Introducción
Los resultados del trasplante han mejorado en los últimos años gracias a los avances en técnica quirúrgica, preservación de órganos e inmunosupresión. Sin embargo, las complicaciones biliares siguen siendo fuente importante de morbilidad en el 5-30% de los pacientes1. Colocar y retirar el tubo en T se ha considerado el origen de estas complicaciones. Algunos autores opinan que la reconstrucción biliar se puede hacer con garantía sin tubo en T, evitando así los problemas derivados tanto de la manipulación como de la retirada2. Sin embargo, hay pocas evidencias en la literatura científica para apoyar esta afirmación1,2. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la reconstrucción biliar con y sin tubo en T.
Material y método
Estudio prospectivo no aleatorizado en el que se incluye a 128 pacientes sometidos a trasplante hepático electivo en un período de 4 años, se excluye del estudio los retrasplantes, trasplantes urgentes, hepaticoyeyunostomías y pacientes fallecidos durante los primeros 3 meses por causas distintas de las complicaciones biliares. En el grupo I (n = 64) se realizó coledococoledocostomía terminoterminal sobre tubo en T, y en el grupo II (n = 64), coledococoledocostomía sin tubo en T (en ambos grupos, con puntos sueltos de polidioxanona 5/0). En el grupo I el tubo en T se retiró bajo control fluoroscópico y en régimen ambulatorio a los 3 meses del trasplante. Para el análisis se han clasificado las complicaciones en tres categorías: fugas biliares, estenosis biliares y disfunción del tubo en T. Se entiende por disfunción cuando se presenta una complicación relacionada exclusivamente con la manipulación del tubo en T. Se compara número y tipo de complicaciones, número y tipo de procedimientos realizados para el tratamiento de éstas, la tasa de reintervenciones y la supervivencia libre de complicaciones biliares. Para el análisis estadístico se ha utilizado un paquete estadístico SPSS 11.0. Se ha utilizado la prueba de la x2 para las variables cualitativas y la t de Student para las variables cuantitativas. El análisis de supervivencia se ha realizado mediante el test de Kaplan-Meier y de rangos logarítmicos.
Resultados
No hay diferencias entre ambos grupos en relación con edad, estadio funcional, cirugía previa, sexo, indicación de trasplante, días de hospitalizacion, días en UCI, rechazo o grado de esteatosis del injerto. Sí hemos encontrado menor tiempo de isquemia, menor tiempo quirúrgico y menor consumo de hematíes en el grupo de pacientes sin tubo en T (tabla1).
La tasa general de complicaciones biliares es del 15% (el 17% en el grupo I y el 14% en el grupo II). En relación con el tipo de complicaciones (grupo I contra grupo II), se observó: fístulas, 4% (el 6 contra el 3%); estenosis, 8% (el 4 contra el 12%); disfunciones del tubo de Kehr, 3%. La media de procedimientos terapéuticos, que incluían colangiografia endoscópica (CPRE), colangiografía transhepática (CPTH), colangiografias trans-Kehr y drenaje de colecciones, es de 2,1 frente a 2 por paciente complicado. La diferencia en el número de CPTH y drenajes percutáneos es alta, pero no alcanza valor estadístico debido a que en ambos casos se han concentrado muchos procedimientos repetidos en pocos pacientes. No se han producido episodios de colangitis en relación con la colangiografia trans-Kehr. La tasa general de reintervenciones para conversión a hepaticoyeyunostomía es del 5% (el 2 contra el 9%) (p < 0,05), significativamente mayor en el grupo de pacientes sin tubo en T (tabla 2).
La supervivencia libre de complicaciones biliares al año es del 85 contra el 82%. Asimismo, las complicaciones en el grupo I eran más precoces que las del grupo II (fig. 1 ). La mortalidad atribuible a complicaciones biliares es del 1,5%, sin diferencias entre los dos grupos.
Fig. 1. Supervivencia libre de complicaciones biliares.
Discusión
A pesar de los constantes avances en el trasplante hepático, la tasa de complicaciones biliares sigue siendo del 5-30% y, por tanto, un problema de magnitud suficiente para justificar la búsqueda de soluciones eficaces.
Desde los primeros trasplantes hepáticos la técnica estándar para la reconstrucción biliar ha incluido el uso de un tutor biliar, habitualmente un tubo en T de Kehr. Clásicamente se le atribuyen las ventajas de monitorizar el aspecto y el volumen de producción biliar, descompresión de la via biliar, fácil acceso radiológico y tutorización para prevenir las estenosis. Sin embargo, también se ha encontrado un porcentaje importante de complicaciones3,4 inherentes al tubo en T. En los últimos años algunos grupos abogan por la realización de anastomosis biliares sin tubo en T como estrategia para minimizar las complicaciones biliares5.
En el presente estudio no hemos encontrado diferencias en la tasa general de complicaciones entre los pacientes con tutor (17%) o sin tutor (15%). Un análisis detallado de los resultados pone de manifiesto que las complicaciones derivadas del uso del tubo en T, y que hemos definido como disfunciones del tubo de Kehr, suponen el 6%, cifra inferior a la presentada por otros grupos2. En nuestra experiencia las manipulaciones del tubo de kehr, ya sea para colangiografías sistemáticas o para su retirada no han condicionado, como en otras series6, la aparición de complicaciones, como colangitis, fístulas o peritonitis. Este hecho se puede atribuir, de un lado, a la adecuada profilaxis antibiótica y, de otro, a la técnica de retirada del tubo de Kehr, realizada por los cirujanos o hepatólogos, con control radiológico y dejando tutorizado el trayecto durante 2-3 h. Un reciente estudio propone utilizar el mismo tubo en T como drenaje temporal, tras retirarlo parcialmente, para reducir las complicaciones derivadas de su retirada.
No se ha encontrado diferencias significativas en la aparición de fístulas biliares en los grupos con y sin tutor (el 6 y el 3%, respectivamente). Estos resultados no coinciden con otras series7, en las que el número de fístulas se eleva a expensas de las relacionadas con la retirada del tubo en T. La aparición de estenosis de la vía biliar es significativamente mayor en los pacientes sin tutor (el 9 contra el 2%). También son considerablemente mayores la gravedad y la complejidad de los procedimientos terapéuticos necesarios para el tratamiento de aquéllas; que finalmente en el grupo II se precisó de un número mayor de reintervenciones para realizar hepatoyeyunostomía. El número de procedimientos por paciente, necesario para resolver las complicaciones, es similar en ambos grupos (2,1 contra 2). Sin embargo, hay diferencia en la complejidad de estos procedimientos, si consideramos CPRE y CPTH más complejas, invasivos y caros que el drenaje percutáneo y colangiografía trans-Kehr. En el grupo I predominaron las colangiografías trans-Kehr y drenajes percutáneos y en el grupo II se ha realizado mayor número de CPRE y CPTH.
En conclusión, no se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas de complicaciones tras la anastomosis coledococolédoco con y sin tutor biliar. Sin embargo, el grupo de paciente en los que no se utilizó tutor biliar ha precisado para el tratamiento de las complicaciones procedimientos más invasivos y complejos, así como mayor número de reintervenciones.
Correspondencia: Dr. J.L. Fernández-Aguilar.
Secretaría de Cirugía. Hospital Carlos Haya.
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga. España.
Correo electrónico: jlfaguilar@telefónica.net
Manuscrito recibido el 13-4-2007 y aceptado el 3-9-2007.
