Sr. Director:
La mediastinitis necrosante descendente es una entidad clínica que se define por los criterios propuestos por Estrera en 19831: manifestaciones clínicas de infección orofaríngea (origen odontógeno, peritonsilar, absceso retrofaríngeo, angina de Ludwig o infecciones secundarias a perforaciones traumáticas de la faringe), datos radiológicos característicos de mediastinitis, comprobación quirúrgica o post mortem de mediastinitis y establecimiento de relación entre la infección orofaríngea y la mediastinitis. Es un cuadro clínico infrecuente, del que resumimos en la tabla 1 las principales características de 3 casos vividos por nosotros.
La infección cervical profunda que suele dar lugar a este tipo de mediastinitis se extenderá al mediastino, siguiendo, generalmente, el espacio retrovisceral anterior a la fascia prevertebral, y presenta una tasa de mortalidad de hasta el 8%2 debida a complicaciones resultantes de un diagnóstico tardío. Una vez establecida la mediastinitis necrosante descendente, la mortalidad comunicada es de más del 40%1,3.
En el aspecto diagnóstico, la introducción de la TC cervicotorácica ha resultado una herramienta muy útil para establecer, de forma lo más precoz posible, la existencia de colecciones drenables quirúrgicamente4,5, así como en el seguimiento postquirúrgico a la hora de evaluar si el drenaje ha sido adecuado y de detectar persistencias o recurrencias de dichas colecciones.
El tratamiento quirúrgico precoz es, desde nuestro punto de vista, el aspecto más importante en el manejo de esta afección. El desbridamiento y drenaje de las colecciones cervicales debe realizarse de la forma más precoz y exhaustiva posible, lo que en ocasiones requerirá un amplio abordaje cervical y mediastínico superior, junto a un drenaje torácico cuando se objetive derrame pleural simultáneo6. De acuerdo con otros autores6, nos gustaría resaltar la utilidad del drenaje quirúrgico cervical junto al drenaje pleural con tubo torácico, en el caso de evidenciarse una fistulización pleural desde el proceso mediastínico. Con este método se puede establecer, de forma precoz, un sistema de lavado-drenaje cervicopleural, incluso utilizando soluciones antisépticas3, que descontamine de manera continua. En uno de nuestros pacientes esta técnica permitió un manejo más conservador con buenos resultados.
En caso de persistencia o empeoramiento basado en datos clínicos, analíticos y radiológicos (TC), deberá indicarse el drenaje quirúrgico del mediastino. Se han descrito diferentes posibilidades a la hora del abordaje quirúrgico para el drenaje de la infección mediastínica. Así, aunque algunos autores abogan por la esternotomía7, la toracotomía lateral, uni o bilateral, o la incisión clamshell son la vía de elección en el abordaje del mediastino4,8, logrando tasas de supervivencia de hasta el 87%9. También se ha descrito como útil el acceso toracoscópico, lo suficientemente efectivo para permitir un drenaje adecuado y evitar la morbilidad de la toracotomía10.
