Sr. Director:
La incidencia de cáncer en la región anal es baja y representa entre un 2 y un 5% de los cánceres colorrectales. De aparición preferente en la sexta década de la vida, muestra preferencia por el sexo masculino (3:1) en margen anal y por el femenino (4:1) en el canal anal1-3.
El carcinoma epidermoide o escamoso es el más frecuente en los márgenes del ano y supone alrededor de las tres cuartas partes de los tumores de esta localización4-6.
La baja incidencia, unida a una clínica poco expresiva, hace que el diagnóstico, en ocasiones, se alargue en exceso, empeorando los resultados.
La revisión reciente de 2 pacientes en nuestro servicio nos ha servido para analizar el estado actual del tema.
Caso 1. Varón de 73 años, sin antecedentes de interés, que acudió a consulta presentando tumoración de margen anal de 4 meses de evolución con sangrado ocasional. No había adenopatías palpables inguinales. En el margen anal se apreciaba una tumoración de aspecto verrucoso de 3 * 3 cm, friable que no infiltraba los planos profundos, con un tacto rectal normal. El hemograma con recuento de linfocitos T CD4 y CD8 fue normal. Las pruebas de función hepática y proteínas IgA e IgG estaban dentro de límites normales y la prueba de VIH fue negativa. El resultado de la rectosigmoidoscopia fue normal. En la radiología de tórax y la ecografía abdominal no se observaron alteraciones. Se llevó a cabo extirpación de la tumoración perianal que afectaba fibras del haz superficial del esfínter externo. La anatomía patológica detectó proximidad a uno de los bordes, por lo que en una nueva intervención se procedió a su ampliación. La anatomía patológica informó de carcinoma epidermoide con focos de infiltración en estadio 2 de la clasificación TNM modificada7. No hay evidencia de recidiva a los 5 años de la intervención.
Caso 2. Varón de 49 años, intervenido de quiste pilonidal, con antecedentes de condilomas anales. En la exploración se evidenció lesión condilomatosa acuminada de 3 cm de diámetro en el rafe anterior, aplicada sobre el esfínter sin alcanzar la línea anocutánea. No se palpaban adenopatías inguinales. El tacto rectal era normal. El hemograma, bioquímica básica, pruebas hepáticas, coagulación y proteinograma eran normales. Los marcadores de lúes (RPR y TPHA) eran negativos. La radiografía de tórax y la rectosigmoidoscopia fueron normales. Se procedió a la extirpación del tumor con márgenes de seguridad. La anatomía patológica informó de carcinoma verrucoso infiltrante. El epitelio de revestimiento ponía de manifiesto áreas locales donde existía atipia y ocasionales roturas de la basal, con infiltración de pequeños nidos de células. Se encontraba en estadio 2 de la TNM modificada. No se han observado recidiva ni presencia de adenopatías a los 6 años.
El cáncer de margen anal es una neoplasia de presentación rara en el contexto de los cánceres colorrectales. Entre los factores predisponentes, el estado inmunológico alterado del paciente, como consecuencia de trasplantes, la infección por VIH o cualquier enfermedad que condicione una depresión del sistema inmunológico parece ser que desempeña un papel importante en la génesis del tumor. Además, se ha invocado la presencia de cambios inflamatorios crónicos presentes en procesos fistulosos, hidrosadenitis supurativa o enfermedad inflamatoria crónica intestinal. El virus del papiloma humano (HPV) tipo 6 responsable de los condilomas anales puede sufrir transformación maligna hasta en el 30% de los casos. También la infección por el HPV tipos 16 y 18 actúa como factor desencadenante del cáncer epidermoide anal. Por último, el desarrollo de la genética molecular ha permitido detectar cambios en los cromosomas 3 y 11 como factores predisponentes a la aparición de estos tumores1,5,6.
Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones del borde anal suelen ser carcinomas de células escamosas queratinizadas, con buen grado de diferenciación y con metástasis habitualmente tardías. La clasificación utilizada de forma habitual desde 1976 es la de la OMS, propuesta con anterioridad por Morson3,7.
La clínica es similar a la de cualquier otro proceso de esta localización, con hemorragia como primer síntoma en más de la mitad de los casos, proctalgia, tenesmo, prurito, unido a la presencia de una tumoración en márgenes anales con o sin presencia de adenopatías. Si la infiltración es profunda aparecerán alteraciones en el ritmo intestinal, dolor pélvico, malestar con la sedestación, masa perineal o grados variables de incontinencia. A pesar de todo, hasta una cuarta parte de los pacientes son asintomáticos8,9.
El diagnóstico tras una exploración exhaustiva, puede completarse mediante TAC, resonancia magnética o ecografía endoanal, que serán capaces de valorar el alcance de la infiltración. La radiología simple de tórax y la ecografía abdominal, entre otras, se reservan para el estudio de las metástasis a distancia. Las pruebas de laboratorio comúnmente ponen de manifiesto una hipergammaglobulinemia a expensas de IgG e IgA, que en algunas ocasiones se acompaña con descenso en los valores de linfocitos T (CD4, CD8) en función del estado inmunitario del portador. El CEA es de escasa utilidad. La clínica anodina va a ser responsable de que en más del 50% de los casos el diagnóstico sea tardío. En otras ocasiones, el diagnóstico se hace por el hallazgo de una adenopatía inguinal. Debe tenerse en cuenta que la diseminación puede acontecer por extensión directa a recto o esfínteres; vía linfática hacia ganglios inguinales superficiales, que presentan afectación sincrónica entre un 8 y un 30% de los casos; o por vía hematógena, habitualmente tardía, hacia pulmón e hígado. Por tanto, dentro de las manifestaciones clínicas deben incluirse también todas aquellas derivadas de las mencionadas extensiones3,5.
Mediante la clasificación TNM (modificada por el American Joint Committee of Cancer) que asigna los siguientes grados: T1 < 2 cm, T2 = 2-5 cm, T3 > 5 cm y T4 si afecta a estructuras profundas, incluyendo además la presencia de adenopatías y la afectación a distancia, se realiza la estadificación de estos tumores7.
La cirugía se revela como el tratamiento más eficaz, imponiéndose la exéresis quirúrgica del tumor condicionada por el grado de infiltración y extensión tumoral; resultando así, desde extirpaciones menores con márgenes suficientes, hasta amputaciones de recto, con linfadenectomías en casos muy extendidos o de recidivas. Además del tratamiento quirúrgico, se emplea la quimioterapia tópica con 5-fluorouracilo o bleomicina que puede, en casos seleccionados, ser útil, o bien 5-fluorouracilo y mitomicina i.v., de comprobada efectividad. La radioterapia también es preconizada como tratamiento adyuvante en el cáncer del margen anal4,10. Las revisiones demuestran que tumores menores de 5 cm (T1-2, N0) pueden ser tratados con resección local amplia o radioterapia y curaciones de más del 90% a los 5 años. Debe abandonarse la linfadenectomía inguinal profiláctica. Si aparecen metástasis inguinales sincrónicas o se trata de estadios T4 puede emplearse la quimioterapia, y en el caso de afectación inguinal metacrónica, la elección será la linfadenectomía inguinal seguida de radioquimioterapia, con supervivencias en torno al 75% a los 5 años. El índice de recurrencias se concentra en los 3 primeros años de seguimiento10-13.
Entre los factores que van a condicionar el pronóstico mencionaremos el tamaño tumoral, la infiltración ganglionar, invasión en profundidad, el grado de diferenciación celular y la ploidía de ADN. Por el contrario, no demuestran significación pronóstica los subgrupos histológicos del carcinoma de células escamosas5,13.
Concluiremos diciendo que resulta imprescindible tener presente el cáncer de margen anal en el diagnóstico diferencial de procesos proctológicos, sobre todo por el incremento actual de grupos de riesgo1.
