lovaina, el Instituto Bordet y la Universidad de Lieja. Además, se han organizado múltiples unidades nuevas, desde que se implantó el programa de cribado mamario en 2001, que han incluido las recomendaciones de EUSOMA en su método de trabajo. Alemania dispone de 8 unidades de mama acreditadas por la Deutsche Gesellschaft für Senologie y la Deutsche Krebsgesellschaft. Estas 2 sociedades han creado un complejo sistema de certificación que no incluye todas las recomendaciones de EUSOMA12 . Según Werner Audretsch, miembro del Interdisziplinäres Brustzentrum de Düsseldorf, no se deben crear unidades de mama sin haber establecido previamente un programa de formación especializada que permita disponer de personal de elevada calidad profesional en los centros mastológicos3 .
Finlandia tiene una unidad de mama en el Hospital Universitario de Helsinki, que trata 500 casos nuevos al año y está ligada al programa de cribado. Las otras unidades no cumplen el número de casos, dada la dispersión geográfica del país, donde el 95% de los pacientes es tratado por un equipo multidisciplinario y el 80% es intervenido quirúrgicamente por cirujanos de mama. En Irlanda, alrededor de 5 unidades de mama cumplen los criterios de abordaje multidisciplinario y número de casos. Grecia dispone de 3 unidades de mama, 2 en Atenas y 1 en Tesalónica. Dinamarca tiene 20 unidades de mama establecidas en su territorio, donde las pacientes son evaluadas por un equipo multidisciplinario. Entre los objetivos del futuro próximo se encuentra la implantación de la biopsia selectiva del ganglio centinela en todas ellas. Más del 80% de todas las neoplasias de mama son tratadas en clínicas mastológicas por cirujanos de mama.
El Sistema de Salud de Suecia está organizado por condados y se financia con los impuestos locales. Son los consejos locales los encargados de establecer las prioridades en materia sanitaria, aunque supervisadas por el Nacional Board of Health and Wellfare, dependiente del Ministerio de Asuntos Sociales. Cada uno de los 21 condados suecos dispone de al menos 1 unidad de mama, la cual, aunque no cumpla todos los criterios de EUSOMA, presta una atención de calidad muy satisfactoria. Desde 1974 se aplican guías clínicas para la enfermedad mamaria y el tratamiento multidisciplinario. En Francia se presentan anualmente 36.000 nuevos casos de cáncer de mama, la mayoría de los cuales son tratados en uno de los 22 hospitales oncológicos. Además, hay entre 50 y 70 centros privados con una especial dedicación a la mastología. La Sociedad Francesa de Senología aboga por el abordaje multidisciplinario de la especialidad mediante la integración de los distintos puntos de vista de cirujanos, radiólogos y patólogos. Además, ha publicado sus recomendaciones acerca de las campañas de diagnóstico temprano mamográfico, el cribado de las pacientes < 50 años y las cuestiones relativas al cáncer familiar. Uno de los objetivos de máximo interés de esta sociedad médica es la enseñanza y formación especializada de la enfermedad mamaria13 .
En Austria se discute en la actualidad la conveniencia de organizar unidades de mama en los hospitales. Sólo 2 clínicas cumplen los criterios de EUSOMA, específica-mente el relacionado con el número crítico de casos nuevos al año. El 80% de las pacientes austríacas es intervenido quirúrgicamente en hospitales comarcales, sin que, por tanto, obtengan los beneficios del abordaje multidisciplinario. Probablemente, ninguna de las actuales unidades de mama en Italia cumpla los criterios de EUSOMA en su totalidad, aunque alrededor de unas 10 reúnan la mayoría de los requisitos. El tratamiento de cáncer de mama se realiza habitualmente en hospitales comarcales, centros universitarios o institutos oncológicos. En el ámbito político y profesional se discute la utilidad de crear unidades de mama, de las que se necesitan unas 200 según las guías de EUSOMA. Si se organizan unidades mayores con medios para tratar unos 500 casos nuevos al año, se podría considerar la creación de unas 60 macrounidades, alrededor de 3 unidades por región. La enfermedad oncológica de la mama está centralizada en 3 grandes centros oncológicos de Portugal (Lisboa, Coimbra y Oporto) con un número de casos nuevos anuales > 500. Otras 6 unidades tratan alrededor de 150 casos nuevos al año. En todas las unidades trabajan equipos multidisciplinarios.
Durante el año 2003 hemos realizado una encuesta entre los jefes de servicio de cirugía de 241 hospitales de España, promovida por la Sección de Patología Mamaria de la Asociación Española de Cirujanos. Su intención era comprobar la presencia de unidades funcionales de mama en España, la implicación de los servicios de cirugía en ellas, los recursos humanos y materiales disponibles, y la aplicación de criterios de calidad. El cuestionario remitido incluía 56 preguntas acerca de los requisitos de EUSOMA, la actividad asistencial, la aceptación de nuevas técnicas y la aplicación de estándares de calidad.
Se han recibido 164 (68%) respuestas. En la mayoría de los hospitales (n = 131), el manejo del cáncer de mama está coordinado por los cirujanos generales, asociados en 51 casos con los ginecólogos. Un total de 82 hospitales dispone de una estructura de unidad funcional de mama. Alrededor de 15 servicios de cirugía tratan más de 150 casos nuevos de cáncer de mama al año y otros 30 cerca de 100 casos de carcinoma de mama anuales. Se dispone de protocolos escritos sobre el diagnóstico y tratamiento en 119 hospitales. En 95 casos se realiza una reunión multidisciplinaria de forma regular para comentar los casos clínicos. Si analizamos algunos de los criterios de EUSOMA, encontramos cirujanos con dedicación preferente en mastología en 79 hospitales y radiólogo especializado en 79; asimismo, en 100 casos hay un servicio de oncología médica en el mismo centro hospitalario o muy próximo a él. Encontramos departamentos de radioterapia en un tercio de los hospitales que tratan cáncer de mama14 . En la tabla 3 se detallan algunos de los resultados más relevantes de la encuesta.
TABLA 3. Resultados de la encuesta nacional sobre unidades de mama en España. Aplicación de los criterios de EUSOMA
Conclusiones
Es necesario unificar los requisitos básicos para constituir las unidades de mama en Europa. Contamos en la actualidad con los esfuerzos de la Sociedad Europea de Mastología, la Comisión de Derechos de la Mujer e Igualdad de Oportunidades del Parlamento Europeo, y de las sociedades nacionales de senología. Algunas, como la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, tienen sus propios mecanismos de acreditación.
Disponemos de diversos enfoques en la atención multidisciplinaria de la enfermedad mamaria en algunos países europeos, como los desarrollados en el Reino Unido, Suecia, Italia, Francia o España. Básicamente se trata de 2 modelos de unidades: la primera correspondería al tipo de unidad funcional que propugna EUSOMA y en el segundo caso hablaríamos de institutos oncológicos.
Entendemos que los requisitos exigidos deben ser una ayuda para la especialización y formación continuada del personal médico, de enfermería y técnico, así como para la obtención de los recursos humanos y materiales necesarios para posibilitar una atención de alta calidad a la mujer con cáncer de mama.
Destacamos la importante aportación de la Asociación Española de Cirujanos al proponer y apoyar la realización de una encuesta de ámbito nacional sobre el estado y la composición de las unidades funcionales de mama. Actualmente, alrededor de 20 unidades cumplen todos los requisitos de EUSOMA. Entendemos que un mayor conocimiento del abordaje multidisciplinario y una mejor dotación de recursos humanos y materiales permitirían establecer unidades de mama adecuadamente distribuidas por toda la geografía española.
Correspondencia: Dra. B. Merck Navarro . Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Elche. Camí de l’Almazara, 11. 03203 Elche. Alicante. España. Correo electrónico: belenmerck@yahoo.es
Recibido el 11-5-2004 y aceptado el 28-7-2004.
