Introducción
La gran incidencia del cáncer gástrico en el mundo asociado al envejecimiento de la población ha traído como consecuencia un aumento de los enfermos ancianos que se someten a tratamiento quirúrgico1,2. Los resultados de la gastrectomía por cáncer en este grupo de edad avanzada han sido motivo de controversia, por lo que incluso algunos autores han cuestionado la indicación quirúrgica en estos pacientes3-5. Por otra parte, el progreso en el estudio de extensión y en el manejo perioperatorio de los pacientes de edad avanzada ha disminuido el riesgo quirúrgico de este grupo6.
El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas y anatomopatológicas, el tratamiento quirúrgico y la supervivencia a largo plazo de los pacientes de 75 años o más sometidos a una gastrectomía por cáncer gástrico.
Material y método
Entre los años 1985 y 2002 se intervino a 442 pacientes con cáncer gástrico en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se dividió a los pacientes en 2 grupos: grupo A (< 75 años) y grupo B (≥ 75 años). Se estudió y trató a todos los pacientes de acuerdo con un protocolo previamente publicado7. El estudio preoperatorio incluyó exámenes de laboratorio sistemáticos, endoscopia digestiva alta y biopsia, radiografía y/o tomografía computarizada de tórax y ecografía y/o tomografía computarizada de abdomen y pelvis.
Se hizo un estudio retrospectivo en el que se analizó la edad y el sexo de los pacientes, el tipo de operación realizada, el sitio, tamaño y tipo histológico del tumor, el grado de invasión tumoral en la pared gástrica, la presencia y el número de linfonodos metastásicos, los resultados quirúrgicos y la supervivencia a largo plazo.
Se etadificó a los pacientes según las normas del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el sistema TNM del año 20028.
Se realizó gastrectomía total a los pacientes con tumores localizados en el tercio superior o la mitad superior del tercio medio, y una gastrectomía subtotal a aquellos con un tumor de la parte inferior del tercio medio o del tercio inferior del estómago.
Se denominó tumor incipiente al que afectaba a las capas mucosa y/o submucosa, y tumor avanzado, al que invadía al menos la capa muscular propia.
La gastrectomía radical incluyó omentectomía, linfadenectomía D2 modificada y esplenectomía (en algunos pacientes sometidos a una gastrectomía total). La linfadenectomía D2 modificada incluyó los linfonodos perigástricos, de la arteria hepática y gástrica izquierda y el tronco celíaco. Los grupos de la arteria esplénica y del hilio esplénico sólo se resecaron en los casos asociados a esplenectomía. En los pacientes con tumores del tercio inferior se resecaron además los linfonodos del ligamento hepatoduodenal (grupo 12). Se consideró como resección con intención curativa (R0) a aquella en que no se observó tumor macroscópico ni microscópico en los bordes quirúrgicos y no hubo afección ganglionar de la última barrera ganglionar ni del grupo celíaco.
El seguimiento promedio de los enfermos del grupo A fue 49 meses, y 48,6 meses en el grupo B.
El análisis estadístico se realizó con las pruebas de la x2 y la t de Student. Se calculó la supervivencia relacionada con el cáncer con el método de Kaplan-Meier y las diferencias se compararon con el test de rangos logarítmicos. Se consideró significativo p < 0,05.
Resultados
El grupo en estudio estaba formado por 282 (63,8%) varones y 160 (36,2%) mujeres, con una edad promedio de 62 ± 13 años; 361 pacientes en el grupo A (< 75 años) y 81 en el grupo B (≥ 75 años). La distribución por sexo de ambos grupos no mostró diferencias significativas: grupo A constituido por 235 (65%) varones y 126 (35%) mujeres y grupo B por 47 (58%) varones y 34 (42%) mujeres (tabla 1).
La ubicación del tumor en el estómago de forma significativa fue diferente entre ambos grupos. Se localizó en el tercio superior en 113 (36,8%) pacientes del grupo A y en 20 (24,7%) del grupo B, y en el tercio inferior, en 107 (29,4%) del grupo A y en 40 (50,6%) del grupo B (p < 0,05). La distribución de los pacientes entre ambos grupos, según la clasificación TNM, no mostró diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).
La proporción de gastrectomías totales y subtotales realizadas también fue diferente entre ambos grupos. En los menores de 75 años, la gastrectomía total fue más frecuente que en el grupo de 75 años o más; 239 (66%) frente a 31 (38%) (p < 0,05).
Al calificar la afección tumoral parietal, en tumores avanzados o incipientes, no se encontraron diferencias entre los dos grupos. Se diagnosticó tumor avanzado en 302 (83,4%) pacientes menores de 75 años y en 68 (85,1%) de 75 años o más. El número de linfonodos resecados en pacientes de 75 años o más fue significativamente menor que en los pacientes menores de 75 años: 19,5 ± 0,7 contra 27,3 ± 3,5, respectivamente (p < 0,05). Sin embargo, el número absoluto de linfonodos afectados no fue diferente entre ambos grupos: 7,4 ± 0,7 en el grupo A y 4,3 ± 1,63 en el grupo B.
Se observaron complicaciones quirúrgicas en 73 (16,5%) de los 442 enfermos. No se encontraron diferencias en la frecuencia de complicaciones entre ambos grupos: 60 (16,2%) en el grupo A y 13 (16%) en el grupo B.
Como consecuencia de la intervención quirúrgica fallecieron 14 (3,2%) pacientes; 11 (4,1%) después de una gastrectomía total y 3 (0,7%) después de una gastrectomía subtotal. Fallecieron 11 (3%) pacientes del grupo A y 3 (3,7%) del grupo B. Sin embargo, la mortalidad de la gastrectomía total fue más alta en el grupo de 75 años o más que en el grupo de menores de 75 años; 2 (6,4%) contra 9 (3,8%) pacientes, respectivamente (p < 0,05). No se observaron diferencias en la mortalidad de la gastrectomía subtotal entre ambos grupos: 2 (1,6%) del grupo A y 1 (2%) del grupo B.
La probabilidad de supervivencia relacionada con el cáncer a los 5 años de todos los pacientes de la serie fue del 44,3%. No se observaron diferencias significativas en la supervivencia relacionada con el cáncer entre ambos grupos: el 45% en el grupo A y el 44,2% en el grupo B (fig. 1). En esta serie, sólo un paciente, mayor de 75 años, falleció por otra causa distinta del cáncer gástrico.
Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia relacionada con el cáncer de pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico (1985-2002) (n = 422).
La supervivencia de los pacientes de toda la serie fue independiente de la ubicación del tumor en el estómago. De esta forma, los pacientes con un tumor localizado en el tercio superior tuvieron una supervivencia del 38,5%; aquellos con un tumor del tercio medio, del 46%, y los pacientes con un tumor localizado en el tercio distal, del 49%. Sin embargo, la supervivencia de los enfermos con un tumor ubicado en el tercio superior del estómago fue significativamente mayor (40,9%) en los menores de 75 años que en los de 75 años o más (16,5%) (p < 0,05). No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos al comparar la supervivencia de los pacientes con tumores ubicados en el tercio medio o inferior del estómago.
La supervivencia de los pacientes con un tumor avanzado fue significativamente menor que la de aquellos con un tumor incipiente (el 33,1% contra el 77,1%) (p < 0,05). También la supervivencia fue significativamente mayor en los enfermos con un tumor bien diferenciado (72,6%) que en los que tenían un tumor moderado (42,2%) o poco diferenciado (36,6%) (p < 0,05). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos al comparar la sobrevida según la diferenciación tumoral. Tampoco hubo diferencias en la supervivencia entre los pacientes con un carcinoma de tipo intestinal (43%) y aquellos con un carcinoma de tipo difuso (34,5%).
La supervivencia de los enfermos con afección ganglionar fue significativamente menor (26,5%) que la de los que no la presentaban (66,7%) (p < 0,001). De la misma forma, la supervivencia de los pacientes sin afección ganglionar fue significativamente mayor (70,4%) en los menores de 75 años que en los de 75 años o más (55,2%) (p < 0,05). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos al comparar la supervivencia de los pacientes con afección ganglionar.
La supervivencia relacionada con el cáncer de los enfermos tratados con cirugía con intención curativa (resección R0) fue significativamente mejor que la de aquellos con cirugía no curativa (el 61,7% contra el 17,6%). Sin embargo, no se observaron diferencias entre los grupos A y B al analizar tanto los casos tratados con intención curativa (el 62,2% del grupo A frente al 60,1% del grupo B) como los tratados de forma no curativa (el 15,7% del grupo A frente al 23,5% del grupo B).
No hubo diferencias significativas en la supervivencia relacionada con el cáncer al comparar ambos grupos según el estadio tumoral (tabla 3).
Discusión
El cáncer gástrico es una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a los pacientes de edad avanzada y se diagnostica en promedio a los 60 años1. El aumento en las expectativas de vida y el incremento en la incidencia de cáncer gástrico en ancianos9-11 han aumentado el número de pacientes con indicación de cirugía radical. Algunos autores han propuesto que el cáncer gástrico en los enfermos de mayor edad podría tener diferentes características clínicas y anatomopatológicas y diferente pronóstico al compararlos con los pacientes jóvenes12. La proporción de ancianos de este estudio (19%) es más alta que la comunicada por Kim et al13 y por otros autores2,14. En esta serie no se observó diferencias en la relación varón/mujer entre los jóvenes y los ancianos15. Otras características del cáncer gástrico en pacientes ancianos observadas en este estudio son un mayor número de tumores diferenciados y un mayor porcentaje de tumores del tercio distal del estómago, lo que también ha sido señalado por otros autores, hecho que podría apoyar la hipótesis de un diferente factor etiológico entre los enfermos jóvenes y los ancianos. La principal controversia es si los pacientes de mayor edad tienen un pronóstico diferente que los enfermos jóvenes y si además tienen un mayor riesgo quirúrgico, con el fin de decidir un tratamiento radical en ellos. Estudios anteriores han señalado que el cáncer gástrico en las personas de mayor edad se caracteriza por ser más avanzado y tener un peor pronóstico9,16. Otros autores también han mostrado una peor supervivencia a largo plazo después de una gastrectomía en pacientes ancianos, pero no se ha encontrado diferencias al comparar la supervivencia relacionada con el cáncer17,18, como también se observó en esta serie.
En este estudio, la mortalidad operatoria fue comparable a la comunicada por otros grupos quirúrgicos19,20. La gastrectomía total tuvo una leve, pero significativa, mayor mortalidad en el grupo de pacientes de 75 años o más, y no se encontró diferencias en la mortalidad en la gastrectomía subtotal. Esta mayor mortalidad operatoria de la gastrectomía total en los pacientes mayores podría estar sesgada por el menor número de enfermos sometidos a esta operación, comparado con el número de pacientes jóvenes. Wu et al21 también comunicaron una tasa más alta de mortalidad operatoria en pacientes mayores de 75 años sometidos a una resección con intención curativa y Katai et al22 han comunicado que la extensión de la resección está asociada con un mayor riesgo quirúrgico. Esto ha traído como consecuencia una tendencia a un menor porcentaje de resecciones con intención curativa en los pacientes mayores23,24. En este estudio, no se observó diferencias significativas en la proporción de resecciones con intención curativa ni en el porcentaje de tumores avanzados entre los dos grupos de enfermos, a pesar de que el número de resecciones con intención curativa fue menor que lo comunicado por autores japoneses2,12,13, lo que podría explicarse por una mayor proporción de cánceres más avanzados en este grupo comparado con las series orientales. La mejor supervivencia obtenida con cirugía con intención curativa, comparada con la cirugía no curativa, confirma que el tipo de cirugía es un importante factor pronóstico en estos pacientes y apoya el uso del tratamiento quirúrgico radical en ellos, como también ha sido comunicado por otros autores3,6,11,21.
La probabilidad de supervivencia relacionada con el cáncer observada en este estudio (44,3%) es similar a la comunicada por autores japoneses21,22 y mejor que la recientemente descrita por Cunningham et al20. La falta de significación estadística de la menor supervivencia de los pacientes con carcinoma difuso respecto de aquellos con carcinoma de tipo intestinal se podría atribuirla a un número relativamente bajo de pacientes.
Los resultados de esta serie indican que la localización del cáncer gástrico, como un factor aislado, no parece influir en el pronóstico. En cambio, los otros factores, como la profundidad de la invasión tumoral en la pared gástrica, el deterioro linfático, el grado de diferenciación tumoral y la cirugía con intención curativa, sí tienen influencia pronóstica. La edad de los pacientes no parece ser un factor pronóstico y los resultados a largo plazo dependen más de la etapa de la enfermedad que de la edad, como también se ha observado en pacientes jóvenes25.
Relación de revisores que han participado durante el segundo semestre de 2007 en la valoración crítica de los artículos presentados a CIRUGÍA Española para publicación.
Benigno Acea
José Luis Aguayo
Juan Albanell
Rafael Alós
Pedro Armendáriz
Edurne Arriola
Antonio Arroyo
Iván Jesús Arteaga
Vicente Artigas
Josep M. Badia
Carmen Balagué
Josep Belda
Emiliano Cano
Antonio Codina
J. Corominas
Esteban Cugat
Fernando de la Portilla
Mario de Miguel
Isabel del Cura
Hipólito Durán
Miguel M. Echenique
José María Enríquez
Javier Escrig
Eloy Espin
Ramón Farrés
Isaac Felemovicious
Xavier Feliu
Pedro Luis Fernández
Rosa Fernández Lobato
Laureano Fernández-Cruz
José Antonio Ferrón
Joan Figueras
Guzmán Franch
Jorge Freixinet
Francisca Fullana
José Fuster
Eduardo García Granero
Santiago González
Xavier González
Luis Grande
Xavier Guirao
Juan Pablo Horcajada
Javier Ibáñez
José María Jover
Francisco Javier Lacueva
Álvaro Larrad
Carmelo Loinaz
Armando López Guillermo
Manuel López Cano
Salvador Lledó
Diego De Alcalá Martínez
Francisco Martínez García
Carlos A. Mestres
Mónica Millán
Miguel Minguez
Antonio Moral
Salvador Morales
Carlos Moreno
Alfredo Moreno Egea
Vicente Munítiz
Salvador Navarro
Fernando Pardo
Jesús P. Paredes
David Parés
Miguel Pera
Viviana Pineda
Antonio Piñero
José Ramírez Ruz
Jose Manuel Ramírez
Emilio Ramos
Víctor Ray
Pere Rebasa
Ricardo Robles
Joaquín Rodríguez
José Vicente Roig
José Roig
Rafael Rosado
Juan C. Ruiz De Adana
Pedro Ruiz López
Alejandro Sáenz
Antonio Salar
Francisco Sánchez Bueno
Andrés Sánchez Pernáute
Víctor Sánchez Turrión
Xavier Serra
Antonio Sitges
Amparo Solana
Arturo Soriano
Xavier Suñol Sala
Sergi Vidal
La Dirección y el Comité de Redacción de CIRUGÍA Española agradecen la valiosa y desinteresada colaboración por haber contribuido en el proceso editorial de la Revista.
Correspondencia: Dr. J.M. Butte.
Departamento de Cirugía Digestiva. División de Cirugía. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Marcoleta 367. Santiago. Chile.
Correo electrónico: mbutte@gmail.com
Manuscrito recibido el 16-5-2007 y aceptado el 10-8-2007.
